B 超引導(dǎo)下行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)以下部位手術(shù)中的使用

季鳳蘭

鹽城市中醫(yī)院麻醉科，江蘇鹽城 224000

既往在下肢手術(shù)中大規(guī)模使用的腰硬聯(lián)合麻醉方法能夠滿足手術(shù)需要，腰麻起效快，鎮(zhèn)痛效果可靠，患者所需承擔(dān)的麻醉費(fèi)用也比較低，但是腰麻藥物作用起效后給患者的血壓會(huì)帶來(lái)較大變化，影響患者早期自主排尿功能，另外患者很早就會(huì)感覺(jué)到手術(shù)區(qū)疼痛[1]。 借助于B 超這項(xiàng)技術(shù)引導(dǎo)實(shí)施神經(jīng)阻滯，根據(jù)肉眼可視的圖像，對(duì)患者患側(cè)股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)準(zhǔn)確確定位置的情況下進(jìn)行阻滯，將局麻藥注射到滿意的位置，對(duì)患者的血壓影響小，極大地減少了惡心嘔吐和尿潴留等影響病人舒適度副反應(yīng)的發(fā)生率[2]。 該次研究選擇該院2018 年1 月—2019 年3 月之間施行膝關(guān)節(jié)以下部位手術(shù)的60 例患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，給膝關(guān)節(jié)以下部位手術(shù)患者以B 超引導(dǎo)下行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，獲得不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院施行膝關(guān)節(jié)以下部位手術(shù)的60 例患者，隨機(jī)將患者分為研究組和對(duì)照組兩組，每組30 例患者，研究組男21 例，女9 例；體重為45～75 kg，平均體重(52±6.25)kg；年齡為30～70 歲，平均年齡(42±4.95)歲。 對(duì)照組男25 例，女5 例；體重為44～74 kg，平均體重(54±5.96)kg；年齡為30～68 歲，平均年齡為(40±5.23)歲。 術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)地進(jìn)行病情評(píng)估，全部為ASAI～Ⅲ級(jí)，手術(shù)類型包括脛腓骨、踝關(guān)節(jié)、趾骨骨折內(nèi)固定或者清創(chuàng)等；所有入選患者均無(wú)精神類疾病史，麻醉穿刺點(diǎn)及周圍無(wú)明顯局灶感染，既往無(wú)腰背部手術(shù)及疼痛史，各器官系統(tǒng)無(wú)明顯障礙性疾病。 此次研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者家屬均簽署麻醉知情同意書(shū)。 患者的各項(xiàng)基本資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05),證明具有可比性。

1.2 方法

進(jìn)入手術(shù)室前患者或其法定受委托人簽署好麻醉知情同意書(shū)；入室后，均予以開(kāi)放好上肢靜脈通路，將患者連接好常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。

用超聲探頭尋找股神經(jīng)時(shí)，將研究組患者先置于仰臥位，尋找坐骨神經(jīng)時(shí)，改為患側(cè)在上的側(cè)臥位，使用超聲探頭找尋患者的股神經(jīng)和腘窩周圍處的坐骨神經(jīng)及其分支，并對(duì)上述神經(jīng)進(jìn)行定位，然后采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，同時(shí)根據(jù)實(shí)時(shí)變化的超聲圖像將穿刺針抵達(dá)神經(jīng)周圍，稍遠(yuǎn)離神經(jīng)，防止注射藥物至神經(jīng)內(nèi)進(jìn)而造成神經(jīng)損傷，隨后注入適量布比卡因（總用量不超過(guò)150 mg），使藥液充分且環(huán)狀包繞在神經(jīng)周圍。

對(duì)照組患者均側(cè)臥位，腿部貼向腹部和頭部低向胸部，背部彎成弓狀，選取L2～3 或L3～4 間隙作為麻醉穿刺點(diǎn)，硬膜外針置入出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，說(shuō)明針處于硬膜外腔位置，將細(xì)的腰麻針經(jīng)硬膜外針刺入，發(fā)現(xiàn)有透明腦脊液流出并且回抽順暢， 注入0.5%輕比重布比卡因藥液2～3 mL （由0.75%布比卡因2 mL 和生理鹽水1 mL 配成），將腰麻針連同注射器拔除，最后將硬膜外導(dǎo)管向頭部方向置入3～5 cm 并固定好。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者麻醉操作時(shí)間（Ta）、痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間（Tb）和麻醉后痛覺(jué)維持時(shí)間(Tc)。 ②記錄患者麻醉前（T0）、麻醉操作完畢10 min 時(shí)（T10）和麻醉操作完畢20 min 時(shí)（T20）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率(HR)。③術(shù)后隨訪并記錄兩組患者麻醉后惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉操作完成所需時(shí)間（Ta）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是研究組麻醉后痛覺(jué)維持時(shí)間(Tc)和痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間（Tb）明顯比對(duì)照組時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉操作時(shí)間、痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間和麻醉后痛覺(jué)維持時(shí)間比較[（±s），min]

表1 兩組患者麻醉操作時(shí)間、痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間和麻醉后痛覺(jué)維持時(shí)間比較[（±s），min]

組別 Ta Tb Tc研究組(n=30)對(duì)照組(n=30)t 值P 值5.3±1.15.1±0.90.7710.44416.3±1.25.6±1.037.5190.000600±3.1206±3.0500.2460.000

將兩組患者麻醉前（T0）、麻醉操作完畢10 min時(shí)（T10）和麻醉操作完畢20 min 時(shí)（T20）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率(HR)進(jìn)行比較，兩組患者麻醉前（T0）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率(HR)、麻醉操作完畢10 min時(shí)（T10）和麻醉操作完畢20 min 時(shí)心率(HR)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組患者在麻醉操作完畢10 min時(shí)（T10）和麻醉操作完畢20 min 時(shí)（T20）這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在麻醉前后的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率(HR)比較（±s）

表2 兩組患者在麻醉前后的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率(HR)比較（±s）

生命體征 組別 T0 T10 T20 MAP（mmHg）HR(bpm)研究組對(duì)照組P 值研究組對(duì)照組P 值92±1091±11＞0.0574.2±8.375.2±8.4＞0.0593±983±8＜0.0576.2±8.778.2±8.1＞0.0592±882±7＜0.0575.3±8.577.2±8.6＞0.05

術(shù)后兩組患者麻醉后惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉后惡心嘔吐和尿潴留發(fā)生率比較

3 討論

在現(xiàn)階段骨科下肢手術(shù)麻醉還是以椎管內(nèi)麻醉方法為主，因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉能滿足骨科下肢手術(shù)需要，但是也存在不足之處， 例如麻醉后血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)血壓下降，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)會(huì)出現(xiàn)很大的波動(dòng)[3]。椎管內(nèi)麻醉在腰背部進(jìn)行穿刺，除了阻滯支配下肢運(yùn)動(dòng)和痛覺(jué)的神經(jīng)，還會(huì)影響到支配消化道和泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)，所以患者麻醉期間和麻醉后期會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腰背痛以及尿潴留這些不舒服的反應(yīng)[4]。所以，尋求一種簡(jiǎn)單且對(duì)患者生理功能功能干擾比較小的麻醉方式很有必要。

下肢股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯范圍僅局限于單側(cè)肢體，對(duì)患者的血液循環(huán)分布影響輕微，尤其適合應(yīng)用于合并心血管功能較差的老年患者。另外現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，超聲這門(mén)新的技術(shù)在麻醉領(lǐng)域中的應(yīng)用也增多起來(lái)，麻醉醫(yī)生可以在超聲儀器上直接看到下肢血管、 神經(jīng)以及周圍的肌肉骨骼等結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)或者平面外進(jìn)針技術(shù)，可以根據(jù)超聲圖像提示將穿刺針準(zhǔn)確且快速地穿刺到神經(jīng)周圍，減少了盲探狀態(tài)下誤入血管或其他組織結(jié)構(gòu)的可能性，降低了局麻藥中毒和組織損傷的概率， 然后注入局麻藥后，可以清晰看到神經(jīng)組織被局麻藥環(huán)狀充分包繞[5]。 超聲引導(dǎo)的長(zhǎng)處表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①超聲能夠準(zhǔn)確且動(dòng)態(tài)地將穿刺針?biāo)?jīng)過(guò)的路徑顯示在超聲畫(huà)面上，這樣為穿刺成功率的提高和確切充分的麻醉效果帶來(lái)了保證。②超聲能夠使穿刺針在神經(jīng)周圍幾個(gè)不同的方向進(jìn)行穿刺，在多個(gè)不同的位置點(diǎn)注射藥物，這樣使得神經(jīng)被藥物充分呈環(huán)形包繞，有利于藥物和神經(jīng)充分接觸起作用，藥物起效時(shí)間會(huì)大大縮短，因?yàn)樗幬镒⑸涞秸_的位置，局麻藥物的用量也得到減少。 ③在能直接看到的超聲畫(huà)面上，可以減少神經(jīng)內(nèi)注射藥物導(dǎo)致的神經(jīng)損傷和誤入血管造成嚴(yán)重的局麻藥中毒反應(yīng)等并發(fā)癥[6-7]。

對(duì)比兩組患者發(fā)現(xiàn)，研究組Ta 為（5.3±1.1）min,Tb 為（16.3±1.2）min,Tc 為（600±3.1）min，對(duì)照組Ta 為（5.1±0.9）min,Tb 為（5.6±1.0）min,Tc 為（206±3.0）min，兩組患者麻醉操作完成所需時(shí)間（Ta）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是研究組麻醉后痛覺(jué)維持時(shí)間(Tc)和痛覺(jué)阻滯起效時(shí)間（Tb）明顯比對(duì)照組時(shí)間長(zhǎng)（P＜0.05），說(shuō)明超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯這種麻醉方式雖然起效時(shí)間長(zhǎng)，但是可以為患者提供較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間，為患者帶來(lái)舒適的體驗(yàn)，降低了患者對(duì)止痛藥的需求且減少了止痛藥的應(yīng)用，也減少了病房醫(yī)護(hù)人員的工作量和患者家屬的陪護(hù)壓力。兩組患者麻醉前（T0）的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率(HR)、麻醉操作完畢10 min 時(shí)（T10）和麻醉操作完畢20 min時(shí)心率(HR)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組患者在麻醉操作完畢10 min 時(shí)（T10）和麻醉操作完畢20 min時(shí)（T20）這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這跟椎管內(nèi)麻醉擴(kuò)張周圍血管和股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯起效慢有關(guān)。該研究還顯示，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，因?yàn)樽倒軆?nèi)麻醉影響消化泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)惡心嘔吐和尿潴留，其中惡心嘔吐跟血壓降低也有關(guān)系，術(shù)后需要禁食一段時(shí)間和導(dǎo)尿；而且穿刺過(guò)程中損傷腰椎旁的軟組織和神經(jīng)，可能會(huì)引起患者腰背部痛。 由于擔(dān)心會(huì)發(fā)生腰麻后頭痛和雙下肢不能活動(dòng)，對(duì)照組術(shù)后6 h 內(nèi)要求患者不能下床活動(dòng)采取平臥位，而研究組則不受平臥位的限制，還可以活動(dòng)健側(cè)下肢。同安慧霞等人[8]在《超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用》一文中表現(xiàn)出一致研究結(jié)論，此文中A 組Ta 為（6.2±2.1）min,Tc為（423.1±102.3）min，B 組Ta 為（5.8±1.2）min,Tc 為（223.2±67.8）min， 充分證明B 超引導(dǎo)下股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法應(yīng)用可行性。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)以下部位手術(shù)中使用B 超引導(dǎo)下股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯這種麻醉方式，能夠?yàn)榛颊邘?lái)優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中維持良好穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)，能夠早期進(jìn)食和排尿，有利于患者早期恢復(fù)麻醉手術(shù)前的狀態(tài)。

（收稿日期：2019-08-12）