臨床藥學(xué)本科實(shí)踐技能多站式考核的實(shí)施與思考

趙祎鐳，薄 紅，郭勁松，李丹露，海 鑫

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

臨床藥學(xué)(Clinical pharmacy)概念在20世紀(jì)50年代首次由美國(guó)提出，同階段運(yùn)用到臨床藥學(xué)教育[1]。臨床藥學(xué)的發(fā)展與教育密切相關(guān)，與發(fā)達(dá)國(guó)家比較，我國(guó)臨床藥學(xué)教育起步較晚，經(jīng)歷30多年發(fā)展，國(guó)家教育部批準(zhǔn)48所高校開(kāi)設(shè)五年制臨床藥學(xué)專業(yè)。我校作為首批臨床藥學(xué)本科專業(yè)試點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)，于2006年開(kāi)始試辦臨床藥學(xué)專業(yè)。我院自2010年8月開(kāi)始承擔(dān)2006級(jí)實(shí)習(xí)帶教工作，成為我校臨床藥學(xué)首批畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)院，至今共培養(yǎng)畢業(yè)學(xué)生228名。經(jīng)過(guò)近8年的實(shí)習(xí)帶教，已進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教模式與考核方式的改革[2-3]，不斷摸索臨床藥學(xué)學(xué)生的培養(yǎng)方式。

在教學(xué)改革過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)更注重臨床實(shí)踐能力。現(xiàn)今，臨床藥學(xué)教育在專業(yè)學(xué)制、教育課程設(shè)置等方面不斷改革[4-5]，但是其考核方式普遍相對(duì)單一，與實(shí)踐教學(xué)存在脫節(jié)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)因其考核的客觀、實(shí)用、全面反映綜合能力等特點(diǎn)，受到臨床教學(xué)者廣泛認(rèn)可。不僅美國(guó)[6]、英國(guó)[7]等國(guó)家將OSCE考核模式，作為評(píng)估藥學(xué)本科生臨床實(shí)踐技能的標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)藥學(xué)教育者也在進(jìn)行臨床藥學(xué)OSCE的探索研究[8-9]。為了進(jìn)一步提高我校臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能和醫(yī)患溝通能力，筆者對(duì)本院畢業(yè)實(shí)習(xí)的臨床藥學(xué)本科生進(jìn)行OSCE多站式考核，分析考核成績(jī)、評(píng)價(jià)此考核的實(shí)踐效果。

一、多站式考核研究的對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

選取2017年7月—2018年6月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實(shí)習(xí)，30名2013級(jí)臨床藥學(xué)本科生。調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放30份，回收有效問(wèn)卷30份。

(二)OSCE考核實(shí)施方法。

1.整體設(shè)計(jì)、多站式考核內(nèi)容。根據(jù)我校實(shí)踐教學(xué)要求，畢業(yè)實(shí)習(xí)共42周，具體設(shè)置輪轉(zhuǎn)藥局、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科和實(shí)驗(yàn)室等6個(gè)部門。結(jié)合臨床藥學(xué)本科生掌握的藥品調(diào)劑、發(fā)藥交代、處方審核、輪轉(zhuǎn)科室常用藥物知識(shí)、藥歷書寫和合理化用藥指導(dǎo)等臨床實(shí)踐技能，共設(shè)置5站考核。第一站處方調(diào)配考核(5 min)，隨機(jī)抽取輪轉(zhuǎn)住院藥局當(dāng)天調(diào)配處方中口服藥物進(jìn)行調(diào)配。第二站處方點(diǎn)評(píng)考核(5～10 min)，選取門診處方，根據(jù)“處方管理辦法”點(diǎn)評(píng)處方。第三站發(fā)藥交代考核(5～10 min)。模擬門診患者，進(jìn)行用藥交代。第四站藥歷書寫考核(25～45 min)，考察學(xué)生對(duì)輪轉(zhuǎn)科室疾病的藥歷書寫能力。第五站案例考核(10 min)，現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

2.調(diào)查問(wèn)卷。在OSCE多站式考核完畢，通過(guò)了解2013級(jí)臨床藥學(xué)學(xué)生的意見(jiàn)評(píng)價(jià)考核。調(diào)查考核內(nèi)容、考核時(shí)間限制是否合理；考核難易程度；考核時(shí)間等內(nèi)容，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

(三)數(shù)據(jù)匯總與統(tǒng)計(jì)。

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，學(xué)生成績(jī)正態(tài)分布檢驗(yàn)應(yīng)用Kolomogorov-Simirnov (K-S) 單樣本檢驗(yàn)，檢驗(yàn)效度為0.05。難度系數(shù)(L)=1-X/W，其中X為平均分，W為試卷總分。

二、結(jié) 果

(一)考核成績(jī)分析。

1.OSCE多站式考核成績(jī)分析。綜合分析30名臨床藥學(xué)本科生OSCE多站式考核成績(jī)：40～50分1人、50～60分5人、60～70分13人、70～80分8人、80～90分3人。成績(jī)最高分85.2分，最低分42.0分，平均成績(jī)67.4分。通過(guò)K-S檢驗(yàn)學(xué)生成績(jī)呈正態(tài)分布(Z=0.102，P=0.200，值0.05)，此考核成績(jī)較好地反映了臨床藥學(xué)學(xué)生的實(shí)習(xí)情況。

2.OSCE多站式考核難度分析。OSCE五站考核的難度系數(shù)分布：第一站：處方調(diào)配難度系數(shù)0.898，第二站：處方點(diǎn)評(píng)難度系數(shù)0.646，第三站：發(fā)藥交代難度系數(shù)0.748，第四站：藥歷書寫難度系數(shù)0.708，第五站：案例考核難度系數(shù)0.512，平均難度系數(shù)為0.674。根據(jù)難度系數(shù)可見(jiàn)，此次處方調(diào)配考核比較容易，而案例考核則最難。

(二)考核調(diào)查分析。

統(tǒng)計(jì)本次30份調(diào)查問(wèn)卷，綜合分析96.0%考核學(xué)生認(rèn)為考核項(xiàng)目設(shè)置合理，98%考核學(xué)生認(rèn)為考核時(shí)間設(shè)置合理，77.3%考核學(xué)生認(rèn)為試題難度適宜，具體調(diào)查數(shù)據(jù)如下(見(jiàn)附表)。

附表 OSCE考核的調(diào)查問(wèn)卷匯總表 (%)

三、討 論

(一)OSCE多站式考核。

我院根據(jù)學(xué)校臨床藥學(xué)本科生需要掌握的臨床技能，首次開(kāi)展OSCE多站式考核，設(shè)定了考核內(nèi)容與時(shí)間。結(jié)合考核成績(jī)與問(wèn)卷反饋，認(rèn)為此次考核基本達(dá)到預(yù)期效果、全面呈現(xiàn)我校臨床藥學(xué)本科生的實(shí)踐能力。通常認(rèn)為難度系數(shù)的最佳范圍是0.4～0.9，難度系數(shù)越小說(shuō)明考題越難[10]。本考核的五個(gè)站點(diǎn)難度系數(shù)適宜，其中案例考核系數(shù)最小(L=0.512)，33.3%的學(xué)生反饋考核較難，趨勢(shì)一致。此外，30%的學(xué)生認(rèn)為藥歷書寫較難，與案例考核比較，13.3%的學(xué)生認(rèn)為藥歷書寫不合理，分析原因可能是藥歷書寫考核為新增試點(diǎn)內(nèi)容，學(xué)生可能接受認(rèn)同需要一定時(shí)間。

我院采用的OSCE多站式考核，考核內(nèi)容設(shè)計(jì)全面、針對(duì)性強(qiáng)。其中，案例考核涵蓋了臨床診斷知識(shí)、重點(diǎn)藥物的用藥監(jiān)護(hù)、出院用藥教育、溝通交流等內(nèi)容，考核內(nèi)容設(shè)計(jì)合理。此外，本次發(fā)藥交代、案例考核等環(huán)節(jié)都采用帶教老師模擬患者的方式，通過(guò)老師的演繹、問(wèn)題互動(dòng)，完成人文溝通、醫(yī)患交流的考核，其效果優(yōu)于2012級(jí)臨床藥學(xué)本科生的外請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)化病人。

(二)存在的問(wèn)題與進(jìn)一步改進(jìn)方向。

1.帶教技能的提高。臨床藥學(xué)考核屬于新生事物，鑒于我國(guó)采取的實(shí)習(xí)方式與國(guó)外不同，所以可以參考和內(nèi)容有限。通過(guò)實(shí)施OSCE多站式考核以及學(xué)生反饋，發(fā)現(xiàn)目前臨床學(xué)生不清楚案例考核中涉及的考核問(wèn)題及問(wèn)題的回答角度。因此需要在臨床帶教過(guò)程結(jié)合實(shí)踐技能考核，反復(fù)強(qiáng)調(diào)掌握的重點(diǎn)與答題思路，尤其是需要學(xué)生口述回答。

2.考核試題。針對(duì)考核，6.7%的學(xué)生反饋第一站處方調(diào)配容易，難度系數(shù)0.898。結(jié)合上述情況，擬定增加針劑考核、提高難度。同時(shí)，目前只是針對(duì)30名學(xué)生進(jìn)行考核，試題、時(shí)間和監(jiān)考人員相對(duì)充裕。如果推廣到100名考核學(xué)生應(yīng)用，則在考場(chǎng)資源、考核內(nèi)容/時(shí)間、監(jiān)考老師等方面都提高了要求，需要進(jìn)一步優(yōu)化。此外，考核試題建立題庫(kù)與統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等方面有待商榷。

臨床藥學(xué)實(shí)踐能力的培養(yǎng)，是臨床藥學(xué)教學(xué)中最重要的環(huán)節(jié)之一，而實(shí)踐教學(xué)考核又是教學(xué)水平與效果的重要評(píng)估指標(biāo)，因此為了臨床藥學(xué)專業(yè)人才的快速和全面發(fā)展，急需進(jìn)一步完善適用于臨床藥學(xué)本科實(shí)踐教學(xué)的OSCE考核模式。