具有中醫(yī)特色的按病種付費初探

高萍

推行醫(yī)療保險付費方式的改革，可以有效引導和規(guī)范醫(yī)療服務行為；按病種定價收費，可以有效控制醫(yī)療費用的不合理增長；按病種結算支付，可以充分提高醫(yī)療保險待遇水平[1]。作為一所集醫(yī)療、保健、康復、教學、科研、社區(qū)衛(wèi)生服務于一體的三級甲等中醫(yī)院，積極響應徐州市醫(yī)療保障局推進按病種付費的精神。根據(jù)徐州醫(yī)保目前的結算方式“總額預付下的按病種結算的結算方式”，按照“超支不補、節(jié)余獎勵”的結算原則，明確單病種費用不占統(tǒng)籌基金總額控制指標[2]。在醫(yī)院總控指標逐年降低的趨勢下，為了提高職工、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用的結算率，積極開展單病種結算，推行中醫(yī)單病種，減輕普通住院統(tǒng)籌基金不足的壓力[3]，在徐州市按病種付費的道路上開創(chuàng)出一條有中醫(yī)特色的按病種付費的道路，現(xiàn)總結如下：

1 國內(nèi)外按病種付費結算背景

美國是最先推行按疾病診斷分組（Diagnosis Related Groups)的國家，DRGs覆蓋了整個疾病譜，綜合考慮了疾病的主要診斷、附加診斷、并發(fā)癥、年齡等相關因素[4]。德國、英國等國家結合自己國家的情況陸續(xù)采用[5]。而我國現(xiàn)行的按病種付費模式?jīng)]有充分考慮病情的嚴重程度，也無法體現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)勢病種特色。在制定按病種付費時也沒有充分進行項目成本核算，入選按病種結算的多是一些常見病和多發(fā)病。針對我國目前商業(yè)補償保險不完善的前提下，實行按病種付費是有效控制醫(yī)療費用且保障參保人員待遇的一項有利措施[6]。

2 單病種結算的激勵措施

2.1 對參保人員

2.1.1 報銷范圍廣 “三個目錄”以外的醫(yī)療費用納入報銷范圍，也就是說，患者選擇單病種結算方式，不受“三個目錄”的限制。比如，可以突破醫(yī)保目錄外的丙類藥品，實行打包付費[7]。

2.1.2 參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行即時結算 不設起付線、分段支付比例和最高支付限額的限制[8]。

2.1.3 提高報銷比例，報銷比例固定，個人承擔費用一目了然 按病種收付費的患者在報銷時，按相應病種結算價格乘以個人待遇所應享受的報銷比例，交納個人自付部分即可。個人自付部分計算方法是：（實際醫(yī)療總費用-結算標準外費用）×個人自付比例。職工醫(yī)保在職、70歲以下退休和70歲以上退休人員分別報銷81%、87%和90%，公務員補助7%，居民醫(yī)保報銷70%[9]。

2.2 對醫(yī)療機構

2.2.1 單病種費用不占用醫(yī)院總額預付控制指標。

2.2.2 單病種結算遵循“結余歸己，超支不補”的原則 醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫(yī)療機構留用；實際發(fā)生費用超過約定支付標準的，超出部分由醫(yī)療機構承擔，實際上相當于患者費用可以平均使用，保證部分有輕微合并癥的患者不必排除在外。

2.2.3 采用靈活的考核辦法，適當獎補 實行按病種付費，無論對參?；颊摺⒍c醫(yī)療機構、還是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構都具有明顯的有利因素[10]。首先，對于參?；颊哌x擇按病種結算，節(jié)省了自付金額，得到滿意的診療，間接提高患者滿意度[11]；對于醫(yī)療機構，嚴格按照衛(wèi)生部門制定的病種臨床路徑和標準化診療規(guī)范的操作流程和住院流程，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保證醫(yī)療護理質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯發(fā)生，提高工作效率，降低平均住院日；對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，可以規(guī)范醫(yī)療管理，保證有限的醫(yī)療基金的合理使用，實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏的局面[12]。

3 單病種臨床推進工作的瓶頸

3.1 單病種結算缺乏中醫(yī)特色，不利于中醫(yī)院的開展

徐州市醫(yī)療保險基金管理中心現(xiàn)在推行的675種單病種中，中醫(yī)單病種僅僅只占9種（肛瘺、肛癰、肱骨干骨折手法整復術加骨折夾板外固定術等)。中醫(yī)單病種數(shù)量的確是少之又少，不利于臨床單病種診療的開展。

3.2 醫(yī)生控費壓力大

臨床醫(yī)護人員認為單病種結算控制醫(yī)療費用壓力比較大，從而導致推進單病種的積極性較低，不愿意向病人推行單病種[13]。

3.3 醫(yī)保辦宣傳政策工作不到位

單病種結算較以往總額預付結算方式是較為新穎的結算方式，必須通過反復宣傳，解釋，增加單病種結算的知曉率，增強對單病種結算優(yōu)勢的理解，才可以循序漸進的推進[14]。

3.4 單病種審批流程較為復雜

臨床醫(yī)生與患者簽訂按病種付費定點服務專項協(xié)議后，需經(jīng)過醫(yī)療組長簽字，科主任簽字，分管院長簽字后交由醫(yī)保辦審批后再轉(zhuǎn)至住院處進行辦理。

3.5 患者知曉率低

患者對于單病種這項新開展的結算方式不甚了解，因此存在顧慮，不愿意嘗試單病種結算方式[15]。

4 突出中醫(yī)特色，積極推進按病種付費

4.1 發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢特色病種的優(yōu)勢，積極申報中醫(yī)單病種

4.1.1 中醫(yī)優(yōu)勢病種是指 中醫(yī)藥優(yōu)勢突出、臨床路徑明確、診療方案成熟、臨床療效確切、治療費用穩(wěn)定、治療風險可控、療效與西醫(yī)藥療效相近或優(yōu)于西醫(yī)藥療效[16]。這類中醫(yī)優(yōu)勢病種作為病種入選的優(yōu)先選擇。國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定的中醫(yī)優(yōu)勢病種有311個，正在制定新增中醫(yī)優(yōu)勢病種100個[17]。

4.1.2 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的精神，著手從中醫(yī)特色上入手。各臨床科室分別制定具有本科室中醫(yī)特色的病種。選取診療標準規(guī)范、臨床療效確切、治愈標準明確的中醫(yī)病種。將選取的中醫(yī)病種經(jīng)過科室可行性論證，參照標準，集體制定規(guī)范的臨床路徑和診療規(guī)范以及實施該項中醫(yī)單病種各種常規(guī)檢查、診療項目、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務設施的價目明細表及該病種的醫(yī)療總費用[18]。通過院內(nèi)醫(yī)保辦統(tǒng)一申報徐州市醫(yī)療保險基金管理中心醫(yī)管科。經(jīng)過醫(yī)?；鸸芾碇行脑u審人員初步審核后去除違反物價收費不合理的項目，再由醫(yī)保中心組織三級醫(yī)療機構的主任醫(yī)師對治療方案進行評估論證。

4.2 引入價格談判機制

醫(yī)保辦、臨床科室與醫(yī)保中心就上報病種的費用價格進行反復切磋論證談判，直到達到統(tǒng)一價格。比如丹毒急性期，初次上報價格為6 500元，經(jīng)醫(yī)保中心專家論證評審，認為丹毒應首選青霉素，以及相應的檢查應該進行縮減，將價格降至4 800元。皮膚外科認為丹毒急性期應用中醫(yī)外治療法效果較為明顯，但由于外敷中藥金黃膏不適宜單獨收費，故醫(yī)保中心經(jīng)過反復談判，最終價格定為5 500元，雙方均能接受，最終簽訂協(xié)議[19]。

4.3 中醫(yī)日間門診病種與住院病種互補，協(xié)同發(fā)展

4.3.1 中醫(yī)的特色治療有很大部分體現(xiàn)在中醫(yī)門診特色治療上，比如中藥外敷、耳針、拔罐、放血療法等等。因此要充分發(fā)揮中醫(yī)特色門診的優(yōu)勢，住院的病種應該主要集中在疾病發(fā)病較單一、并發(fā)癥較少、能夠突顯中醫(yī)治療特色的科室，如骨傷科、肛腸科等，確保門診和住院的病種優(yōu)勢互補、均衡發(fā)展[20]。

4.3.2 對中醫(yī)門診單病種的申報開展高度重視，組織人員到中醫(yī)門診單病種開展較為成功的青島市海慈醫(yī)療集團進行實地調(diào)研考察，借鑒別人的優(yōu)勢項目，發(fā)展中醫(yī)的特色治療。及時召開中醫(yī)門診單病種的推進會議，確定開展面癱、咳嗽、便秘、神經(jīng)痛、鼻鼽（變異性鼻炎)、腰椎間盤突出、膝痹等中醫(yī)門診單病種項目。

4.3.3 制定中醫(yī)單病種日間門診工作流程。經(jīng)治醫(yī)生與患者簽訂協(xié)議--患者自費就診--攜帶每次就診的發(fā)票、病歷到醫(yī)保辦審核--審核通過后到住院處進行單病種日間門診備案--患者享受住院單病種待遇。例如腰椎間盤突出患者，門診經(jīng)過必要的檢查，通過一系列和中醫(yī)相關的治療（理療、藥透)約7～12天，費用平均在3 000～4 000元，職工醫(yī)保病人只需自理費用400元左右。便秘與一期肛裂患者門診經(jīng)過生物反饋治療、熱敷與中藥熏洗、坐浴，患者只需按照住院單病種的結算方式支付很少的費用，獲得滿意的療效。

4.4 加強院內(nèi)管理，中西醫(yī)并重

4.4.1 強化內(nèi)部管理，根據(jù)目前徐州開展的675種按病種付費項目和醫(yī)院目前可開展的項目，根據(jù)單病種定額，在分管院長的親自帶領下，加強醫(yī)保政策研究和制度建設，采取院內(nèi)談判機制，堅持臨床路徑和診療規(guī)范為基礎，通過減少可吸收止血材料、防粘連材料的使用和控制高值藥品的使用的方式增加醫(yī)院收入，從而也減少過度醫(yī)療行為的發(fā)生。

4.4.2 牽頭成立由醫(yī)療、醫(yī)保、門診、經(jīng)管、財務、審計、信息等部門組成的“醫(yī)保單病種管理考核小組”，根據(jù)納入醫(yī)保按病種付費的單病種，和沒按照單病種結付費，造成醫(yī)院的定額和結付損失，制定“單病種考核管理辦法”對臨床科室考核，有效提高單病種入組比例。

4.4.3 積極調(diào)研，針對準入指癥容易把握，治療效果易以判斷、不易發(fā)違規(guī)的中醫(yī)單病種繼續(xù)加大申報力度，年內(nèi)已審批通過并且全市范圍可以實施的中醫(yī)單病種：肛瘺、肛癰、丹毒；面癱、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹；審批通過的非中醫(yī)單病種：肱骨干骨折小夾板固定、膝外翻脛骨高位截骨術、膝內(nèi)翻脛骨高位截骨術、椎間孔鏡、脊柱血管瘤、脊柱轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折切開復位內(nèi)固定術。

5 結語

通過推進職工居民醫(yī)?；颊邌尾》N結算工作，大大提高了單病種的入組率，促進了內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理體制建設。通過按病種收付費，規(guī)范臨床路徑的應用，使藥品以及高值耗材得以合理使用，逐步使無效過度的醫(yī)療行為得到控制，合理控制醫(yī)療費用的不合理增長。既提高醫(yī)?；颊哐a償比例，又彌補醫(yī)保中心因統(tǒng)籌基金定額不足造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失。