頭穴針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛伴焦慮抑郁

孫遠(yuǎn)征，徐先鵬，郭 穎*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二科，哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是由水痘-帶狀皰疹病毒感染后引起的常見并發(fā)癥，好發(fā)于抵抗力較弱的中老年人群?；颊吆筮z神經(jīng)痛纏綿難愈，且多伴有焦慮抑郁狀態(tài)，影響患者生活質(zhì)量，普通對癥治療效果欠佳[1]。長期的后遺神經(jīng)痛極易引起患者情緒上的變化，而出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，又可因焦慮抑郁狀態(tài)使后遺神經(jīng)痛加重，兩者之間反復(fù)影響，形成惡性循環(huán)[2]。目前，疼痛與焦慮抑郁之間的病理機(jī)制還不是十分明確，但是有臨床研究[3]表明，疼痛的各種要素及其嚴(yán)重程度與焦慮抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度有著明顯的相關(guān)性。本研究通過臨床觀察證實(shí)，頭穴針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛伴焦慮抑郁療效顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年3月—2018年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科門診及病房帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛伴焦慮抑郁患者，共60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組30例。治療組，男18例，女12例；年齡37～70歲，平均年齡為（55.47±9.74）歲；病程5～21周，平均（12.97±4.60）周。對照組，男19例，女11例；年齡41～69歲，平均年齡為（57.37±9.45）歲；病程4～25周，平均（13.83±5.84）周。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)椎，參照《實(shí)用臨床疼痛學(xué)》[4]制定：1）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛持續(xù)1個(gè)月以上，皰疹消退區(qū)域出現(xiàn)疼痛；2）疼痛區(qū)域多為按神經(jīng)走向分布，多呈帶狀分布；3）疼痛性質(zhì)為刀割樣或電擊樣，甚至疼痛不可近衣；4）疼痛區(qū)域的皮膚出現(xiàn)感覺過敏，瘙癢等異樣感；5）患者情緒急躁，伴有不痛程度的焦慮抑郁。中醫(yī)診斷標(biāo)椎，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于“蛇串瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列成帶狀嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見壞疽性損害；2）皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱；3）自覺疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～75歲；2）符合本病上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）視覺模擬評分[6]（VAS）≥6分，漢密爾頓抑郁量表[7]（HAMD）評分≥7分且≤24分，漢密爾頓焦慮量表[8]（HAMA）≥7分且≤29分；4）病變部位位于胸腰段者；5）簽署知情同意書，配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）伴有重度焦慮抑郁，需要服用抗焦慮抑郁藥物者；2）精神障礙患者；3）合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重的軀體疾病者；4）妊娠、哺乳期婦女；5）已服用鎮(zhèn)痛藥物或抗焦慮抑郁藥物者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 頭穴針刺：取神庭、本神（雙側(cè)）、頭維（雙側(cè)）穴，穴位常規(guī)消毒后，選用貴州安迪藥械有限公司出品的0.40 mm×40 mm的針灸毫針，針體與皮膚呈15°，將斜刺入帽狀腱膜下，向后透刺，深約40 mm，針刺得氣后捻轉(zhuǎn)，頻率約200次/min，捻轉(zhuǎn)2～3 min，留針30 min后起針。局部圍刺配合電針夾脊穴[9]：1）局部圍刺：患者取健側(cè)臥位，充分暴露皮損局部，常規(guī)消毒后，選用0.40 mm×40 mm的針灸毫針，在皰疹帶的頭、尾各刺一針，兩旁根據(jù)皰疹帶的大小選擇1～3個(gè)點(diǎn)，向皰疹帶中央沿皮平刺，針刺深度宜淺，留針30 min后起針。2）電針夾脊穴：患者取健側(cè)臥位，選取皮損局部相應(yīng)節(jié)段患側(cè)夾脊穴，采用貴州安迪藥械有限公司出品的0.40 mm×40 mm的針灸毫針，向脊柱方向斜刺，進(jìn)針深度約40 mm，行捻轉(zhuǎn)瀉法，諸穴得氣后，選用華佗牌電針治療儀（SDZ-2型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)），電極兩端分別連接夾脊穴最上端與最下端兩針，選擇疏密波，強(qiáng)度依據(jù)患者耐受度調(diào)整，通電30 min后起針。以上治療1次/d，14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.5.2 對照組 采用局部圍刺配合電針夾脊穴治療，取穴、操作、留針時(shí)間同治療組。治療1次/d，14 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 療效觀察

1.6.1 觀察指標(biāo) 通過采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分評價(jià)治療前后疼痛、焦慮和抑郁程度以及治療效果。

1.6.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)治療前后VAS、HAMD和HAMA得分，參照尼莫地平法計(jì)算公式：療效指數(shù)=（治療后得分－治療前得分）/治療前得分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥75%；顯效：療效指數(shù)為50%～74%；有效：療效指數(shù)為25%～49%；無效：療效指數(shù)≤25%。

1.6.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用秩和檢驗(yàn)或配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 30） 例

2.2 2組治療前后VAS、HAMD和HAMA評分比較 見表2。

表2 2組治療前后VAS、HAMD和HAMA評分比較（ ，n = 30）

表2 2組治療前后VAS、HAMD和HAMA評分比較（ ，n = 30）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 時(shí) 間 VAS HAMD HAMA

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬中醫(yī)學(xué)“蛇丹愈后痛”范疇，本病的病因?yàn)樗伢w羸弱，感染毒邪，其病機(jī)為熱毒入侵，阻滯經(jīng)脈，氣血不通，不通則通；或久病不愈，耗傷氣血，氣血不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，不榮則痛[10]。焦慮抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛伴焦慮抑郁是在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的基礎(chǔ)上，因病久邪深，疼痛纏綿難愈，遂成郁結(jié)，故心情抑郁，情緒不寧，或焦慮易怒。《臨證醫(yī)案指南·郁》中的“郁則氣滯，氣滯久則必化熱……初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”即言此理。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未闡明其具體的發(fā)病機(jī)制，可能與周圍神經(jīng)病變和傷害感受器異常有關(guān)；周圍神經(jīng)病變包括神經(jīng)受損后產(chǎn)生的異位傳導(dǎo)沖動(dòng)和周圍神經(jīng)干炎癥產(chǎn)生的痛覺過敏，傷害感受器異常包括感受器變性致使中樞后角內(nèi)突觸再生和感受器功能亢進(jìn)致使中樞致敏后激活中樞疼痛信號神經(jīng)元功能[11-12]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者因長期感受反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛，使患者考慮到疼痛的持續(xù)時(shí)間和愈后情況是否良好以及活動(dòng)能力是否會(huì)喪失，而對疼痛本身和未來生活的擔(dān)憂增加肌肉的緊張度和生理喚醒，導(dǎo)致疼痛的進(jìn)一步加重和發(fā)作[13]。

圍刺法是由古代揚(yáng)刺法發(fā)展變化而來[14]，其目的是為了提高針刺的療效以及減輕患者的痛苦?！鹅`樞·官針》：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四而浮之?！眹谭ㄔ趽P(yáng)刺法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，主要是通過針刺局部病變部位達(dá)到疏通氣血，通絡(luò)止痛之功。此外，帶狀皰疹的發(fā)生與加重可能與體內(nèi)Th1/Th2因子水平失衡以及IgG亞類及補(bǔ)體水平異常有關(guān)[15]，而通過局部圍刺可以改善人體中Th1/Th2因子水平和IgG亞類及補(bǔ)體水平以修復(fù)機(jī)體的免疫應(yīng)答，提高機(jī)體對疼痛的感覺閾值，達(dá)到抗炎止痛的效果[16-17]。夾脊穴是位于督脈與足太陽經(jīng)脈之間的一組腧穴[18]，能疏通足太陽經(jīng)脈氣血，通達(dá)全身陽氣，是治療足太陽經(jīng)病變以及緩急止痛的常用穴位?！端貑枴た姶陶摗贰靶翱妥闾栔j(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項(xiàng)始，數(shù)脊椎，俠脊疾按之，應(yīng)手如痛，刺之旁三痏，立已。”在中西醫(yī)結(jié)合理論的指導(dǎo)下，夾脊穴下分布著脊柱神經(jīng)后支及其伴隨的動(dòng)靜脈叢[19]，針刺相應(yīng)節(jié)段夾脊穴能夠緩解相應(yīng)支配區(qū)域的疼痛感覺和其他異常感覺。在相應(yīng)的夾脊穴上加以電針，電針刺激能夠直接通過神經(jīng)末梢的感覺傳導(dǎo)引起神經(jīng)興奮并引發(fā)疼痛局部肌肉興奮收縮，使產(chǎn)生的電信號作用于中樞神經(jīng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[20]。

本研究采用頭穴針刺治療，本法所選穴位是孫遠(yuǎn)征教授在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)出來治療神志與情志病變的一種驗(yàn)之有效的方法。本法取神庭、雙側(cè)本神、雙側(cè)頭維。明代李時(shí)珍《本草綱目·辛夷》提出：“腦為元神之府。”因此焦慮抑郁等神志病變多從“腦”論治，安神定志法依據(jù)“腧穴所在，主治所在”而直接作用于大腦前額部。神庭穴是督脈之穴，為元神之庭蔽，即元神匯聚之所[21]；本神穴是足少陽膽經(jīng)之穴，為諸神之本，兩穴合用以達(dá)安神益智，調(diào)神解郁之效[22]，緩解因帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛帶來的焦慮抑郁，而焦慮抑郁狀態(tài)緩解也能夠促使患者疼痛感覺的減輕。頭維為足陽明胃經(jīng)之穴，陽明為多氣多血之經(jīng)，針刺頭維可疏通氣血，通絡(luò)止痛[23]。本法五穴合用，既可疏通氣血以解帶狀皰疹之后遺神經(jīng)痛，又可安神益智，以緩焦慮抑郁之苦。本法五處穴位位于大腦額區(qū)，額葉是大腦精神活動(dòng)和感情調(diào)節(jié)的主要區(qū)域，針刺頭穴額區(qū)并采用一定的針刺刺激手法，直接刺激大腦皮層，使產(chǎn)生的刺激效應(yīng)能夠傳遞至額葉，從而調(diào)節(jié)此區(qū)域的大腦神經(jīng)細(xì)胞，以促進(jìn)情緒調(diào)節(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[24]表明，疼痛與焦慮抑郁密切相關(guān)的原因可能與共享前額葉皮層等腦區(qū)有關(guān)，此外疼痛與焦慮抑郁的調(diào)解與腦內(nèi)5-羥色胺受體有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制為疼痛和焦慮抑郁的產(chǎn)生過程共享了5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)。采用針刺大腦皮層特定區(qū)域的針灸方法能促進(jìn)腦內(nèi)5-羥色胺的釋放和神經(jīng)活性，同時(shí)針刺還可以促進(jìn)不同神經(jīng)遞質(zhì)之間的含量關(guān)系，協(xié)調(diào)神經(jīng)遞質(zhì)之間的平衡[25-26]。頭穴針刺通過針刺刺激大腦皮層，可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺釋放和各神經(jīng)遞質(zhì)之間的關(guān)系有關(guān)，從而緩解患者的疼痛和焦慮抑郁狀態(tài)。

研究結(jié)果顯示，頭穴針刺能夠有效治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛伴焦慮抑郁，對于患者因帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛所帶來的焦慮抑郁治療有明顯改善作用，且臨床治療效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），值得臨床推廣。