城市社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知及意愿調(diào)查研究
——以烏魯木齊某區(qū)居民為例

王小娜，李鵬瑞，馬國芳，，白思敏，馬 龍

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)厚博學(xué)院，新疆 克拉瑪依 834000；3.陜西高校新型智庫“一帶一路”中醫(yī)藥健康發(fā)展研究中心，陜西 西安 710000)

2014年烏魯木齊市頒布《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)實施方案(試行)的通知》，試運行全科醫(yī)師簽約制服務(wù)，2018年出臺的《烏魯木齊市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指導(dǎo)方案(試行)》進(jìn)一步深化、細(xì)化烏魯木齊家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，在當(dāng)前家庭醫(yī)生責(zé)任制在全國逐步試點并不斷積累經(jīng)驗和推廣的形勢下，開展社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)查研究顯得非常重要，對此，本研究對烏魯木齊市某區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查，了解居民對簽約服務(wù)的認(rèn)知現(xiàn)狀和意愿，并從供給側(cè)層面提出具體改革舉措，為烏魯木齊市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效運行提供實證研究基礎(chǔ)，并為政府相關(guān)職能部門關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的有關(guān)決策提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以烏魯木齊市某區(qū)社區(qū)的居民為調(diào)查對象。

1.1.1 樣本量計算

1.1.2 抽樣方法

于2019年5月，采用多階段隨機(jī)抽樣法在抽取烏魯木齊某區(qū)城市社區(qū)居民600例，以問卷有效回收的595例為研究對象。具體抽樣方法為：第1階段，選取烏魯木齊某區(qū)的6個街道，平均每個街道擬抽取100例居民；第2階段，根據(jù)居民比例進(jìn)行概率比例規(guī)模(PPS)抽樣，每個街道隨機(jī)抽取2個居委會；第3階段，在每個居委會中采用簡單隨機(jī)抽樣法抽取2個居民小區(qū)；第4階段，在每個居民小區(qū)中采用簡單隨機(jī)抽樣法抽取25戶家庭作為調(diào)查戶；第5階段，采用KISH 表法，在每個調(diào)查戶中隨機(jī)抽取1例居民作為最終調(diào)查個體。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法

通過系統(tǒng)搜集國內(nèi)外有關(guān)家庭醫(yī)生產(chǎn)生及發(fā)展過程、發(fā)展及研究現(xiàn)狀的相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)研究初步形成問卷及指標(biāo)體系。

1.2.2 問卷調(diào)查法

家庭醫(yī)生認(rèn)知和意愿的調(diào)查，采用自行設(shè)計的問卷，主要包括基本情況，是否了解家庭醫(yī)生服務(wù)，通過哪些途徑了解家庭醫(yī)生服務(wù)、對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意愿，采用預(yù)試問卷，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對容易產(chǎn)生歧義或難以快速理解的條目進(jìn)行修訂，以進(jìn)一步提高問卷的科學(xué)性和可行性，最終形成《烏魯木市市城市社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知及意愿調(diào)查表》。

1.2.3 統(tǒng)計分析法

運用EPiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和核查，利用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用描述性分析，采用因子分析法提取定義變量，運用χ2差異分析及多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 質(zhì)量控制

此次研究過程中，本人先進(jìn)行預(yù)調(diào)查，歸納分析問卷存在的問題，及時修改問卷和總結(jié)調(diào)查注意事項。信度與效度檢驗，通過系數(shù)法對社區(qū)居民問卷進(jìn)行內(nèi)部一致性信度檢驗，經(jīng)專家組討論、論證，修改和完善后實施，增加課題研究的可行性和科學(xué)性，經(jīng)過SPSS19.0軟件測試，問卷克隆巴赫系數(shù)信度為0.96，具有較高的內(nèi)部一致性，Bartlett的球形檢驗0.95，結(jié)構(gòu)效度KMO值為0.95，問卷結(jié)構(gòu)效度良好，在調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，調(diào)查中得到相關(guān)部門的協(xié)助。對所有調(diào)查表及問卷進(jìn)行進(jìn)一步篩查，確定有效問卷，所有問卷采用集中雙人錄入方式，并對問卷進(jìn)行編碼，對錄入工作進(jìn)行查缺補(bǔ)漏、校對、及邏輯核查，以便及時發(fā)現(xiàn)錄入時所產(chǎn)生的錯誤，保證錄入的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，充分保證了研究的真實性與可靠性。

2 結(jié)果

2.1 城市社區(qū)居民基本情況

本次共調(diào)查居民595名，受調(diào)查者中漢族375名(63%)、少數(shù)民族共220名(37%)；文化程度以初、高中為主(62.9%)；月收入3000-5000元365人(44.5%)；已婚居民占72.9%、城鄉(xiāng)居民保險占51.6%，本地戶口并長期居住居民占70.8%；未患慢病居民占40.3%，其他特征參差不齊。

2.2 城市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況

2.2.1 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知

居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率較低，其中沒有聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民占56.8%，而非常了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人群只有1.3%；有20.5%的居民表示社區(qū)宣傳過家庭醫(yī)生簽約，44%的居民不清楚社區(qū)是否進(jìn)行過宣傳，有35.5%的居民表示社區(qū)并未對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行過宣傳，詳見表1。在此次調(diào)查中，有257位居民是知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，其中，有38.5%的居民通過社區(qū)宣傳知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有31.1%的居民是通過網(wǎng)絡(luò)宣傳途徑，有30%的居民通過居民區(qū)宣傳欄，其中僅有3.9%的居民通過宣傳品知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

表1 城市社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知

2.2.2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況的單因素分析

將家庭醫(yī)生簽約知曉情況作為因變量，城市社區(qū)居民的人口社會學(xué)特征作為自變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示社區(qū)居民的民族、文化程度、月收入與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況有關(guān)，不同民族、文化程度、月收入的城市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉情況不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉的單因素分析 人(%)

注：*表示P<0.05

2.2.3 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況的多因素分析

經(jīng)單因素分析后，進(jìn)一步探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響因素，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知情況作為因變量，將年齡、職業(yè)、月收入等11項基本信息作為自變量，進(jìn)行二元logistic逐步回歸分析，各自變量賦值見表3，結(jié)果顯示月收入與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿均存在相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表3 主要研究因素及變量賦值表

表4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況影響因素的二元Logistic回歸分析

注：*表示P<0.05

2.3 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意愿

2.3.1 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意愿

調(diào)查結(jié)果顯示，有60.3%的居民愿意簽約，不愿意或中立的居民占39.7%；在城市社區(qū)居民未簽約原因調(diào)查中，有 57.3%的居民是因為對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不了解，其他見表5。

表5 城市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿情況

2.3.2 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿的單因素分析

將居民對家庭醫(yī)生簽約意愿情況作為因變量，城市社區(qū)居民的人口社會學(xué)特征作為自變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、醫(yī)療保險類型、有無慢性病和健康狀況是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿的因素，不同年齡、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、醫(yī)療保險類型、有無慢性病和健康狀況的城市社區(qū)居民的簽約意愿不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，詳見表6。

表6 城市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿的單因素分析(n=595) 人(%)

續(xù)表6

人口學(xué)特征意愿愿意不愿意或中立合計χ2P有無慢性病無237(58.4)157(41.6)406(100)7.8120.02?有122(64.6)55(35.4)189(100)非常健康37(46.3)40(53.7)80(100)健康195(63.1)106(36.9)309(100)健康狀況一般110(65.9)50(34.1)167(100)14.9310.005?不健康14(46.7)11(53.3)30(100)很差3(33.3)6(66.7)9(100)

注：*表示P<0.05

2.3.3 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿的多因素分析

經(jīng)單因素分析后，進(jìn)一步篩選影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿變量，結(jié)果顯示年齡、月收入及文化程度與居民是否愿意簽約家庭醫(yī)生相關(guān)(P<0.05)，詳見表7。

表7 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿影響因素的二元Logistic回歸分析

注：*表示P<0.05

3 討論

3.1 城市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況

表1顯示，有56.8%的居民表示沒有聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，有33.4%的居民表示聽說過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但是不清楚具體是什么，調(diào)查期間，有部分居民認(rèn)為家庭醫(yī)生就是私人醫(yī)生，經(jīng)過解釋后發(fā)現(xiàn)并沒有切實的感受到家庭醫(yī)生的作用，健康檔案、定期隨訪等工作并沒有讓居民體會到家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容；9.8%的居民了解家庭醫(yī)生簽約，這類人群一般為家中有醫(yī)務(wù)工作者或者自己就是醫(yī)務(wù)工作者；調(diào)查居民中有79.5%的居民并不清楚家庭醫(yī)生宣傳，大多數(shù)居民因為工作原因，也很少關(guān)注或很少參加社區(qū)活動，因此對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解甚少；有38.5%的居民通過社區(qū)宣傳知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這部分人群多為老年人，說明社區(qū)宣傳在一定程度上起到作用，但由于缺乏更多內(nèi)涵和細(xì)節(jié)的宣傳，大多數(shù)居民對家庭醫(yī)生政策及服務(wù)的認(rèn)知深度明顯不足，而認(rèn)知是實現(xiàn)簽約利用的基礎(chǔ)，居民對家庭醫(yī)生簽約的認(rèn)知情況對于改變居民簽約意愿、推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入開展是一個積極的信號[1]。

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉情況單因素分析中得知，不同民族、文化程度、月收入的城市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率有差異，在多因素分析中，月收入也是影響認(rèn)知的主要因素，表現(xiàn)為月收入在3000-5000元和5000以上的人群對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)比較了解這可能與高收入人群有更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)能力接受更多醫(yī)療服務(wù)，對自身健康有更多的關(guān)注，因而有更多機(jī)會去接觸到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，而低收入人群知曉率較低除了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)并未得到很好的宣傳外，居民沒有很多精力去關(guān)注家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這和居民原本的就醫(yī)習(xí)慣有關(guān)[2]。

3.2 城市社區(qū)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意愿情況

表5顯示，有60.3%的居民支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民都認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是對自身有利的好事，能夠減少去大醫(yī)院看病的繁瑣步驟，也免去一些高齡老人或者低齡幼兒去醫(yī)院花更多時間及行動不便的麻煩，更減少了孕婦等特殊人群前往人群聚集地的危險活動；對于簽約服務(wù)持中立的人群占35.6%，普遍是因為不了解家庭醫(yī)生的收費及運作的機(jī)制，對于家庭醫(yī)生的診斷能力還表示懷疑，認(rèn)為一般的小病家庭醫(yī)生可以治療，但是對于一些隱藏在普通癥狀下的大病，他們認(rèn)為家庭醫(yī)生可能會造成延誤最好的治療時間等問題[3]；不支持的人群占4%，這一類人群是擔(dān)心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的隱私性和有用性，他們認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是醫(yī)生對自己健康沒有實際幫助，并且擔(dān)心自己的隱私會因此泄露[4]。

單因素分析發(fā)現(xiàn)不同年齡、婚姻狀況、職業(yè)、月收入、醫(yī)療保險類型、有無慢性病和健康狀況的城市社區(qū)居民的簽約意愿不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在多因素分析中得知，年齡較大的、文化程度較高的、月收入較高居民更愿意簽約家庭醫(yī)生，年齡大的居民對家庭醫(yī)生的需求更高，因而更愿意簽約家庭醫(yī)生，居民的文化程度主要是影響其對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況，進(jìn)而影響對家庭醫(yī)生簽約意愿；此外，月收入低的居民不愿意簽約可能是由于對家庭醫(yī)生收費制度的疑惑，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容不了解，因而認(rèn)為所有的簽約服務(wù)都是付費，擔(dān)心是否能夠負(fù)擔(dān)或者有無簽約的必要[5]。

4 對策建議

4.1 加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，提高居民對家庭簽約服務(wù)的認(rèn)知

超過56.8%的居民沒有聽說過家庭醫(yī)生，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率不高，說明相關(guān)政策部門宣傳力度不夠，僅靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳的效果并不理想，究其原因是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員少，家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員工作任務(wù)量重，無法真正實現(xiàn)居民的全覆蓋，無法全面地為居民解釋家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容，以至于多數(shù)居民并不了解或者知道甚少[6]。為了幫助居民更加全面了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，衛(wèi)生部門制定相關(guān)政策通過由政府牽引，居委會等多方參與的宣傳活動，大面積推廣、宣傳和引導(dǎo)，一方面要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)營造更好的宣傳氛圍，通過更加多元化的手段和渠道來達(dá)到宣傳目的[7-8]，如組織家庭醫(yī)生主題活動、健康教育講座及志愿者服務(wù)等，用社區(qū)居民更加喜聞樂見的形式被認(rèn)知和接受，進(jìn)而引導(dǎo)居民簽約；其次，應(yīng)借助多種媒體加大對家庭醫(yī)生的服務(wù)宣傳力度，讓居民意識到家庭醫(yī)生服務(wù)能夠更好地為居民提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)、預(yù)防各種慢性病的有效途徑，從而增進(jìn)居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)識[9]。

4.2 改善城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)條件，增加簽約吸引力

新醫(yī)改以來，城市社區(qū)在政府財政投入的支持下，基礎(chǔ)設(shè)施、就醫(yī)環(huán)境醫(yī)療設(shè)備的配置及醫(yī)療技術(shù)水平都得到一定程度改善，為提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了條件[10]。但存在較偏遠(yuǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)條件較差，居民在社區(qū)機(jī)構(gòu)就診率較低，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)依然得不到居民的信任，城市社區(qū)的居民更愿意選擇大醫(yī)院就診，“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”的就醫(yī)格局沒有完全形成，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也很難做到位，隨著生活水平的提高，城市居民患者不僅要求醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平高，而且對就診環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備也有一定的要求，因此，要加大財政投入，進(jìn)一步完善醫(yī)療設(shè)備配置，加大對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的投資力度，使社區(qū)機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施均能達(dá)到基本條件，提升城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力，更舒適的就醫(yī)環(huán)境和更齊全的醫(yī)療設(shè)備是實現(xiàn)分級診療的重要前提也是吸引居民簽約的重要因素[11-12]。

4.3 提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊素質(zhì)水平，增強(qiáng)居民信任感

自新疆2011年頒布并實施《新疆中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要》《新疆中長期醫(yī)藥衛(wèi)生人才規(guī)劃》和《自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生人才推動工程實施方案》以來，基層的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍人數(shù)不斷擴(kuò)大、醫(yī)療服務(wù)水平也逐步提高。家庭醫(yī)生實質(zhì)是全科醫(yī)生，現(xiàn)階段實施的全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，解決了部分全科醫(yī)生的需求，全科醫(yī)師數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有家庭醫(yī)生大部分是由原來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變而來，雖然很多人經(jīng)過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作歷練有著較為豐富的經(jīng)驗，但面對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一新型醫(yī)療服務(wù)模式，他們在醫(yī)療能力及認(rèn)知觀念方面仍存在較多不足[13]。一方面，家庭醫(yī)生需要與居民進(jìn)行簽約這無疑要求家庭醫(yī)生要具有更為全面和扎實的醫(yī)療技能，而現(xiàn)有很多家庭醫(yī)生在此方面缺乏專門訓(xùn)練，在能力上尚顯不足；另一方面，家庭醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生在與居民關(guān)系上存在不同，家庭醫(yī)生不止負(fù)責(zé)治療即可，還要對居民履行長期的服務(wù)義務(wù)，這必然要求家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)變觀念，與居民建立良好的關(guān)系，而這些需要建立在家庭醫(yī)生具有良好的溝通交流能力及較強(qiáng)的服務(wù)意識[14]，要開展和推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，必須要加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)步伐，建立全科醫(yī)生為主體、各類專業(yè)人員參與的結(jié)構(gòu)合理、具有良好專業(yè)素質(zhì)的團(tuán)隊，提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊人員的專業(yè)技能及專業(yè)素養(yǎng)。此外，在簽約過程中要規(guī)范透明；簽約內(nèi)容簡潔易懂，簽約模式公開化，對于轄區(qū)內(nèi)的居民保證其隱私，對其他個性化服務(wù)中收費的項目要明確告知，消除居民顧慮，增強(qiáng)居民信任感[15-16]。