志愿者觀察法在輸液室手衛(wèi)生管理中的應(yīng)用

李秋萍 楊雪茹

手衛(wèi)生作為預(yù)防和控制感染的方法之一，通過(guò)實(shí)施科學(xué)的手衛(wèi)生方法，能夠有效減少患者被感染的幾率[1]。但目前醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率不理想，孫惠惠等[2]調(diào)查顯示醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率僅為49.1%。2016年上、下半年，據(jù)我院由院感科開(kāi)展的手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士手衛(wèi)生依從性分別為71.1%和64.1%，其中門(mén)急診護(hù)士的依從性明顯低于住院病區(qū)護(hù)士，分別為56.3%和54.2%。輸液室作為我院所有門(mén)、急診患者接受靜脈輸液的場(chǎng)所，平均每天接待輸液患者200～300人次，病種多樣復(fù)雜，患者與患者之間，患者與醫(yī)護(hù)人員之間，存在不同的感染源，若護(hù)士在為患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)未能做到有效的手衛(wèi)生，則存在較大的交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。手衛(wèi)生干預(yù)是預(yù)防和控制感染的重要手段[3]，已經(jīng)成為這幾年研究的熱點(diǎn)。2018年我科采用了志愿者觀察法對(duì)輸液室護(hù)士手衛(wèi)生依從性進(jìn)行干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年1月—4月對(duì)我院輸液室的在崗護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，排除產(chǎn)假、病假，共27名在崗護(hù)士。

1.2 方法

采用我院院感科自制的手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)輸液室護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生認(rèn)知情況調(diào)查；使用藍(lán)蜻蜓手衛(wèi)生觀察軟件，通過(guò)志愿者觀察法的方式對(duì)輸液室護(hù)士手衛(wèi)生依從性進(jìn)行1個(gè)周期的基線期（干預(yù)前）及6個(gè)周期的干預(yù)期調(diào)查，對(duì)基線調(diào)查采取隱蔽式不告知觀察，對(duì)其余6周期采取告知有志愿者觀察，但不告知具體人員的觀察方法，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，比較前后護(hù)士手衛(wèi)生認(rèn)知情況和依從率。

1.2.1 研究工具 我院院感科自制手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷，共100分，包括手衛(wèi)生重要性，手衛(wèi)生指征，手衛(wèi)生方法、用品的正確使用等；根據(jù)WHO發(fā)布的《手衛(wèi)生技術(shù)手冊(cè)》，將其中的“手衛(wèi)生5時(shí)刻”作為志愿者觀察標(biāo)準(zhǔn)，采用WHO推薦的手衛(wèi)生依從性觀察表，運(yùn)用APP軟件（藍(lán)蜻蜓感控助手），由志愿者在現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)用手機(jī)進(jìn)行觀察填寫(xiě)，收集資料自動(dòng)匯總數(shù)據(jù)。

1.2.2 志愿者培訓(xùn) 招募在我院實(shí)習(xí)的2017～2018屆護(hù)理實(shí)習(xí)生9名作為本次調(diào)查的志愿者。根據(jù)WHO直接觀察法規(guī)定的步驟和要求對(duì)志愿者進(jìn)行調(diào)查前培訓(xùn)[4]。采用集中授課形式，對(duì)志愿者進(jìn)行包括手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻，手衛(wèi)生觀察軟件的使用、觀察要求、觀察頻率及周期等內(nèi)容的培訓(xùn)。

1.2.3 觀察方法 以每2周為一周期，每周期3名志愿者完成包括：早班（08：00-12：00）、中班（12：00-15：00）、下午班（15：00-17：30）、上夜班（17：30-0：00）、下夜班（0：00-08：00）5個(gè)班次，每班次10個(gè)隨機(jī)洗手時(shí)刻的觀察任務(wù)，觀察內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、操作者、手衛(wèi)生時(shí)刻、手衛(wèi)生執(zhí)行情況及類別等，共觀察1個(gè)基線期（干預(yù)前）+6個(gè)干預(yù)期。

1.2.4 干預(yù)措施 從干預(yù)期開(kāi)始對(duì)觀察結(jié)果采取干預(yù)措施，包括：手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；告知護(hù)士有志愿者不定期檢查；不定期公布志愿者觀察的情況，包括志愿者拍到的不規(guī)范情況；快速手毒消液的合理使用指導(dǎo)；樹(shù)立手衛(wèi)生榜樣；張貼溫馨提醒標(biāo)識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)士手衛(wèi)生認(rèn)知程度：以問(wèn)卷調(diào)查得分為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總分100分制，取27名護(hù)士問(wèn)卷平均分；（2）護(hù)士手衛(wèi)生依從性 以護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行率作為依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，手衛(wèi)生依從性（率）＝手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/手衛(wèi)生指征總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，護(hù)士手衛(wèi)生認(rèn)知情況得分的干預(yù)前后比較采用t 檢驗(yàn)，手衛(wèi)生依從率的前后比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸液室護(hù)士手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況

2018年1月在進(jìn)行手衛(wèi)生措施干預(yù)前，輸液室護(hù)士手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)認(rèn)知得分為（80.22±0.24）分，通過(guò)針對(duì)性的進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)專項(xiàng)培訓(xùn)后，對(duì)護(hù)士手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)再次進(jìn)行調(diào)查，得分提高到（95.20±5.78）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 輸液室護(hù)士手衛(wèi)生依從性

運(yùn)用志愿者對(duì)護(hù)士手衛(wèi)生依從性的基線情況進(jìn)行隱蔽性觀察，干預(yù)前手衛(wèi)生執(zhí)行率僅為44.57%，在進(jìn)行一系列的干預(yù)措施后，手衛(wèi)生依從率提高到了80.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 輸液室護(hù)士手衛(wèi)生依從率干預(yù)前后比較

2.3 輸液室護(hù)士不同時(shí)刻手衛(wèi)生依從性

干預(yù)前，在觀察的五個(gè)洗手時(shí)刻中，接觸患者血液體液后的手衛(wèi)生依從性最高，達(dá)到了94.52%，干預(yù)后依從率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；而其余四個(gè)時(shí)刻的手衛(wèi)生依從率則在干預(yù)前處于較低水平，干預(yù)后均有不同程度的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 護(hù)理人員手衛(wèi)生相關(guān)認(rèn)知及意識(shí)仍不足

雖然手衛(wèi)生被認(rèn)為是醫(yī)院感染控制簡(jiǎn)單且有效的方法，但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的相關(guān)認(rèn)知仍十分不足。2015年徐丹慧等[5]通過(guò)對(duì)全國(guó)200所醫(yī)院的手衛(wèi)生相關(guān)情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法知曉率為86.5%，手衛(wèi)生指征知曉率為82.5%。這與本次調(diào)查中，護(hù)士在手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)前的相關(guān)知識(shí)得分僅為（80.22±0.24）分幾乎一致。說(shuō)明護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生的相關(guān)知識(shí)和認(rèn)知存在不足，而洗手指征執(zhí)行率的差別也說(shuō)明了護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)知不但不足同時(shí)存在著偏差。在手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻中，接觸患者血液體液后的手衛(wèi)生執(zhí)行率是最高的，其余的均在比較低的水平，這是護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生認(rèn)知的偏差。就如王燕[6]調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員有較強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)，但缺乏對(duì)患者交叉感染的控制意識(shí)。當(dāng)在操作過(guò)程中接觸了患者的體液或血液之后，護(hù)士出于對(duì)自我的保護(hù)，往往能夠及時(shí)洗手，但是忽略了在其他時(shí)刻是對(duì)患者的保護(hù)或者在其他時(shí)刻也可能引起交叉感染的發(fā)生，自我保護(hù)意識(shí)高于保護(hù)患者，雙向防護(hù)意識(shí)仍有待加強(qiáng)[7]。所以，手衛(wèi)生知識(shí)作為手衛(wèi)生行為的基礎(chǔ)[8]，改善手衛(wèi)生現(xiàn)狀，需要先彌補(bǔ)和糾正護(hù)士在手衛(wèi)生認(rèn)知上的缺失和偏差。開(kāi)展手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)，張貼溫馨提醒標(biāo)識(shí)，佩戴“今天你洗手了嗎？”胸章，從認(rèn)知和意識(shí)上提醒護(hù)士手衛(wèi)生的重要性。通過(guò)提高并糾正護(hù)理人員對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)認(rèn)知的缺乏和偏差，護(hù)士的手衛(wèi)生知識(shí)掌握程度得到明顯提高，護(hù)士在手衛(wèi)生偏低的4個(gè)時(shí)刻也有了相應(yīng)的提高（見(jiàn) 表1）。

表2 不同手衛(wèi)生時(shí)刻手衛(wèi)生依從率干預(yù)前后比較

3.2 志愿者觀察法能有效提高護(hù)士手衛(wèi)生依從性

“直接觀察法”作為世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)可的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，最經(jīng)常作為管理者或者院感人員下臨床檢查手衛(wèi)生依從性的方法，但是這種“直接觀察法”，檢查者的身份暴露，護(hù)士知道檢查者的身份及出現(xiàn)的時(shí)間，有可能在該觀察者出現(xiàn)的該段時(shí)間出現(xiàn)手衛(wèi)生依從性虛高的現(xiàn)象，檢查者往往得不到真實(shí)的數(shù)據(jù)?？陀^真實(shí)的評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，可以為確定手衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)、制定手衛(wèi)生干預(yù)措施及醫(yī)院感染控制策略提供科學(xué)的參考依據(jù)[10]。而志愿者觀察法，首先采取的是隱蔽式觀察，能夠得到臨床手衛(wèi)生依從性的真實(shí)數(shù)據(jù)，反映真實(shí)存在問(wèn)題，管理者在干預(yù)時(shí)就能針對(duì)問(wèn)題提出措施，改善或解決問(wèn)題。志愿者觀察到護(hù)士群體中有個(gè)別護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行得比較到位，胡劍蘭[11]也認(rèn)為群體影響是醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響因素之一，所以管理者就可以采用激勵(lì)機(jī)制，樹(shù)立正面榜樣，營(yíng)造濃厚的手衛(wèi)生氛圍；同時(shí)通過(guò)觀察也發(fā)現(xiàn)在輸液室由于工作節(jié)奏快，護(hù)士需要不斷的在打針及換瓶中更換患者進(jìn)行操作，無(wú)法及時(shí)回治療室洗手。針對(duì)科室的特殊性，指導(dǎo)護(hù)士在沒(méi)有體液血液污染的情況下可就近使用治療車上快速手消毒液代替洗手，護(hù)理人員選擇速干手消毒劑作用明顯，有助于警示護(hù)理人員操作結(jié)束后方便使用，增強(qiáng)使用依從性[12]；其次，在干預(yù)期告知護(hù)士每天每班不定期有志愿者觀察手衛(wèi)生執(zhí)行情況，但不告知志愿者的具體情況，做到讓護(hù)士知情但不知人，同時(shí)不定時(shí)公布志愿者觀察到的反饋信息，讓護(hù)士有種無(wú)形的時(shí)刻監(jiān)督感，促使護(hù)士時(shí)刻謹(jǐn)記在該執(zhí)行手衛(wèi)生的時(shí)刻認(rèn)真執(zhí)行，同時(shí)由于志愿者不斷更換，可保證其隱蔽性的觀察身份在比較長(zhǎng)的一斷時(shí)間不會(huì)被識(shí)別，形成一種較長(zhǎng)久的工作習(xí)慣。一旦手衛(wèi)生習(xí)慣形成，護(hù)士則會(huì)在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持著較好的手衛(wèi)生依從性。

4 結(jié)論

手衛(wèi)生作為一項(xiàng)方便、有效的感控措施，如何提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性一直是管理者不斷探討、嘗試改進(jìn)的重點(diǎn)，只有做到醫(yī)護(hù)人員在手衛(wèi)生認(rèn)知、意識(shí)、行動(dòng)上三者統(tǒng)一才能得到滿意的提高。志愿者的隱蔽性觀察及知情不之人的干預(yù)，不僅可以體現(xiàn)臨床手衛(wèi)生執(zhí)行現(xiàn)狀，而且可以形成比較長(zhǎng)久的監(jiān)督約束力，達(dá)到知信行三者的真正統(tǒng)一，有效提高手衛(wèi)生依從性，實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生的良好管理。