Essex Lopresti損傷的診斷和治療

陸晟迪

2019年8月8日至10日，國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)在上海成功舉辦了第九屆AO創(chuàng)傷聯(lián)合課程。來自澳大利亞的Martin Richardson教授在上肢大師班上就Essex Lopresti損傷作了專題報(bào)告，詳盡闡述了Essex Lopresti損傷的診斷和治療策略，筆者有幸擔(dān)任該課程的翻譯，受益匪淺。現(xiàn)征得Martin教授同意，將其報(bào)告內(nèi)容整理成文，與大家分享。

盡管Essex Lopresti損傷在臨床上并不常見，但漏診率極高，若未得到及時(shí)合理的治療，將會(huì)造成腕關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限等一系列并發(fā)癥。了解損傷發(fā)生機(jī)制、維持前臂穩(wěn)定性是Essex Lopresti損傷治療的基礎(chǔ)。

1 損傷機(jī)制

前臂及腕、肘關(guān)節(jié)大部分損傷都是由跌倒時(shí)手撐地產(chǎn)生的軸向-旋轉(zhuǎn)復(fù)合暴力所造成。受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)所處的位置(內(nèi)翻、中立、外翻)及前臂旋轉(zhuǎn)狀態(tài)(旋前、中立、旋后)不同所造成的應(yīng)力傳導(dǎo)機(jī)制也不同。例如，當(dāng)肘關(guān)節(jié)外翻而前臂處于旋后狀態(tài)時(shí)，由腕部軸向傳導(dǎo)的應(yīng)力會(huì)造成肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，進(jìn)一步損傷將會(huì)造成恐怖三聯(lián)征。在前臂，外傷應(yīng)力可通過尺橈骨之間不同平面的韌帶結(jié)構(gòu)傳遞。當(dāng)應(yīng)力從尺骨遠(yuǎn)端通過下尺橈韌帶傳遞至橈骨近端時(shí)，可發(fā)生Galeazzi骨折(蓋氏骨折)；當(dāng)應(yīng)力從尺骨遠(yuǎn)端通過上尺橈韌帶傳遞至橈骨頭時(shí)，可發(fā)生Monteggia骨折(孟氏骨折)；當(dāng)肘關(guān)節(jié)外翻、前臂處于旋前狀態(tài)時(shí)，腕部承受的暴力從尺骨傳向近端，應(yīng)力完全從尺、橈骨之間的韌帶結(jié)構(gòu)而非通過骨結(jié)構(gòu)傳遞，最后到達(dá)橈骨頭，則導(dǎo)致Essex Lopresti損傷(圖1)[1]。

圖1 前臂應(yīng)力傳遞方式與損傷的關(guān)系

2 “前臂環(huán)”的概念

早在Monteggia提出孟氏骨折時(shí)，他就提及“前臂環(huán)”的概念。Rehim等[2]在對(duì)孟氏骨折進(jìn)行回顧性研究后提出了完整的概念，明確“前臂環(huán)”是由尺橈骨、近端尺橈關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)共同構(gòu)成的環(huán)形結(jié)構(gòu)。維持該環(huán)狀結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的成分包括環(huán)狀韌帶、骨間膜及三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)[3](圖2)。骨間膜主要由掌側(cè)的中央束和背側(cè)近端的骨間束組成，此外還有其他1～5個(gè)旁束及膜性結(jié)構(gòu)[4]。前臂70%的穩(wěn)定性有賴于骨間膜的中央束，而損傷中央束以外的骨間膜結(jié)構(gòu)將增加中央束的負(fù)荷[4]。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，前臂的縱向應(yīng)力會(huì)直接導(dǎo)致骨間膜撕裂，最后造成橈骨頭壓縮性骨折。

圖2 “前臂環(huán)”結(jié)構(gòu)示意圖

3 Essex Lopresti損傷診斷

Essex Lopresti損傷典型表現(xiàn)為橈骨頭骨折、骨間膜損傷及下尺橈韌帶/TFCC損傷。大部分Essex Lopresti損傷漏診是將其診斷為單純橈骨頭骨折，而忽略了骨間膜、下尺橈韌帶損傷。因此，對(duì)于橈骨頭骨折的患者，需要注意是否存在下尺橈關(guān)節(jié)疼痛及半脫位臨床表現(xiàn)。對(duì)于有下尺橈關(guān)節(jié)臨床癥狀的患者，除需攝前臂縱向牽拉、加壓應(yīng)力位X線片外，還可以進(jìn)行超聲檢查，骨間膜損傷超聲影像表現(xiàn)為原有的高回聲信號(hào)連續(xù)性中斷(圖3)。如果有條件，可以進(jìn)行MRI檢查以診斷前臂骨間膜損傷，骨間膜損傷的MRI檢查影像表現(xiàn)為T1加權(quán)像中低信號(hào)的骨間膜連續(xù)性中斷(圖4)。

圖3前臂骨間膜超聲檢查影像 a. 正常骨間膜超聲檢查影像 b. 骨間膜損傷超聲檢查影像

圖4前臂骨間膜MRI檢查影像 a. 正常骨間膜MRI檢查影像 b. 骨間膜損傷MRI檢查影像

4 Essex Lopresti損傷治療

Essex Lopresti損傷的治療目的是恢復(fù)“前臂環(huán)”解剖結(jié)構(gòu)及其穩(wěn)定性，包括恢復(fù)橈骨長度、下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如有必要需重建骨間膜中央束[5]。

4.1 橈骨頭骨折處理

橈骨頭骨折處理是恢復(fù)橈骨長度至關(guān)重要的步驟，具體方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定和假體置換，實(shí)施時(shí)需根據(jù)骨折粉碎程度及預(yù)期固定穩(wěn)定程度選擇手術(shù)方式。內(nèi)固定手術(shù)入路有Kaplan入路、Kocher入路及Hotchkiss入路3種，其優(yōu)缺點(diǎn)見表1。

Martin教授推薦選擇Hotchkiss入路，不過他也指出，實(shí)際入路選擇需要根據(jù)橈骨頭骨折位置來決定。

表1 橈骨頭骨折手術(shù)入路比較

Martin教授指出，術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折固定后的穩(wěn)定性來決定是否需要進(jìn)行橈骨頭假體置換，其中至關(guān)重要的因素是橈骨頸固定的穩(wěn)定程度。此外，鋼板需放置在橈骨頭旋轉(zhuǎn)安全區(qū)內(nèi)，其測(cè)量方法為橈骨遠(yuǎn)端Lister結(jié)節(jié)至橈骨莖突的90°扇形區(qū)域向近端橈骨頭投影的范圍。當(dāng)橈骨頭骨折無法修復(fù)，或骨折固定后穩(wěn)定性不理想時(shí)，需進(jìn)行橈骨頭置換以恢復(fù)橈骨長度(圖5)。

圖5橈骨頭假體置換恢復(fù)橈骨長度 a. 術(shù)前右肘CT三維重建影像顯示橈骨頭骨折粉碎無法修復(fù) b. 術(shù)后X線片顯示橈骨頭置換

Martin教授指出，可根據(jù)切除橈骨頭高度、上尺橈關(guān)節(jié)緣高度及肱尺關(guān)節(jié)間隙判斷橈骨頭假體高度。

4.2 下尺橈關(guān)節(jié)處理

當(dāng)橈骨頭處理完成后，橈骨長度即可恢復(fù)。此時(shí)需將下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，并應(yīng)用克氏針將其固定，固定時(shí)間為4～6周(圖6)。對(duì)于是否需要一期修復(fù)TFCC，目前存在爭議。

圖6下尺橈關(guān)節(jié)處理 Essex Lopresti損傷橈骨頭置換及下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后X線片顯示下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，克氏針貫穿固定

4.3 骨間膜重建

急性Essex Lopresti損傷通常不需要進(jìn)行骨間膜重建，但在治療陳舊性Essex Lopresti損傷時(shí)，對(duì)于手術(shù)處理橈骨頭及下尺橈關(guān)節(jié)后仍存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，需考慮重建骨間膜。目前常用的重建方案包括髕腱-骨復(fù)合移植、橈側(cè)屈腕肌轉(zhuǎn)位重建及同種異體跟腱移植。Stabile等[6]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，除原有的骨間膜韌帶外，髕腱-骨復(fù)合移植的強(qiáng)度要高于其他重建方法。

5 臨床例證

Martin教授用臨床病例闡述Essex Lopresti損傷手術(shù)治療?；颊吣行?，54歲，跌倒后右手撐地致右側(cè)肘關(guān)節(jié)處腫痛，第2天來醫(yī)院就診，攝片檢查發(fā)現(xiàn)右橈骨頭Mason Ⅱ型骨折(圖7a)，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腕部存在壓痛，疑為Essex Lopresti損傷，遂攝雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，與健側(cè)比較，發(fā)現(xiàn)右側(cè)橈骨較健側(cè)存在短縮(圖7b)，表明骨間膜可能損傷。收治入院后，手術(shù)切開對(duì)右橈骨頭骨折進(jìn)行直接復(fù)位，用2枚螺釘內(nèi)固定(圖7c)；手術(shù)探查右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)TFCC損傷，用帶線錨釘修補(bǔ)，前臂旋后位用2根克氏針貫穿尺橈骨以固定下尺橈關(guān)節(jié)(圖7d)。術(shù)后4周取出固定下尺橈關(guān)節(jié)的克氏針，開始前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后3年隨訪，前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，X線檢查證實(shí)右側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)位置良好(圖7e)。

圖7Essex Lopresti損傷手術(shù)治療臨床例證 a. 傷后右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示橈骨頭Mason Ⅱ型骨折 b. 雙側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示右側(cè)橈骨與健側(cè)相比存在短縮 c. 術(shù)后右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示橈骨頭骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定 d.術(shù)后右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示帶線錨釘固定修補(bǔ)TFCC，克氏針貫穿固定下尺橈關(guān)節(jié) e. 術(shù)后3年隨訪，右腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示下尺橈關(guān)節(jié)位置良好

6 Essex Lopresti損傷并發(fā)癥

Essex Lopresti損傷最常見的并發(fā)癥是橈骨短縮后向近端遷移，造成下尺橈關(guān)節(jié)脫位，從而引發(fā)一系列癥狀。有研究采用尺骨短縮及橈骨頭置換方法進(jìn)行陳舊性Essex Lopresti損傷或Essex Lopresti損傷并發(fā)癥治療，但效果不一。對(duì)于陳舊性Essex Lopresti損傷，Martin教授建議進(jìn)行骨間膜重建以增加尺橈骨之間的軸向穩(wěn)定性。