單焦點散光矯正型人工晶狀體植入眼遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量觀察△

藍(lán)倩倩 何文靜 周舟 謝嬌艷 黃璐婷 李莉

白內(nèi)障手術(shù)從復(fù)明時代進(jìn)入屈光時代，據(jù)調(diào)查15%～29%的患者術(shù)前存在≥1.5 D的角膜散光[1]，未矯正的散光不僅影響裸眼視力，還會降低視覺質(zhì)量，引起復(fù)視、視疲勞等不適。近年來，散光矯正型人工晶狀體(toric intraocular lens，Toric IOL)的應(yīng)用為散光提供了一種合理的、穩(wěn)定的、預(yù)測性強的矯正方式[2]。本研究選擇我院眼科就診的白內(nèi)障患者為研究對象，主要觀察散光矯正型Toric IOL眼的遠(yuǎn)期主觀和客觀視覺質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2017年6月在我院眼科就診的白內(nèi)障患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障并需要手術(shù)治療，角膜規(guī)則散光≥0.75 D。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、角膜疾病、葡萄膜炎、影響視力的視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重玻璃體混濁、視神經(jīng)病變、高度近視、翼狀胬肉、重度干眼、既往眼內(nèi)及屈光手術(shù)史。共回顧75例(75眼)患者，所有患者均接受白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)，根據(jù)患者意愿選擇植入不同的IOL，植入AcrySof IQ SN60WF IOL為WF組，植入AcrySof IQ Toric SN6AT IOL為Toric組，兩種IOL均屬于藍(lán)光過濾型疏水性丙烯酸酯可折疊單片式后房型IOL，光學(xué)部直徑6.0 mm，長度13.0 mm，SN60WF IOL是非球面設(shè)計，Toric IOL的前表面是非球面設(shè)計，后表面是復(fù)合曲面設(shè)計，屬于散光矯正型IOL。WF組共36例36眼，男女比例為1521，年齡53～83(68.97±8.21)歲，術(shù)前裸眼視力<0.1有14眼，0.10～0.25有14眼，0.3～0.4有8眼，術(shù)前裸眼視力為0.16±0.12，術(shù)前角膜散光為(1.68±0.74)D，術(shù)前目標(biāo)屈光度為(0.013±0.073)D；Toric組共39例39眼，男女比例為1326，年齡49～82(69.87±11.34)歲，術(shù)前裸眼視力<0.1有19眼，0.10～0.25的有12眼，0.3～0.4有7眼，0.5～0.6有1眼，術(shù)前裸眼視力為0.19±0.12，術(shù)前角膜散光為(1.67±0.49)D，術(shù)前目標(biāo)屈光度為(0.008±0.085)D。兩組平均年齡、性別構(gòu)成比、術(shù)前裸眼視力、術(shù)前角膜散光、術(shù)前預(yù)測屈光度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 術(shù)前檢查所有患者術(shù)前利用IOL Master 500(眼科光學(xué)生物測量儀，德國卡爾蔡司公司)測量角膜曲率、眼軸長度，如果IOL Master無法顯示眼軸長度，則利用A超(眼科A/B型超聲診斷儀MD-2400S，天津邁達(dá)公司)測算眼軸長度，用SRK-T公式計算IOL的球鏡度數(shù)。根據(jù)IOL Master 測量角膜曲率可得到患者術(shù)前角膜散光的度數(shù)及軸向。

1.3 Toric組的IOL度數(shù)計算和軸位定位本研究中需植入的Toric組的IOL型號及預(yù)定放置的軸位應(yīng)用Alcon公司網(wǎng)站提供的Acrysof Toric IOL Calculator軟件計算得到。Toric組患者術(shù)前取坐位，鹽酸奧布卡因表面麻醉后，在裂隙燈觀察下用標(biāo)記筆標(biāo)記手術(shù)切口位置和IOL的軸位。同時利用VERION數(shù)字手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)(美國愛爾康公司)進(jìn)行術(shù)前定位和術(shù)中輔助導(dǎo)航定位。

1.4 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位具有白內(nèi)障手術(shù)臨床經(jīng)驗的主任醫(yī)師完成。術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，行2.2 mm透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑約5.0 mm)，使用超聲乳化治療儀采用直接劈核法進(jìn)行劈核并乳化吸出晶狀體核，I/A吸出殘余皮質(zhì)并行后囊膜拋光后，囊袋內(nèi)注入黏彈劑。Toric組患者按事先標(biāo)記軸位向囊袋內(nèi)植入IOL，順時針旋轉(zhuǎn)至距最終軸位相差10°左右，從IOL的后方吸除黏彈劑，將IOL順時針調(diào)整到預(yù)定軸位，下壓IOL使之與后囊貼附固定在囊袋內(nèi)。WF組則直接用推注器植入IOL到囊袋中心。所有患者在吸出前房內(nèi)的黏彈劑后，水密切口，用妥布霉素地塞米松眼膏涂結(jié)膜囊，包扎術(shù)眼。術(shù)后常規(guī)妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼2周。

1.5 隨訪觀察術(shù)后復(fù)查項目如下：主觀視覺質(zhì)量(利用調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計)、裸眼視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力、眼壓、全眼散光(根據(jù)主覺驗光結(jié)果得出)、裂隙燈下散瞳查IOL軸位偏移情況、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)，利用雙通道視覺質(zhì)量分析儀(OQAS II，Optical Quality System)測量全眼客觀散射指數(shù)(objective scattering index，OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off frequency，MTF cut off)、100%、20%、9%對比度下的預(yù)計視力(100%VA、20%VA、9%VA)。利用iTrace視覺功能分析儀測量3.0 mm下在矯正離焦(Total no Defocus)的模式下測量的斯泰爾比值(strehl ratio，SR)、MTF平均高度(MTF average height，MTF AH)、iTrace自動測量的散光(iTrace散光)、球差、彗差、三葉草、次級散光、全眼總像差、全眼總低階像差、全眼總高階像差的均方根(root ofmean square，RMS)。所有患者術(shù)后隨訪 11～13個月，平均隨訪12.4個月。

2 結(jié)果

2.1 主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷術(shù)后對所有患者主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果見表1。由表1可以看出，Toric組的患者術(shù)后在復(fù)視、視物疲勞、夜間視物能力等方面改善均較WF組明顯，日常生活遠(yuǎn)距離用眼無需眼鏡的患者比例較高，Toric組的患者自覺遠(yuǎn)視力優(yōu)于WF組，所有患者術(shù)后均無眩光及視覺扭曲，顏色知覺和深度知覺也沒有困難。

表1 兩組患者術(shù)后主觀視覺質(zhì)量比較

項目WF組Toric組眼數(shù)/眼3639日常生活遠(yuǎn)距離用眼無需借助框架眼鏡或隱形眼鏡16(44.44%)37(94.87%)無復(fù)視6(16.67%)37(94.87%)視物疲勞感較術(shù)前有改善21(58.33%)39(100.00%)無眩光36(100.00%)39(100.00%)無視覺扭曲36(100.00%)39(100.00%)在顏色知覺和深度知覺時沒有困難36(100.00%)39(100.00%)在夜視時視物沒有困難34(94.44%)39(100.00%)在遇到燈光時燈光周圍沒有光暈5(13.89%)37(94.87%)如果用1到10個等級評價患者自覺視力,所有患者評價自覺視力值6.549.21

2.2 視力兩組患者的術(shù)后裸眼視力均較同組術(shù)前裸眼視力有顯著提高(均為P<0.05)。兩組患者術(shù)前裸眼視力無明顯差異，術(shù)后1 a，Toric組的裸眼視力優(yōu)于WF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。WF組術(shù)后裸眼視力0.3～0.4有4眼，0.5～0.6的有16眼，0.8有10眼，1.0有6眼；Toric組術(shù)后裸眼視力0.5～0.6的患者有13眼，0.8有21眼，1.0有4眼，1.2有1眼。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后視力比較

視力WF組Toric組t值P值術(shù)前裸眼視力0.16±0.120.19±0.121.1760.243術(shù)后裸眼視力0.65±0.190.76±0.142.8660.006術(shù)后最佳矯正視力0.93±0.100.92±0.100.6900.492

2.3 全眼散光兩組患者術(shù)前角膜散光無明顯差異，術(shù)后1 a，WF組全眼散光為(1.75±0.77)D，Toric組全眼散光為(0.33±0.21)D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Toric組術(shù)后全眼散光與預(yù)計殘余散光(0.19±0.14)D相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 客觀視覺質(zhì)量和像差兩組術(shù)后客觀視覺質(zhì)量比較見表3，2組術(shù)后瞳孔直徑3 mm時的像差RMS比較見表4。Toric組的MTF cut off值和100%VA高于WF組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；其余指標(biāo)各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后客觀視覺質(zhì)量比較

項目WF組Toric組t值P值OSI2.367±1.2382.031±1.400-1.0970.276MTF cut off/c·deg-121.972±10.57826.733±7.6322.2480.028MTF AH0.326±0.1060.321±0.113-0.4900.626SR0.160±0.1600.152±0.147-0.3240.747100%VA0.722±0.3690.892±0.2332.4060.01920%VA0.525±0.2310.587±0.1891.2790.2059%VA0.325±0.1480.336±0.1040.3660.715

表4 兩組患者瞳孔直徑3 mm術(shù)后像差RMS比較

像差WF組Toric組t值P值全眼總像差/μm0.299±0.1940.280±0.173-0.4380.663全眼總低階像差/μm0.264±0.1950.226±0.179-0.8820.381全眼總高階像差/μm0.120±0.0810.130±0.0960.4990.619球差/μm0.020±0.0200.022±0.0380.3290.743彗差/μm0.045±0.0360.063±0.0501.7810.079三葉草像差/μm0.080±0.0530.073±0.046-0.6100.544次級散光差/μm0.029±0.0330.031±0.0340.3290.743

2.5 客觀視覺質(zhì)量參數(shù)與像差RMS的相關(guān)性所有患者術(shù)后各參數(shù)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析結(jié)果見表5，結(jié)果提示：全眼散光與裸眼視力、MTF cut off、100%VA均呈負(fù)相關(guān)；OSI與iTrace散光、球差、全眼總低階像差、全眼總像差均呈正相關(guān)；MTF AH與裸眼視力呈正相關(guān)，與iTrace散光、球差、彗差、三葉草、次級散光、全眼總低階像差、全眼高階像差、全眼總像差均呈負(fù)相關(guān)；SR與裸眼視力呈正相關(guān)，與iTrace散光、球差、全眼總低階像差、全眼總像差均呈負(fù)相關(guān)；iTrace散光與球差、彗差、三葉草、次級散光、全眼總低階像差、全眼高階像差、全眼總像差均呈正相關(guān)(均為P<0.05)。

2.6 Toric組中IOL軸位旋轉(zhuǎn)在裂隙燈下散瞳觀察發(fā)現(xiàn)，Toric組患者末次隨訪時IOL軸位旋轉(zhuǎn)為3.9°±2.1°，所有IOL軸位的偏離比較在10°以內(nèi)。

2.7 手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后隨訪期間，兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼壓均位于正常范圍內(nèi)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)均無明顯差異，兩組患者均未發(fā)生繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮失代償、虹膜睫狀體炎、眼內(nèi)炎、黃斑水腫等并發(fā)癥。

表5 術(shù)后各參數(shù)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

術(shù)后裸眼視力術(shù)后矯正視力術(shù)后全眼散光全眼總像差全眼總低階像差全眼總高階像差iTrace散光球差彗差三葉草次級散光術(shù)后裸眼視力 Pe1.0000.118-0.299??-0.148-0.181-0.080-0.179-0.060-0.007-0.084-0.090 P值0.2240.0020.1260.0610.4090.0640.5400.9430.3870.355術(shù)后矯正視力 Pe0.1181.0000.0660.0440.0620.0230.0610.0410.0180.0290.025 P值0.2240.5000.6510.5240.8130.5290.6710.8570.7620.794OSI Pe-0.036-0.0680.1520.239?0.259??0.1520.260??0.209?0.1100.1340.142 P值0.7130.4830.1170.0130.0070.1160.0070.0300.2590.1660.144MTF cut off Pe0.0740.065-0.310??-0.162-0.162-0.140-0.160-0.156-0.118-0.101-0.166 P值0.4440.5020.0010.0930.0940.1480.0970.1070.2250.2990.085MTF AH Pe0.256??0.040-0.005-0.546??-0.660??-0.298??-0.659??-0.348??-0.215?-0.275??-0.310?? P值0.0070.6800.9620.0000.0000.0020.0000.0000.0250.0040.001SR Pe0.206?0.0200.086-0.378??-0.493??-0.160-0.492??-0.217?-0.133-0.139-0.178 P值0.0320.8360.3770.0000.0000.0980.0000.0240.1690.1510.065100%VA Pe0.0850.087-0.310??-0.149-0.143-0.132-0.142-0.108-0.107-0.103-0.155 P值0.3840.3680.0010.1250.1390.1720.1430.2640.2690.2880.11020%VA Pe0.0280.074-0.149-0.120-0.084-0.135-0.083-0.12-0.136-0.109-0.145 P值0.7740.4470.1240.2170.3860.1640.3920.2150.1590.2630.1349%VA Pe-0.0340.019-0.055-0.068-0.037-0.088-0.036-0.064-0.113-0.064-0.105 P值0.7250.8430.5740.4820.7040.3680.7130.5120.2460.5080.278iTrace散光 Pe-0.1790.0610.1220.950??1.000??0.757??1.0000.640??0.669??0.757??0.759?? P值0.0640.5290.2080.0000.0000.0000.0000.0000.0000.000

注：Pe：Pearson相關(guān)系數(shù)，*P<0.05，**P<0.01

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后散光殘留是影響患者視覺質(zhì)量的主要因素之一，規(guī)則的角膜散光可以用散光矯正型IOL予以矯正。本研究對角膜規(guī)則散光大于0.75 D的患者進(jìn)行研究，用單焦點非球面IOL(WF組)作為對照組，術(shù)后觀察1 a，散光矯正型IOL(Toric組)的術(shù)后全眼散光更小，裸眼視力更高，患者自覺滿意度更高，遠(yuǎn)距離用眼脫鏡率更高，表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。

隨著白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)入屈光時代，對術(shù)后患者客觀視覺質(zhì)量的關(guān)注度越來越高，有些患者雖然術(shù)后視力很好，但會主觀感覺視物模糊，如夜視力差、眩光、光暈、視物變色等，并伴有對比敏感度下降。視力是主觀評價指標(biāo)，受患者主觀影響較大，臨床上需要客觀的視覺質(zhì)量評價方法，常用的有：(1)點擴散函數(shù)(point spread function，PSF)，是描述光學(xué)系統(tǒng)對點光源解析能力的函數(shù)，其值越小成像越集中，視覺質(zhì)量越好[3]。(2)MTF，是客觀反映視覺系統(tǒng)分辨能力高低的函數(shù)，指不同空間頻率下視網(wǎng)膜上所成像與實物的對比度比值；本研究選用目前臨床常用的兩種儀器iTrace和OQAS測量，其設(shè)計原理不同，iTrace采用光追蹤技術(shù)，可直接讀取到MTF的平均高度值[4]；OQAS通過采集分析點光源在視網(wǎng)膜上的成像得出PSF，從OQAS讀取的MTF cut off是人眼能分辨的最大空間頻率，其值越大，視覺系統(tǒng)探測微小細(xì)節(jié)的能力就越強[5]。(3)SR，指像差的光學(xué)系統(tǒng)的PSF中心峰值與無像差存在光學(xué)系統(tǒng)PSF中心峰值的比值，介于0～1之間，其值越高提示成像質(zhì)量越好[6]。(4)客觀對比度視力，指保持對比度不變，測定能辨識的空間頻率閾值，可以模擬不同光線環(huán)境下的對應(yīng)視力，OQAS可以測得光線對比度在100%、20%及9%時預(yù)計視力[7]。以上評價指標(biāo)避免了認(rèn)知能力和主觀因素的影響，可以客觀地評價眼球屈光系統(tǒng)的成像質(zhì)量。

本研究中兩組的各項客觀視覺質(zhì)量指標(biāo)對比的結(jié)果提示：Toric組能獲得更高的MTF cut off值和更好的100%VA，說明散光矯正之后不僅明顯提升了裸眼視力，從客觀角度評價也能獲得更好的視覺質(zhì)量。在相關(guān)性分析結(jié)果中，全眼散光與裸眼視力、MTF cut off、100%VA均呈顯著負(fù)相關(guān)，說明了矯正散光對提升視力和客觀視覺質(zhì)量的重要性。裸眼視力與MTF AH、SR呈正相關(guān)，說明MTF AH與SR這些客觀視覺質(zhì)量指標(biāo)與主觀測得的視力值有很好的一致性。造成IOL眼視網(wǎng)膜成像模糊的主要因素有光散射、衍射和像差，在正常直徑的瞳孔下衍射的影響較小，像差和散射是引起IOL眼視網(wǎng)膜質(zhì)量下降的主要原因。

像差是基于實際波面和理想波面的差值。研究表明，白內(nèi)障術(shù)后全眼像差的改變對視覺質(zhì)量有重要影響。單眼復(fù)視跟彗差相關(guān)，混合焦點跟次級散光相關(guān)，星芒跟三葉草相關(guān)，眩光跟球差相關(guān)[8]。Jansonius等[9]研究表明，每個單色像差均會影響模型眼的MTF。Nochez等[10]研究指出，在非球面IOL眼的單色像差中，球差對視覺質(zhì)量的影響較大，彗差、三葉草次之。Fernandez-Sdnchez等[11]評價孤立的三階像差對視覺質(zhì)量的影響，即在正常的瞳孔下，較大的彗差和三葉草會降低對比敏感度。

本研究中兩組IOL都是負(fù)球差的非球面IOL，中和了角膜的正球差，因此術(shù)后兩組的全眼球差都控制在很小的范圍內(nèi)。兩組間3 mm下的全眼總像差、總低階像差、總高階像差、球差、彗差、三葉草均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明在正常明亮光線小瞳孔下兩種IOL的幾種主要像差區(qū)別不大。iTrace散光與球差、彗差、三葉草、次級散光、全眼總低階像差、全眼高階像差、全眼總像差均正相關(guān)，提示如果散光未得到矯正會增加其他像差，從而進(jìn)一步影響視覺質(zhì)量。iTrace散光、彗差、三葉草、次級散光、全眼總低階像差、全眼總高階像差、全眼總像差與MTF AH均呈負(fù)相關(guān)，提示這幾種像差越大客觀視覺質(zhì)量越差，像差和MTF AH都讀取自iTrace，所以能得到很好的相關(guān)性結(jié)果，而iTrace測量像差與OQAS測量的MTF cut off測量相關(guān)性不大，可能是因為不同機器測量的MTF值原理不一樣導(dǎo)致的。iTrace散光、球差、全眼總低階像差、全眼總像差與SR均呈顯著負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步提示散光、球差對視覺質(zhì)量的影響明顯，角膜規(guī)則散光可以通過散光矯正型IOL解決，球差可以通過非球面IOL解決。

散射是指光線通過不均勻介質(zhì)而偏離原來的傳播方向并散開到各個方向的現(xiàn)象，散射越大則成像質(zhì)量越差。本研究中使用OQAS測量的OSI來客觀評估眼內(nèi)的散射情況，OSI是雙通道影像在外周(12～20弧分)與中心(1弧分)的光強度之比，OSI值越高，散射情況越嚴(yán)重[12]。白內(nèi)障手術(shù)切口、撕囊口的位置和大小以及IOL的材質(zhì)、設(shè)計、光學(xué)部直徑等均會影響IOL眼的光散射值。Debois等[13]運用OQAS評估8例(13眼)術(shù)前角膜散光為(-1.85±0.72)D的患者植入Toric IOL術(shù)后的視覺質(zhì)量，術(shù)后MTF cut off和OSI分別為(27.28±8.45)c·deg-1和1.76±0.64。本研究結(jié)果提示，iTrace散光、球差、全眼總低階像差、全眼總像差與OSI正相關(guān)，說明像差尤其是散光和球差會加重散射，從而降低視覺質(zhì)量。

臨床中只有當(dāng)Toric IOL的軸位與角膜最大屈光力子午線精確重合才可獲得最佳矯正效果，Novis[14]報道Toric IOL每旋轉(zhuǎn)1°，會喪失3.3%的晶狀體柱鏡度數(shù)，若軸位偏差10°，會降低1/3左右矯正效果。本研究中，術(shù)后1 a Toric IOL的軸位旋轉(zhuǎn)度為(3.9±2.1)°，這與Toric IOL的設(shè)計和手術(shù)技巧密不可分，Toric IOL的長期穩(wěn)定性是視覺質(zhì)量提升的前提。

本研究隨訪時間長達(dá)術(shù)后1 a，發(fā)現(xiàn)散光矯正型IOL能獲得更好的裸眼視力、更好的主觀和客觀視覺質(zhì)量，IOL的穩(wěn)定性也較好，說明散光矯正型IOL的遠(yuǎn)期臨床療效好。