應(yīng)激性血糖升高對重癥腦血管病患者預(yù)后的影響

張華釗 孫紅麗

作者單位：山東省榮成市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 榮成 264300

重癥腦血管病患者多伴有應(yīng)激性血糖升高，這種現(xiàn)象是患者機(jī)體在應(yīng)激性因素刺激下為渡過危險期而出現(xiàn)的一種自我調(diào)節(jié)機(jī)制，主要表現(xiàn)為暫時的血糖急速升高，這種血糖升高對機(jī)體代謝和免疫功能產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而使患者預(yù)后不良。研究表明，合并糖尿病的腦血管病患者發(fā)生并發(fā)癥和病死的風(fēng)險增加[1]。但應(yīng)激性血糖升高對重癥腦血管病預(yù)后影響如何，目前鮮有報道。本研究326例重癥腦血管病患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)入院時不同血糖水平進(jìn)行分組，對比各組患者的預(yù)后情況，旨在探討應(yīng)激性血糖升高對重癥腦血管病預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年10月—2018年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性重癥腦血管病患者326例，其中腦出血256例，腦梗死70例，患者均經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診。患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次發(fā)病，24 h內(nèi)入院；（2）APACHEⅡ評分≥15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于18歲；（2）孕婦；（3）曾有尿毒癥、惡性腫瘤、甲亢、貧血等病史。所有患者入院后1 h進(jìn)行隨機(jī)血糖測定及24 h內(nèi)HbAlc水平。根據(jù)患者隨機(jī)血糖及HbAlc水平進(jìn)行分組，分為糖尿病組（隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，HbAlc≥0.065，有糖尿病史）59例、應(yīng)激性血糖升高組（隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，HbAlc＜0.065，無糖尿病史）52例、正常血糖組（隨機(jī)血糖＜11.1 mmol/L，HbAlc＜0.065，無糖尿病史）215例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意。

1.2 方法

收集患者的性別、年齡、疾病史等基本情況。對比各組的繼發(fā)院內(nèi)感染發(fā)生情況，記錄患者的ICU住院時間和住院期間病死率情況。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（）表示，三組間比較采用協(xié)方差分析，兩兩比較用SNK t檢驗(yàn)，分類資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般情況對比

三組性別、年齡、腦血管疾病類型對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況對比

2.2 三組院內(nèi)感染對比情況

三組泌尿系感染、顱內(nèi)感染、血行感染對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），應(yīng)激性血糖升高組肺部感染、總感染發(fā)生率高于糖尿病組和正常血糖組（P＜0.05），糖尿病組肺部感染、總感染發(fā)生率高于正常血糖組（P＜0.05），見表2。

表2 三組院內(nèi)感染對比情況[n（%）]

2.3 三組ICU住院時間及住院期間病死率對比情況

應(yīng)激血糖升高組、糖尿病組ICU住院時間均較正常血糖組明顯延長（t=9.930，8.223，P＜0.05）；應(yīng)激血糖升高組病死率高于糖尿病組和正常血糖組（χ2=5.212，37.888，P＜0.05），糖尿病組病死率高于正常血糖組（χ2=9.147，P＜0.05），見表3。

表3 三組ICU 住院時間及住院期間病死率對比情況

3 討論

應(yīng)激性血糖升高是機(jī)體被急性病刺激后，出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂和全身炎性介質(zhì)大量分泌，導(dǎo)致能量、物質(zhì)代謝異常而引起糖代謝紊亂，使血糖升高，這是重癥腦血管病較常見的并發(fā)癥[2]，故可用于危重癥患者應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)的監(jiān)測指標(biāo)。急性重癥腦血管病患者應(yīng)激性血糖升高的機(jī)制為[3]：（1）促進(jìn)下丘腦-垂體-靶腺軸釋放皮質(zhì)醇、生長激素等升血糖激素的分泌；（2）當(dāng)腦干受累時，血糖調(diào)節(jié)中樞受損，調(diào)節(jié)功能紊亂，知識糖代謝障礙；（3）疾病的強(qiáng)烈刺激會引起胰島β細(xì)胞功能不全和胰島素受體數(shù)目和功能異常，進(jìn)而引起胰島素抵抗（IR），引起血糖升高。有研究報道，急性缺血腦卒中患者應(yīng)激性血糖升高的發(fā)生率可達(dá)50%；而急性出血性腦卒中患者為18%[4]。應(yīng)激性血糖升高與患者病情嚴(yán)重程度、疾病類型等密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，肺部感染、總感染發(fā)生率高于糖尿病組和正常血糖組（P＜0.05），糖尿病組肺部感染、總感染發(fā)生率高于正常血糖組（P＜0.05），說明應(yīng)激性血糖升高增加重癥腦血管病患者的院內(nèi)感染的風(fēng)險比糖尿病更大，應(yīng)激血糖升高組住院期間的病死率高于糖尿病組和正常血糖組，住院時間延長，說明應(yīng)激性血糖升高與重癥腦血管病患者預(yù)后密切相關(guān)。院內(nèi)感染風(fēng)險增加，說明機(jī)體免疫防御功能受損；血糖應(yīng)激性升高會導(dǎo)致氧自由基生成增多，加重脂質(zhì)過氧化，引起機(jī)體免疫功能減弱。許向華等[5]報道，重癥顱腦疾病患者中，應(yīng)激性血糖升高者的血清CD4+占比降低、CD4+/CD8比例失衡，表明細(xì)胞免疫功能受損。機(jī)體免疫功能減弱，勢必會增加患者院內(nèi)感染的風(fēng)險，還會引起多器官功能障礙，而感染和多器官功能障礙則會進(jìn)一步加劇應(yīng)激性血糖升高，形成惡性循環(huán)[6]。有研究對重癥腦血管病患者預(yù)后進(jìn)行多變量Cox分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性高血糖是重癥腦血管病患者死亡的獨(dú)立危險因素，表明應(yīng)激性血糖升高可用于急性重癥腦血管病患者預(yù)后的評估[7]。

對急性重癥腦血管病患者，應(yīng)激性血糖升高可能通過加重其出血灶和梗死灶周圍的缺血半暗帶組織的缺血和再灌注損傷，使病情惡化，其原因可能是：（1）血糖升高會增加血液的粘稠度，加重微循環(huán)障礙，進(jìn)而加劇腦水腫及顱內(nèi)壓升高[8]。（2）局部缺血使無氧酵解加劇，產(chǎn)生大量的乳酸，引起乳酸酸中毒，使腦細(xì)胞水腫而增加顱內(nèi)壓[9]。（3）血糖應(yīng)激性升高會加重腦水腫，損害血腦屏障，減少腦血流，促進(jìn)出血轉(zhuǎn)化[10]。（4）血糖應(yīng)激性升高會促進(jìn)興奮性氨基酸的釋放，加重線粒體損傷，進(jìn)一步誘導(dǎo)腦細(xì)胞凋亡[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)激性血糖升高的死亡風(fēng)險高于糖尿病患者。目前有關(guān)單純性應(yīng)激性血糖升高及糖尿病對預(yù)后影響的研究多集中于流行病學(xué)層面。近年來有研究指出，單純應(yīng)激性血糖升高的重癥患者炎性因子水平，如IL-1、IL-6水平均較合并糖尿病的重癥患者[12]。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，伴應(yīng)激性血糖升高的急性膿毒癥大鼠的血清IL-1、IL-6水平高于2型糖尿病大鼠，抗炎因子IL-10水平降低，說明單純應(yīng)激性血糖升高所致的炎癥擴(kuò)散速度及程度較糖尿病更難控制[13]。

總之，對重癥腦血管病患者，應(yīng)激性血糖升高往往提示預(yù)后不良，其死亡風(fēng)險高于糖尿病患者，說明應(yīng)激性血糖升高對腦組織及機(jī)體損害并非僅限于血糖升高本身，還可能通過其他機(jī)制而加重這種損害，但還需從分子生物學(xué)方面進(jìn)行研究探討。