紅斑痤瘡患者眼表、淚膜、淚液蛋白以及角膜神經(jīng)纖維的改變△

張厚檢 李清海 劉康成 張雨晴 林啟 石文卿 林志榮 葛倩敏

李秋玉 梁榮斌 邵毅

紅斑痤瘡又稱玫瑰痤瘡，是常見的慢性感染性皮膚病[1]，嗜酒、辛辣食物、冷熱刺激、精神因素、胃腸功能紊亂、毛囊蟲感染、日曬、護膚產(chǎn)品等為其常見誘因，以面紅、永久性紅斑、毛細血管擴張及炎癥性丘疹和膿皰為主要臨床癥狀[2]。研究表明，多數(shù)紅斑痤瘡患者伴有眼部改變[3]，中老年人更多見[4]。眼部改變包括瞼緣炎、瞼板腺炎、復(fù)發(fā)性霰粒腫、表層鞏膜炎、虹膜炎、角膜潰瘍、血管化及瘢痕形成等[3，5-7]。本研究對比分析紅斑痤瘡患者眼表、淚膜、淚液蛋白以及角膜神經(jīng)纖維的改變，為治療紅斑痤瘡患者眼部疾病提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.2 受試者篩選標準

1.2.1 紅斑痤瘡患者篩選標準按照參考文獻[8-9]，在排除了藥物、持久性毛細血管擴張癥、甲狀腺髓樣癌、類癌綜合征等引起的潮紅、紅斑的前提下，滿足下列至少1條主要條件則提示紅斑痤瘡(可以同時存在次要條件中1條或多條)。主要條件以累及面中央為主，出現(xiàn)以下特征：(1)陣發(fā)性潮紅；(2) 持久性紅斑，溫度變化、情緒波動及紫外線照射后上述癥狀明顯加重。次要條件：(1)以鼻背為中心的丘疹或丘膿皰疹；(2)顏面局部或大部分存在毛細血管擴張；(3)具有角膜炎等眼部癥狀；(4)增生肥大以鼻背為主，可伴有纖維化改變。

1.2.2 排除標準所選受試者均無過敏性結(jié)膜炎、無局部應(yīng)用人造眼淚、無眼外傷或外科手術(shù)史且無影響淚液或脂質(zhì)合成及功能的任何系統(tǒng)性疾病。

1.3 觀察指標

1.3.1 眼表疾病指數(shù)眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI) 參照Nelson 等[10]設(shè)計的量表進行調(diào)查。所調(diào)查的相關(guān)項目包括12個問題，共涉及眼表癥狀、視覺相關(guān)功能、環(huán)境刺激三個方面。問卷評分最高100 分，評分與患者的主覺嚴重程度具有良好的相關(guān)性，評分與干眼程度呈正相關(guān)。

1.3.2 淚膜四項淚膜四項測量包括：淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、角膜熒光素染色 (fluorescein staining，F(xiàn)L)評分、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test，SⅠT)及淚河高度(tear meniscus height，TMH) 測量[11]。BUT檢查：使用熒光素鈉眼科檢測試紙(天津晶明新科技開發(fā)有限公司)進行檢測，將 20 g·L-1熒光素鈉涂于受試者顳下方結(jié)膜囊，囑受試者眨眼，待熒光素分布均勻后凝視前方，不得眨眼。使用3 mm寬光帶鈷藍色濾光進行裂隙燈顯微鏡檢查，受試者睜眼時開始計時，記錄第一個破洞出現(xiàn)的時間，即為 BUT，重復(fù)3次取平均值。FL評分：將熒光條(天津晶明新科技開發(fā)有限公司) 放入患者下穹隆結(jié)膜，囑其瞬目，染色結(jié)果最低0分，最高12分，角膜每一象限(共分為4個)根據(jù)染色程度和面積評0～3分。SⅠT試驗：檢測時受試者不使用眼表麻醉，應(yīng)用5 mm × 35 mm 濾紙(博士倫公司) 測5 min濾紙濕潤長度。TMH測量：在下瞼中央，使用直尺在裂隙燈顯微鏡(放大倍數(shù)為10倍)下測量TMH，每眼測3次后記錄數(shù)據(jù)并取平均值。

1.3.3 淚液蛋白測定于下淚河取患者非刺激性淚液約20 μL，冰箱保存。以小牛血清白蛋白為標準，采用Brandford法測定淚液總蛋白(total proteins，TP) 含量[12]；采用放射免疫分析法測定乳鐵蛋白(lactoferrin，LF) 含量：取10 μL淚液樣品，按1100的比例用生理鹽水稀釋，制作標準曲線后計算出 LF 含量。采用試管比濁法測定溶菌酶(lysozyme，LZM) 含量：按LZM測試盒說明書，制備染色菌液、配制LZM 標準液并繪制標準曲線；混勻淚液和染色菌液，離心后取上清液，對比查標準曲線后得出樣品中LZM含量。

1.4 共聚焦顯微鏡檢查使用共聚焦顯微鏡對各組雌兔被測眼角膜上皮進行檢查：(1)固定；(2)用5 g·L-1愛爾卡因滴眼液滴眼；(3)掃描中央角膜；(4)保存圖像；(5)使用計算機軟件計算角膜間質(zhì)細胞和炎癥細胞的密度。神經(jīng)纖維密度(條·mm-2)采用共聚焦顯微鏡檢測：觀察角膜下神經(jīng)叢，其觀察深度設(shè)置為35～50 μm；應(yīng)用AUTOCAD軟件確定角膜下神經(jīng)纖維的長度，按每幀實際角膜面積0.16 mm2(400 μm×400 μm)的標準獲得每個圖像，并對單個圖像進行神經(jīng)纖維形狀描繪；通過所描繪的折線的特征確定折線的總長度，并將所得的總長度除以面積(0.16 mm2)以獲得神經(jīng)纖維密度。從所獲圖像中計算長度，分支定義為每個圖像的神經(jīng)纖維分支數(shù)；根據(jù)Oliveira-Soto Grading評分標準得到曲率評分結(jié)果[13-14]，將神經(jīng)纖維的彎曲度分為4個等級，分數(shù)越高，神經(jīng)纖維的彎曲度就越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組OSDI和淚膜四項檢測結(jié)果比較紅斑痤瘡組與正常對照組干眼癥狀眼數(shù)、OSDI和淚膜四項檢測結(jié)果見表1。紅斑痤瘡組中左右眼干眼癥狀眼數(shù)、OSDI、BUT、SⅠT、TMH 及 FL評分 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t干眼癥狀眼數(shù)=1.432、tOSDI=0.943、tBUT=1.102、tSⅠT=0.631、tTMH=0.995、tFL=-1.172，均為P>0.05)；正常對照組左右眼各指標差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義(t干眼癥狀眼數(shù)=0.124、tOSDI=0.283、tBUT=0.312、tSⅠT=0.521、tTMH=0.432、tFL=-0.164，均為P>0.05)。紅斑痤瘡組相比于正常對照組右眼的干眼癥狀眼數(shù)增多、OSDI 評分增高、BUT 縮短、SⅠT減少、TMH 降低及 FL評分增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t干眼癥狀眼數(shù)=13.527、tOSDI=14.842、tBUT=18.063、tSⅠT=15.742、tTMH=8.521、tFL=-10.653，均為P<0.05)；左眼的干眼癥狀眼數(shù)、OSDI和淚膜四項與右眼改變一致，差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(t干眼癥狀眼數(shù)=14.753、tOSDI=12.541、tBUT=14.274、tSⅠT=16.643、tTMH=9.653、tFL=-9.831，均為P<0.05)。

表1 紅斑痤瘡組與正常對照組干眼癥狀眼數(shù)、OSDI評分和淚膜四項檢測結(jié)果

組別眼數(shù)干眼癥狀眼數(shù)OSDI評分/分BUT/sSⅠT/mmTMH/μmFL評分/分紅斑痤瘡組 右眼242241.52±13.465.16±3.738.71±3.160.42±0.212.54±2.05 左眼242039.78±14.245.12±4.758.95±4.020.48±0.182.61±2.11正常對照組 右眼24626.43±11.22?12.16±4.02?12.19±5.64?0.56±0.21?2.25±1.95? 左眼24427.87±11.55?12.34±3.89?12.24±5.45?0.61±0.23?2.23±1.89?

注：與紅斑痤瘡組對應(yīng)眼比較，*P<0.05

2.2 兩組淚液蛋白檢測結(jié)果紅斑痤瘡組與正常對照組淚液中 TP、LF及 LZM 含量檢測結(jié)果見表2。紅斑痤瘡組中左右眼淚液中 TP、LF及LZM 含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(tTP=0.364、tLF=0.274、tLZM=0.185，均為P>0.05)；正常對照組中左右眼各蛋白含量比較，差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義(tTP=0.268、tLF=0.125、tLZM=0.174，均為P>0.05)。紅斑痤瘡組相比于正常對照組右眼淚液中TP、LF及LZM 含量均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(tTP=12.532、tLF=16.532、tLZM=10.764，均為P<0.05)；左眼的淚液蛋白改變與右眼一致，差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義(tTP=13.235、tLF=17.236、tLZM=11.532，均為P<0.05)。

2.3 兩組共聚焦顯微鏡檢查結(jié)果對比共聚焦顯微鏡顯示紅斑痤瘡組與正常對照組中央角膜的細胞和神經(jīng)形態(tài)結(jié)果見圖1。正常對照組圖像可見正常的角膜上皮基底細胞，細胞體相互緊密連接，胞體較暗(圖1A)；角膜前基質(zhì)細胞較少(圖1B)；正常角膜上皮下可見清晰的較為筆直的神經(jīng)叢(圖1C)；正常角膜基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)叢清晰筆直，未見明顯彎曲(圖1D)。紅斑痤瘡組圖像可見角膜上皮基底細胞部分膨脹、變形，有光亮的炎癥細胞浸潤(圖1E)；角膜前基質(zhì)細胞增多，形態(tài)與正常對照組差別不大(圖1F)；紅斑痤瘡組相比于正常對照組角膜上皮下神經(jīng)叢出現(xiàn)彎曲且數(shù)量增多(圖1G)；角膜基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)叢出現(xiàn)彎曲(圖1H)。紅斑痤瘡組相比于正常對照組左右眼的角膜上皮下神經(jīng)纖維密度均明顯增大，分支增多且曲率評分增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。見表3。

表2 紅斑痤瘡組與正常對照組淚液蛋白檢測結(jié)果

組別TP/g·L-1LF/g·L-1LZM/g·L-1紅斑痤瘡組 右眼8.67±1.720.96±0.071.03±0.26 左眼9.26±1.821.02±0.091.07±0.22正常對照組 右眼12.02±2.34?1.17±0.22?1.65±0.34? 左眼11.65±1.96?1.16±0.19?1.59±0.36?

注：與紅斑痤瘡組對應(yīng)眼比較，*P<0.05

圖1 紅斑痤瘡組與正常對照組角膜上皮下神經(jīng)形態(tài)(A-D：正常對照組；E-H：紅斑痤瘡組)。A：角膜上皮基底細胞胞體較暗，細胞邊界窄；B：角膜前基質(zhì)發(fā)光細胞較少；C：角膜上皮下神經(jīng)叢筆直，數(shù)量多；D：角膜基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)叢清晰筆直，未見明顯彎曲；E：可見角膜上皮基底細胞部分膨脹、變形，有光亮的炎癥細胞浸潤；F：角膜前基質(zhì)細胞增多，形態(tài)與正常對照組差別不大；G：有彎曲的角膜上皮下神經(jīng)叢，數(shù)量增多；H：角膜基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)叢出現(xiàn)彎曲

表3 紅斑痤瘡組與正常對照組角膜上皮下神經(jīng)纖維改變情況比較

組別神經(jīng)纖維密度/條·mm-2每圖神經(jīng)纖維分支數(shù)/支曲率評分/分紅斑痤瘡組 右眼20.98±3.9610.96±1.763.63±0.56 左眼20.34±3.8810.58±1.683.57±0.65正常對照組 右眼19.01±2.97?6.64±0.92?1.87±0.23? 左眼18.98±2.86?6.59±0.94?1.79±0.31?

注：與紅斑痤瘡組對應(yīng)眼比較，*P<0.05

3 討論

Browning等[15]通過對紅斑痤瘡患者進行系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)有20%患者先出現(xiàn)眼部損害，53%患者先出現(xiàn)皮膚損害，而有27%的患者眼和皮膚損害同時存在。進入21世紀，隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們對紅斑痤瘡的眼表改變逐漸重視。紅斑痤瘡患者通常表現(xiàn)為雙側(cè)眼部損害，臨床分為以下三期，紅斑期：主要為暫時性紅斑，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致毛細血管擴張，有時伴有皮脂溢出。丘疹期：在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)丘疹、膿皰，毛細血管出現(xiàn)明顯擴張。鼻贅期：皮膚腺體及結(jié)締組織增生，毛細血管及毛囊口擴張更為顯著。目前人們對紅斑痤瘡患者眼表改變尤其是其與干眼的關(guān)系尚缺乏系統(tǒng)研究。本研究主要聚焦于紅斑痤瘡與干眼癥狀的潛在關(guān)系，希望為臨床上出現(xiàn)眼表改變的紅斑痤瘡患者的治療提供一定的依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，紅斑痤瘡組相比于正常對照組干眼癥狀眼數(shù)增多、OSDI評分增高、BUT減短、SⅠT 減少、TMH降低、FL評分增高。此外，我們發(fā)現(xiàn)紅斑痤瘡組相比于正常對照組淚液中TP、LF及LZM含量較正常對照組均明顯降低。這意味著與正常對照組相比，紅斑痤瘡組患者眼表淚液分泌發(fā)生明顯改變，在一定程度上影響了淚膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致了眼表相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。此外，我們在本研究中發(fā)現(xiàn)紅斑痤瘡組的角膜上皮有炎癥細胞浸潤，提示紅斑痤瘡可能通過引起眼表炎癥，抑制淚腺正常分泌，從而影響淚膜的穩(wěn)定性。M??tt?等[16]報道了紅斑痤瘡患者眼表存在炎癥反應(yīng)，另有研究者發(fā)現(xiàn)[17-18]眼表炎癥反應(yīng)與紅斑痤瘡患者的眼表相關(guān)不適癥狀密切相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。另外，本組患者角膜上皮下神經(jīng)叢和角膜基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)叢發(fā)生彎曲，且神經(jīng)纖維密度、分支數(shù)和曲率評分均有明顯改變，這可能與患者的眼部不適癥狀密切相關(guān)。

總而言之，本研究表明紅斑痤瘡患者眼表可發(fā)生顯著改變，尤其以淚液的改變最為顯著，但導(dǎo)致這種改變的具體機制尚待進一步探索。我們認為臨床上需要提高對紅斑痤瘡眼表淚液分泌狀態(tài)的認識，以便更好地作出正確的診斷以及制定合適的治療方案。