肝硬化患者血清白蛋白異常對脈絡(luò)膜厚度的影響△

孔令春 鄒紅 樊淑紅 繆晚虹

脈絡(luò)膜是一個(gè)富含血管的組織，是視網(wǎng)膜外層及黃斑區(qū)血供的主要來源，在諸多眼部疾病的發(fā)病過程中起重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度(choroidal thickness，CT)與年齡、性別有關(guān)，亦和某些眼部疾病有關(guān)，如年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、青光眼等[1]。但現(xiàn)有研究多局限在眼部本身，少有對其他內(nèi)科疾病患者脈絡(luò)膜變化的研究。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期患者較健康者黃斑中心凹鼻側(cè)CT增加[2]?？赡茉?yàn)楦斡不颊叨嗪喜⒌桶椎鞍籽Y，血漿膠體滲透壓隨之下降，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織液體潴留，CT增加。因此，本研究采用回顧性研究，從白蛋白濃度及白蛋白構(gòu)成比角度對肝硬化患者的CT數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討肝硬化患者CT改變與白蛋白異常的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究。選取2015年1月至2018年3月我院診治的合并乙肝的肝硬化患者78例，因數(shù)據(jù)缺失過多或合并眼部疾病剔除10例，最終納入研究68例136眼，其中男 37例74眼，女31例62眼，年齡25～79(55.63±12.11)歲。患者均符合2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)委員會制訂的《肝硬化中西醫(yī)診療方案》肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均已行血清白蛋白含量檢測及血清蛋白電泳檢查。按血清白蛋白水平分為低白蛋白組(<35 g·L-1)11例與正常白蛋白組(白蛋白水平：35～55 g·L-1)57例。按血清蛋白電泳白蛋白構(gòu)成比水平分為低白蛋白構(gòu)成組(電泳白蛋白含量百分比<55.8%)40例與正常白蛋白構(gòu)成組(電泳白蛋白含量百分比55.8%～66.1%)28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度大于3.00 D或大于-6.00 D；(2)合并老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞或其他視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜疾病；(3)既往有青光眼，或有除白內(nèi)障手術(shù)外的其他眼部手術(shù)史；(4)合并有高血壓、糖尿病疾病，或心腦血管、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(5)屈光間質(zhì)混濁，檢查結(jié)果無法判讀；(6)缺乏白蛋白相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法所有患者均行眼部檢查，包括屈光度、最佳矯正視力、裂隙燈、眼底照相、OCT檢查等；同時(shí)進(jìn)行血液學(xué)檢查，包括血清白蛋白含量檢測及血清蛋白電泳。

采用法國Sebia公司生產(chǎn)的Capillarys2 flex-piercing全自動(dòng)毛細(xì)管電泳儀檢測血清蛋白，血清蛋白被分為白蛋白、α1-球蛋白、α2-球蛋白、β1-球蛋白、β2-球蛋白、γ-球蛋白6個(gè)組分，結(jié)果以各組分含量構(gòu)成比表示，本研究只選取白蛋白構(gòu)成比進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

采用日本尼德克有限公司RS-3000型OCT儀的增強(qiáng)深部成像(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)模式進(jìn)行CT掃描，CT測量值界定為以Bruch膜強(qiáng)反射線到脈絡(luò)膜鞏膜交界面強(qiáng)反射線的垂直距離。所有測量均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師獨(dú)立完成，每眼測量3次，取其平均值。測量黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)及由黃斑中心凹向鼻側(cè)和顳側(cè)各3600 μm的CT值，每個(gè)測量子午線間隔600 μm，每眼共測得13個(gè)數(shù)值，分別計(jì)為N6、N5、N4、N3、N2、N1、SFCT、T1、T2、T3、T4、T5、T6(圖1)。因預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示左右眼CT在各自子午線的測量值均呈顯著正相關(guān)(r=0.626～0.790，均為P<0.001)，故后續(xù)分析均采用左眼數(shù)據(jù)。

圖1 CT測量示意圖

2 結(jié)果

2.1 低白蛋白組與正常白蛋白組一般資料比較兩組患者性別、年齡、屈光度相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，兩組患者的基線資料具有可比性。見表1。

2.2 低白蛋白組與正常白蛋白組CT的比較低白蛋白組患者T1的CT和SFCT均高于正常白蛋白組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，兩組間其他各點(diǎn)CT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表2。

2.3 低白蛋白構(gòu)成組與正常白蛋白構(gòu)成組一般資料比較兩組患者性別、年齡、屈光度相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，兩組患者的基線資料具有可比性。見表3。

2.4 低白蛋白構(gòu)成組與正常白蛋白構(gòu)成組CT的比較低白蛋白構(gòu)成組患者N2、N1、T2的CT和SFCT均高于正常白蛋白構(gòu)成組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(均為P<0.05)；兩組間其他各點(diǎn)CT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見表4。

表1 低白蛋白組與正常白蛋白組患者一般資料對比

組別n性別/例男女年齡/歲等效球鏡度數(shù)/D右眼左眼低白蛋白組115653.91±13.62-0.65±2.13-0.72±2.25正常白蛋白組57322555.40±12.030.14±1.650.17±1.55χ2/F值0.4240.1250.5101.415P值0.5310.7250.4780.238

表2 低白蛋白組與正常白蛋白組患者CT比較

組別CT/μmN6N5N4N3N2N1SFCTT1T2T3T4T5T6低白蛋白組181.33±73.57222.50±82.24264.17±98.00298.20±103.55326.20±107.38341.60±100.97354.45±96.51356.25±99.61354.70±104.05353.15±101.17334.77±96.56333.32±88.21316.30±81.90正常白蛋白組191.21±66.19229.39±68.17259.71±74.27287.82±75.87309.32±76.54326.39±73.51337.96±67.83342.35±72.27341.42±71.37339.50±72.25333.67±70.85322.71±69.87307.03±68.05F值0.0120.1010.9491.8401.8213.5355.6194.2113.5912.2200.7890.0130.046P值0.9130.7520.3340.1800.1820.0650.0210.0440.0620.1410.3780.9100.831

表3 低白蛋白構(gòu)成組與正常白蛋白構(gòu)成組患者一般資料對比

組別n性別/例男女年齡/歲等效球鏡度數(shù)/D右眼左眼 低白蛋白構(gòu)成組40231756.43±11.910.02±1.800.01±1.82正常白蛋白構(gòu)成組28141454.50±12.510.10±1.690.14±1.54χ2/F值-0.3730.0950.0161.285P值-0.6240.7580.9000.261

表4 低白蛋白構(gòu)成組與正常白蛋白構(gòu)成組患者CT比較

組別CT/μmN6N5N4N3N2N1SFCTT1T2T3T4T5T6低白蛋白構(gòu)成組181.33±73.57222.50±82.24264.17±98.00298.20±103.55326.20±107.38341.60±100.97354.45±96.51356.25±99.61354.70±104.05353.15±101.17334.77±96.56333.32±88.21316.30±81.90正常白蛋白構(gòu)成組191.21±66.19229.39±68.17259.71±74.27287.82±75.87309.32±76.54326.39±73.51337.96±67.83342.35±72.27341.42±71.37339.50±72.25333.67±70.85322.71±69.87307.03±68.05F值0.4731.8732.9223.4234.1674.2704.6463.3824.0512.7861.9201.1100.841P值0.4940.1760.0920.0690.0450.0430.0350.0700.0480.1000.1710.2960.363

3 討論

脈絡(luò)膜是視網(wǎng)膜外層及黃斑區(qū)的主要血供來源，維持著光感受器細(xì)胞的代謝活性。CT是指視網(wǎng)膜色素上皮層到脈絡(luò)膜/鞏膜交界處之間的厚度。目前可以用EDI-OCT觀察脈絡(luò)膜組織形態(tài)的變化并測量CT[3-5]。有研究表明，CT與年齡有關(guān)，年齡越小，CT越厚[6]；與性別有關(guān)，女性SFCT比男性更薄[7]；與屈光度有關(guān)，高度近視患者CT變薄[8]。CT在諸多眼部疾病的病理生理過程中起重要作用，如在糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜色素變性、正常眼壓性青光眼、高度近視、特發(fā)性黃斑裂孔等疾病中CT變??；在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、開角型及閉角型青光眼、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變、Vogt小柳原田綜合征、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等疾病中CT增加[9]。

既往我們更多關(guān)注的是CT與眼部疾病的關(guān)聯(lián)，較少關(guān)注其與內(nèi)科疾病的關(guān)系。肝硬化是各種慢性肝病的最終階段，隨著疾病的進(jìn)程，肝硬化患者全身出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的顯著變化，不僅門脈系統(tǒng)，外周血管也表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)[10]。脈絡(luò)膜血管作為外周血管的組成部分之一，接受將近95%的眼部血流，對血流改變較為敏感。脈絡(luò)膜血流減少，表現(xiàn)為CT變薄[11]；脈絡(luò)膜血流增多，表現(xiàn)為CT增加。因此，測量CT能反映脈絡(luò)膜血流灌注情況，為研究肝硬化患者的外周血流動(dòng)力狀態(tài)創(chuàng)造了條件。

組織結(jié)構(gòu)上，脈絡(luò)膜由外向內(nèi)分為脈絡(luò)膜上組織(構(gòu)成脈絡(luò)膜上腔)、血管層(包括大血管層、中血管層和毛細(xì)血管層)和玻璃膜(Bruch膜)。有研究顯示，CT與血肌酐輕度相關(guān)[12]；與血漿皮質(zhì)醇亦有關(guān)[13]；唐娜等[14]發(fā)現(xiàn)，血清中雌激素增高可能是中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的致病因素?？梢?，脈絡(luò)膜是一個(gè)富含血管的組織，容易受到血液內(nèi)物質(zhì)變化的影響。

血清蛋白的改變常為肝硬化最突出的變化，白蛋白僅在肝臟合成，肝臟損傷時(shí)白蛋白的合成、運(yùn)輸障礙，導(dǎo)致血清白蛋白減少，即低白蛋白血癥。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化失代償期患者較健康者黃斑中心凹鼻側(cè)CT增加[2]，我們推測其CT改變可能與低白蛋白血癥有關(guān)。血清白蛋白濃度降低，可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，進(jìn)而可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管外局部組織液體潴留，CT增加。李慧等[15]回顧性分析2型糖尿病患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，其CT與微量白蛋白尿之間呈負(fù)相關(guān)。因此，本研究將肝硬化患者按血清白蛋白水平分為低白蛋白組與正常白蛋白組，兩組患者均排除性別、年齡、屈光度對CT的影響，統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，兩組患者SFCT和T1的CT差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低白蛋白組患者的CT增加。

血清白蛋白異常不僅包括白蛋白含量的異常，還包括其構(gòu)成比的異常。目前，血清蛋白電泳檢測可以將血清蛋白分為白蛋白、α1-球蛋白、α2-球蛋白、β1-球蛋白、β2-球蛋白、γ-球蛋白6個(gè)組分，結(jié)果以各組分構(gòu)成比水平表示，并且具有操作簡單、結(jié)果準(zhǔn)確、檢測快速等優(yōu)點(diǎn)[16]。其中α1球蛋白主要由α1-抗胰蛋白酶、α1-酸性糖蛋白、轉(zhuǎn)皮質(zhì)激素蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白組成；α2-球蛋白主要由α2-巨球蛋白、銅藍(lán)蛋白和觸珠蛋白組成；β-球蛋白主要由轉(zhuǎn)鐵蛋白、β-脂蛋白、補(bǔ)體C3和少量免疫球蛋白(IgA、lgG)組成，γ-球蛋白主要由免疫球蛋白(IgM、lgG)組成，只有白蛋白成分相對單一，且與血漿膠體滲透壓關(guān)系密切，故本研究僅選取血清蛋白電泳中白蛋白構(gòu)成比數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。依據(jù)白蛋白構(gòu)成比水平將肝硬化患者分為低白蛋白構(gòu)成組與正常白蛋白構(gòu)成組，兩組患者的性別、年齡、屈光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，低白蛋白構(gòu)成組患者N2、N1、T2的CT和SFCT均高于正常白蛋白構(gòu)成組患者(均為P<0.05)。

綜上所述，肝硬化患者白蛋白異常與CT改變具有相關(guān)性，血清白蛋白含量和構(gòu)成比的降低均可導(dǎo)致黃斑區(qū)CT增加，提示監(jiān)測CT的變化可能有助于判斷肝硬化患者病情的輕重。本研究結(jié)果還需要在更大樣本量中進(jìn)一步驗(yàn)證。