基于三維決策空間的醫(yī)療設(shè)備維修策略研究

向 逾，黃 飛，何 清

（1.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院總務(wù)科，重慶 401320；2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院設(shè)備科，重慶 401320；3.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 401320）

0 引言

醫(yī)療設(shè)備的維修質(zhì)量、效率和安全性是決定診療效果的重要因素。各級(jí)醫(yī)院擁有的設(shè)備種類繁多，精細(xì)化的復(fù)雜集成技術(shù)增加了維修難度，同時(shí)隨著購(gòu)入時(shí)間的推移，設(shè)備老化故障的頻率也相應(yīng)增大，現(xiàn)有維修體系以及人才結(jié)構(gòu)已經(jīng)很難滿足需要[1]。醫(yī)學(xué)工程科人員流動(dòng)性大、崗位編制數(shù)量少，維修工程師還需額外負(fù)責(zé)質(zhì)量控制檢測(cè)、日常巡查或應(yīng)急值班等其他工作[2]。種種原因直接導(dǎo)致自修效果普遍不佳，維修質(zhì)量和效率偏低，維修成本居高不下，工程師的維修績(jī)效難以提振。

在滿足生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的前提下，最大限度節(jié)約維修成本是醫(yī)院管理者必須面對(duì)的問題。各類醫(yī)療設(shè)備價(jià)格相差懸殊，維修難度大相徑庭，重要性與緊迫性也不相同。有的醫(yī)療設(shè)備通過維修外包實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與價(jià)格雙贏，有的醫(yī)療設(shè)備通過工程師的努力實(shí)現(xiàn)節(jié)約成本，可根據(jù)自身情況選擇自修、外修、外包或兩兩結(jié)合的方式。圍繞醫(yī)院實(shí)際訴求如何選擇合適的維修方式，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確劃分業(yè)務(wù)流向、有效分?jǐn)偩S修難度，已成為醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備維修決策的困局。當(dāng)下，院外維修公司逐漸被認(rèn)同，可彌補(bǔ)維修人員數(shù)量少及技術(shù)水平低的弱勢(shì)，利用其資源可獲取更好的維修服務(wù)，提高維修質(zhì)量和保障力度，并有效降低維修成本[3]。本文針對(duì)維修業(yè)務(wù)類型與維修方式的有效匹配等一系列決策問題，分析醫(yī)療設(shè)備維修業(yè)務(wù)的選擇策略，以期提升維修的綜合效益和服務(wù)質(zhì)量。

1 醫(yī)療設(shè)備維修途徑的現(xiàn)狀

從外部環(huán)境看，根據(jù)工商登記查詢，截止到2018年底重慶市擁有在冊(cè)的主營(yíng)醫(yī)療設(shè)備維修公司95家，隨機(jī)訪問其中13家均表示可整體接手全院維修業(yè)務(wù)，囊括的醫(yī)療設(shè)備從PET、CT等大型貴重設(shè)備到呼吸機(jī)等中間價(jià)位的設(shè)備，甚至包括康復(fù)類、中醫(yī)類的冷門設(shè)備。這些公司的上游配件來源充足，原裝或兼容部件齊全，可調(diào)配的備用機(jī)種類較多，貨源品種與技術(shù)儲(chǔ)備較為豐富，說明醫(yī)院對(duì)外修的依賴度較高，也表明維修外包的外部條件已經(jīng)具備。

從醫(yī)院規(guī)模看，大部分公立醫(yī)院采用自修與外修結(jié)合的方式，其他如精密性高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的大型醫(yī)療設(shè)備或特殊醫(yī)療設(shè)備實(shí)行單獨(dú)買保，如多功能眩暈診療裝置和雜交手術(shù)室設(shè)備。私立醫(yī)院或小規(guī)模醫(yī)院因設(shè)備總量不多、維修條件欠缺則傾向于整體外包。目前，能做到真正自修的醫(yī)院非常少，能解決關(guān)鍵問題或吃透故障來源的工程師也不多，這使得醫(yī)院在對(duì)外談判時(shí)常常陷于被動(dòng)。此時(shí)，選擇外修或外包的方式不失為一種有效途徑。

從維修費(fèi)用看，自修的成本最低，但經(jīng)常因?yàn)樾枰孕袑ふ遗浼⒄`太多時(shí)間，時(shí)效性不一定最好，對(duì)維修技術(shù)要求較高；外修付出的成本較大，以單次維修結(jié)算，維修效率相對(duì)較高，對(duì)院內(nèi)維修技術(shù)要求不高；外包的總體成本較高[4]，但因?yàn)槠渚哂小皩?duì)賭”屬性，所以可能外包的成本比外修的成本還低。

綜上，有的醫(yī)院選擇整體外包，而實(shí)際上部分設(shè)備可以自修；有的醫(yī)院選擇外修，但成本與效率卻不及外包。因此，需要建立一個(gè)判斷模型來劃分維修業(yè)務(wù)流，將對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)放在合理的維修策略內(nèi)，實(shí)現(xiàn)維修質(zhì)量、效率和成本控制的進(jìn)一步優(yōu)化。

2 影響維修策略選擇的因素

2.1 維修外包環(huán)境的成熟度

維修外包環(huán)境的成熟度從側(cè)面反映了院方與外包方各自需求的大小，與該行業(yè)內(nèi)公司的數(shù)量和具體業(yè)務(wù)量密切相關(guān)。公司數(shù)量越多、業(yè)務(wù)量越大，外包環(huán)境就越成熟，響應(yīng)醫(yī)院需求的能力就越強(qiáng)[5]。體現(xiàn)外包環(huán)境成熟度的兩個(gè)主要方面為儲(chǔ)備技術(shù)和資金，能應(yīng)對(duì)上下游業(yè)務(wù)的財(cái)力以及維修技術(shù)的深度與廣度決定了維修公司在業(yè)內(nèi)的地位及商業(yè)份額，也是該細(xì)分外包市場(chǎng)準(zhǔn)入的硬性條件。隨著設(shè)備維修的難度越來越大、愿意潛心干維修的資深工程師越來越少、醫(yī)院購(gòu)進(jìn)的先進(jìn)設(shè)備越來越多，這些都勢(shì)必影響醫(yī)院自修的效果，所以服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)實(shí)需求在一定程度上也能影響外包環(huán)境成熟度。維修外包的市場(chǎng)成熟度越高，代表競(jìng)爭(zhēng)性越強(qiáng)，能參與維修的公司就越多，醫(yī)院在售后談判時(shí)就越有利，投入的成本也就越低，這對(duì)醫(yī)院是非常有利的。

2.2 醫(yī)療設(shè)備的重要性

不同的醫(yī)療設(shè)備具有不同的功能屬性和地位屬性，由急需程度和診療功能共同決定了其重要性?？梢愿鶕?jù)醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)故障或停機(jī)對(duì)臨床產(chǎn)生影響的大小，將其分為一般設(shè)備和關(guān)鍵設(shè)備。從經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)療秩序的角度看，關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障造成的損失遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般設(shè)備，如MRI儀、數(shù)字減影血管造影機(jī)、球囊反搏泵等一些貴重或者少量特殊設(shè)備一旦出現(xiàn)問題就容易積壓患者和延遲手術(shù)；而血壓計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等一般設(shè)備數(shù)量多，可調(diào)配使用，基本不影響工作。所以，關(guān)鍵設(shè)備的維修難度普遍較高，很難成功自修，在外包或外修談判時(shí)醫(yī)院會(huì)處于不利地位，如二次故障的后處理；一般設(shè)備可以選擇自修或外修，不僅效率高還能節(jié)約成本。

2.3 維修業(yè)務(wù)的層次

根據(jù)常規(guī)維修業(yè)務(wù)的特性，可將其分為定期保養(yǎng)、預(yù)防性維護(hù)、突發(fā)故障小修和突發(fā)故障大修4個(gè)層次。定期保養(yǎng)的主要目的是延長(zhǎng)醫(yī)療設(shè)備的使用壽命，其操作簡(jiǎn)單，院內(nèi)人員均能做到，包括清潔、緊固、排查、潤(rùn)滑等作業(yè)內(nèi)容。預(yù)防性維護(hù)主要由工程師進(jìn)行計(jì)劃性上電條件下的功能檢查，排除概率性故障，避免后續(xù)使用障礙，包括主機(jī)功能測(cè)試和附件測(cè)試。突發(fā)小修故障即故障后產(chǎn)生的小型問題，如接口板、主控電路等故障，修復(fù)難度相對(duì)較大，專業(yè)性較強(qiáng)，需要自修與外修結(jié)合。突發(fā)大修故障涉及大型問題，屬于最高難度和專業(yè)度的故障，如高速電子觸發(fā)線圈、成像探測(cè)器等精密部件故障，院內(nèi)工程師很難解決，一般需要借助外修或外包解決。

2.4 故障的復(fù)雜程度

同一種醫(yī)療設(shè)備無論價(jià)值高低還是使用頻繁與否，或是體積大小，都存在不同的故障復(fù)雜度。以呼吸機(jī)為例，因管路細(xì)孔漏氣造成潮氣量偏低屬于低等級(jí)的附件故障，因電熱絲流量傳感器問題造成呼氣頻率偏高屬于中等級(jí)故障，因電路板老化或內(nèi)部空氧混合器問題形成的故障屬于高等級(jí)板級(jí)故障。一般來說，故障復(fù)雜程度越高，對(duì)院內(nèi)工程師的技術(shù)要求越高，需要投入的培訓(xùn)費(fèi)、工資等成本就越高；維修業(yè)務(wù)的層次越高，故障復(fù)雜度就越高，對(duì)外依賴度也就越高[6]，故在外修或外包談判時(shí)維修公司都會(huì)占據(jù)主動(dòng)。

3 三維決策空間下的維修策略分析

在上述4種影響因素中，維修業(yè)務(wù)的層次與故障的復(fù)雜度具有相似特性，故將它們合并稱為維修業(yè)務(wù)的復(fù)雜度。以維修外包環(huán)境成熟度為X軸、維修業(yè)務(wù)復(fù)雜度為Y軸、設(shè)備重要性為Z軸建立如圖1所示的三維決策空間模型。

圖1 根據(jù)維修策略影響因素構(gòu)建的三維決策空間模型

由于外包環(huán)境成熟度決定了擬投入的維修成本量、維修業(yè)務(wù)復(fù)雜度決定了維修傾向（院內(nèi)或院外），為了便于分類對(duì)照分析，以X軸和Y軸的高低程度構(gòu)建并劃分成4個(gè)條件區(qū)域，將Z軸作為輔助評(píng)判條件進(jìn)行第三維度的影響評(píng)價(jià)，如圖2所示。

圖2 X-Y平面的條件區(qū)域劃分

3.1 低外包環(huán)境成熟度和低維修業(yè)務(wù)復(fù)雜度（Ⅲ）

該區(qū)域包含技術(shù)含量較低而外包公司不愿意花費(fèi)大量人力、物力處置的醫(yī)療設(shè)備，涉及日常檢查和保養(yǎng)的工作，如體重秤的調(diào)校、心電圖機(jī)附件的緊固等。這些業(yè)務(wù)的特征是工作量大、操作簡(jiǎn)單、實(shí)施頻度高，為保證利益，外包公司不會(huì)接手這些任務(wù)，因?yàn)樾枰鋫漭^多的人員和投入額外的資金。所以，無論一般設(shè)備還是關(guān)鍵設(shè)備，類似的業(yè)務(wù)可以交由院內(nèi)設(shè)備操作人員或工程師完成。

3.2 低外包環(huán)境成熟度和高維修業(yè)務(wù)復(fù)雜度（Ⅰ）

該區(qū)域中的維修業(yè)務(wù)對(duì)技術(shù)水平的要求較高，重點(diǎn)涉及關(guān)鍵設(shè)備，如CT機(jī)、直線加速器等大型設(shè)備，但外部市場(chǎng)環(huán)境中能達(dá)到維修效果的公司數(shù)量并不多。由于設(shè)備價(jià)值高、精密度高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，少有院內(nèi)工程師能輕易解決相關(guān)故障，只有數(shù)量有限的院外維修公司掌握了核心技術(shù)，使得醫(yī)院的選擇范圍急劇縮小，談判成本增高，價(jià)格質(zhì)量比選難度加大。本區(qū)域內(nèi)的策略為外修或外包，但都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量和效率不易受控。醫(yī)院應(yīng)注意對(duì)維修效果與售后服務(wù)著重考察，加強(qiáng)過程監(jiān)督和質(zhì)量考核，避免造成損失。

3.3 高外包環(huán)境成熟度和低維修業(yè)務(wù)復(fù)雜度（Ⅳ）

價(jià)格處于中下水平、技術(shù)含量較低、維修公司廣泛涉足的醫(yī)療設(shè)備處在這個(gè)區(qū)域內(nèi)。市場(chǎng)上提供類似維修服務(wù)的公司數(shù)量最多，院內(nèi)工程師也能處理部分類似故障[7]，可選用自修與外修結(jié)合的方式應(yīng)對(duì)，倘若維修外包的談判成本不高，在自修效果不佳的情況下可以嘗試外包。例如，電動(dòng)吸引器、注射泵、呼叫器可采取自修，監(jiān)護(hù)儀、電刀、電生理設(shè)備可采取外修或自修。從維修任務(wù)的緊急程度和成本控制看，一般設(shè)備以自修為主、外修為輔，關(guān)鍵設(shè)備以外修或外包為主、自修為輔。

3.4 高外包環(huán)境成熟度和高維修業(yè)務(wù)復(fù)雜度（Ⅱ）

該區(qū)域包括一些內(nèi)部結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、故障處理難度較高、外包公司相對(duì)愿意維修的設(shè)備，其價(jià)格處于中高水平，如彩超、呼吸機(jī)、內(nèi)窺鏡等。這些設(shè)備內(nèi)部集成度高，院內(nèi)修復(fù)難度較大，配件的獲得渠道較少。而院外維修公司擁有技術(shù)和配件資源，可以迅速解決問題。因此，面對(duì)類似外包環(huán)境成熟度較高的維修業(yè)務(wù)，由于選擇面更廣、價(jià)格更透明，無論采用外修或是外包，醫(yī)院最終的維修成本并不會(huì)很高，相對(duì)自修來說維修效率或許更高。故該區(qū)域中的一般設(shè)備可選擇自修或外修，關(guān)鍵設(shè)備可選擇外修或外包，在效率提高和成本控制上都有較好的體現(xiàn)。

4 維修策略建議

通過對(duì)4個(gè)條件區(qū)域的分析可知，本文維修策略的主要目的是保證質(zhì)量、提升效率和控制成本，可選擇其中一種也可綜合使用，但前提是滿足管理者期望達(dá)到的某個(gè)具體需求，應(yīng)對(duì)策略見表1。收益好的醫(yī)院選擇外包或信譽(yù)好的外修公司；收益差的醫(yī)院可將關(guān)鍵設(shè)備外包，一般設(shè)備自修或外修。具備維修條件的可自行對(duì)維修業(yè)務(wù)復(fù)雜度低的設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)和預(yù)防性維護(hù)，包括一定程度的自修；不具備維修條件的可選擇外修或外包，由于醫(yī)院難以把控專業(yè)技術(shù)與市場(chǎng)價(jià)格，合同里最好設(shè)定關(guān)鍵的條件性支付條款并驗(yàn)資準(zhǔn)入，充分保障醫(yī)院權(quán)益。

為了更清晰地、具體地歸類設(shè)備，參照2018年8月1日實(shí)施的最新《醫(yī)療器械分類目錄》可以更細(xì)致地按照設(shè)備類別進(jìn)行分類決策。其分類原則是：（1）對(duì)技術(shù)交叉或?qū)W科交叉的產(chǎn)品，主要按照臨床?？品诸悾唬?）對(duì)多功能產(chǎn)品，依次按照主要功能、高風(fēng)險(xiǎn)功能、新功能分類。雖然上述分類標(biāo)準(zhǔn)不以購(gòu)進(jìn)價(jià)格為依據(jù)，但大致上體現(xiàn)了醫(yī)療設(shè)備的重要性和維修復(fù)雜度，該目錄下的維修策略見表2。

表1 3個(gè)維度下醫(yī)療設(shè)備維修業(yè)務(wù)的應(yīng)對(duì)策略

表2 醫(yī)療器械分類目錄下的維修策略

5 結(jié)語(yǔ)

在生物醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域飛速發(fā)展的今天，無論是三級(jí)醫(yī)院還是二級(jí)醫(yī)院，都面臨著同樣的問題：醫(yī)療設(shè)備維修成本受控、院內(nèi)維修技術(shù)水平低、外修或外包談判掌控能力弱、抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力差。自修、外修、外包是常見的維修方式，對(duì)不同屬性的醫(yī)療設(shè)備、不同規(guī)模的醫(yī)院并不都同樣適用。為了提高維修效益、規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)，有必要對(duì)醫(yī)療設(shè)備分類實(shí)施不同的維修策略，用科學(xué)的決策方式分流維修業(yè)務(wù)，達(dá)到控制維修成本的目的[4]。

本文利用三維決策模型將影響醫(yī)院維修業(yè)務(wù)決策的4個(gè)主因構(gòu)建在一個(gè)立體三維坐標(biāo)系中形成4個(gè)條件區(qū)域，再把不同屬性的醫(yī)療設(shè)備歸入不同的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行分析，最終形成了清晰的策略方案。在實(shí)際工作中，這些策略有利于科學(xué)地劃分醫(yī)療設(shè)備，結(jié)合院內(nèi)外的具體實(shí)情對(duì)維修業(yè)務(wù)做出正確決策，從而推進(jìn)理論指導(dǎo)下的維修工作，使醫(yī)療設(shè)備維修管理和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升。