經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療婦科附件良性疾病療效分析＊

盧翠云，原振宇，楊 柳，趙紅霞，張 文

大量的臨床實(shí)踐證明， 腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間明顯縮短等優(yōu)勢(shì)，正在逐漸取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)［1］。 但是，人們對(duì)美的追求是永無止境的，并不滿足于現(xiàn)有腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)取得的成就，希望在保證治療疾病效果的前提下，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷越少越好，留下的瘢痕越小越好，甚至看不到手術(shù)痕跡。 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù) （laparoendoscopic single-site surgery，LESS） 應(yīng)運(yùn)而生［2］，該技術(shù)利用人類先天殘留的自然瘢痕皺褶，將手術(shù)切口隱藏于臍孔正中或臍部邊緣，手術(shù)刀口愈合后幾乎無痕跡，具有突出的美容優(yōu)點(diǎn)。 筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科自2018 年6 月—2019 年3 月經(jīng)臍單孔腹腔鏡下完成婦科附件良性疾病手術(shù)42 例。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料筆者所在醫(yī)院2018 年6 月—2019年3 月接收的83 例婦科附件良性病變患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，單孔腹腔鏡手術(shù)組為試驗(yàn)組，納入病例42 例，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組為對(duì)照組，納入病例41 例，兩組患者的年齡，體質(zhì)量指數(shù)、孕產(chǎn)史等一般情況，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性， 見表1。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核通過。 所有輸卵管妊娠者，均知情同意妊娠輸卵管切除術(shù)， 年齡＞40 歲的卵巢囊腫患者均知情要求行患側(cè)附件切除術(shù)。 兩組手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

表1 術(shù)前患者臨床基線水平［中位數(shù)（1/4 間距）］

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～78 歲；（2）患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，無腹腔鏡禁忌證；（3）自愿簽署知情同意書；（4）依從性佳，配合術(shù)后隨診。 排除標(biāo)準(zhǔn)：具備下列條件之一者即剔除，（1）體質(zhì)差，不能耐受手術(shù)；（2）有明顯的腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（3）不能配合術(shù)后隨訪者。

1.3 方 法

1.3.1 手術(shù)器械 全套腹腔鏡系統(tǒng)、 單孔多通道port、多孔腹腔鏡穿刺器、10 mm 30°腹腔鏡體、加長(zhǎng)的抓鉗、分離鉗及其他傳統(tǒng)雙極電凝鉗、單極電溝、超聲刀、持針器、剪刀等腹腔鏡器械。

1.3.2 麻醉、體位和手術(shù)過程 全身麻醉，氣管內(nèi)插管，無開腹手術(shù)史者取平臥位，有盆腔開腹手術(shù)史者取膀胱截石位，必要時(shí)術(shù)中經(jīng)陰道放置舉宮器協(xié)助手術(shù)，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾。

試驗(yàn)組，根據(jù)臍孔自然形態(tài)取氣孔上、下緣或左、右緣或臍部正中，做一長(zhǎng)約1.5～2.0 cm 弧形或直形切口，依次切開皮膚、筋膜、腹膜，確認(rèn)進(jìn)入腹腔無誤后， 置入單孔入路平臺(tái)的套管環(huán) （杭州康基），用食指或中指確認(rèn)內(nèi)套環(huán)固定在腹膜上，且無大網(wǎng)膜或腸管被固定， 向內(nèi)翻轉(zhuǎn)外套環(huán)至合適位置，將單孔多通道port 套至外套環(huán)，建立氣腹，氣腹壓力10～13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。 置入腹腔鏡探查盆腔，評(píng)估手術(shù)可行性。 試驗(yàn)組標(biāo)本取出：將取物袋經(jīng)單孔多通道port 的12 mm 通道置入，將標(biāo)本拉至臍部切口，取下單孔多通道port，直接取出。

對(duì)照組，根據(jù)臍孔自然形態(tài)取氣孔上、下緣或臍部正中，做一長(zhǎng)約1 cm 弧形或直形切口，氣腹針依次穿過筋膜、腹膜，確認(rèn)進(jìn)入腹腔無誤后，建立氣腹，氣腹壓力10～13 mmHg，臍部切口穿刺置入1 cm的Trocar（常州安康），置入腹腔鏡探查，評(píng)估手術(shù)可行性后，在腹腔鏡直視下分別于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺10 mm、5 mm 必要時(shí)可增加1～2 個(gè)穿刺孔。 對(duì)照組標(biāo)本取出：將標(biāo)本取物袋經(jīng)10 mm Trocar，然后經(jīng)該穿刺孔取出。 術(shù)畢排空腹腔內(nèi)氣體，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3.3 術(shù)中、術(shù)后觀察記錄及處理 記錄手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中出血量（ml），術(shù)后觀察患者生命體征，給予靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，中度以上貧血者糾正貧血，預(yù)防感染24～48 h，評(píng)估血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者采取預(yù)防措施。 術(shù)后疼痛評(píng)分，采用VAS 視覺模擬評(píng)分法（0～10）［3］。記錄患者疼痛評(píng)分、排氣時(shí)間（h）、住院時(shí)間（d）。 出院前讓患者進(jìn)行美觀滿意度評(píng)分：5 分為非常滿意，4 分為滿意，3 分為一般，2 分為不滿意，1分為非常不滿意。

1.3.4 病理結(jié)果 兩組患者術(shù)后術(shù)中和術(shù)后病理均為良性，與術(shù)前診斷相符。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間比較，若符合正態(tài)分布采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均順利完成，LESS 組無1 例外加穿刺孔或中轉(zhuǎn)開腹，傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組無1 例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中均無副損傷和并發(fā)癥，均未放置腹腔引流管。 試驗(yàn)組42 例患者手術(shù)時(shí)間為35～55 min，術(shù)中出血2～5 ml，術(shù)后排氣時(shí)間在10～16 h，住院時(shí)間2～4 d。 對(duì)照組41 例患者手術(shù)時(shí)間為33～53 min，術(shù)中出血2～6 ml，術(shù)后排氣時(shí)間在10～16 h，住院時(shí)間2～4 d。 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2 所示。

試驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛評(píng)分為1～4 分 （中位數(shù)2），滿意度4～5 分（中位數(shù)5），對(duì)照組患者術(shù)后疼痛評(píng)分為3～7 分（中位數(shù)5），滿意度2～4（中位數(shù)3）。試驗(yàn)組術(shù)后疼痛評(píng)分較輕，滿意度較高，與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2 所示。 兩組患者術(shù)后病理均為良性，與術(shù)前診斷相符。所有患者均隨訪1～3個(gè)月不等，切口愈合滿意、無感染、延遲愈合，無腹腔內(nèi)出血、皮下血腫、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥。 試驗(yàn)組腹部視覺無傷口，臍部切口隱蔽性好，術(shù)后疼痛輕，患者滿意度高。

表2 術(shù)中及術(shù)后臨床結(jié)局指標(biāo)［中位數(shù)（1/4 間距）］

3 討 論

肚臍是人類體表先天殘留的、 唯一的瘢痕皺褶，屬于胚胎時(shí)期的自然通道，全身體表該處最薄，利用臍部作為手術(shù)入路切口， 直視下進(jìn)入腹腔，可以避免傳統(tǒng)多孔腹腔鏡第一穿刺孔Trocar 盲穿可能導(dǎo)致的腹腔臟器損傷，同時(shí)可以避免多個(gè)穿刺孔導(dǎo)致的腹壁血管、神經(jīng)損傷和穿刺孔皮下血腫及穿刺孔腸管疝。 而且臍部血管、神經(jīng)分布稀疏［4］，此處入路相對(duì)多孔腹腔鏡而言， 對(duì)患者造成的損傷更小、疼痛更輕、并發(fā)癥更少，并且利用天然的瘢痕皺褶來遮擋手術(shù)切口瘢痕， 達(dá)到無手術(shù)痕跡的效果，美容優(yōu)點(diǎn)突出。

1969 年Wheeless［5］報(bào) 道 經(jīng) 臍 單 孔 腹 腔 鏡 輸 卵管結(jié)扎術(shù)2600 例，效果滿意。1981 年Tarasconi［6］報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。2008 年首次報(bào)道了采用經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡技術(shù)行子宮切除［7］。LESS 在我國婦科領(lǐng)域的應(yīng)用研究起步較晚， 何萃華等［8］于1981 年報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡女性絕育手術(shù)74 例，效果滿意。 近年來，隨著臨床腹腔鏡技術(shù)的成熟及新型腹腔鏡器械的出現(xiàn)，單孔腹腔鏡在治療婦科疾病方面得到了快速發(fā)展［9］。王巧榮［10］報(bào)道，單孔腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后初次下床時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組。 管愛芳［11］報(bào)道， 單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡組長(zhǎng)，而術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 該實(shí)驗(yàn)資料顯示，單孔腹腔鏡組和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡組，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后滿意度及美容效果等方面，單孔腹腔鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2016 年我國《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見》［12］的正式發(fā)表，推動(dòng)了LESS 在婦科臨床上的應(yīng)用。 同時(shí)，該意見也闡述LESS 的難點(diǎn)：（1）“筷子效應(yīng)”；（2）“操作三角”缺失；（3）直線視野，畫面穩(wěn)定性和立體定位感較差等。 因此，LESS 對(duì)于操作者的腔鏡技術(shù)和熟練程度要求非常高，尤其是單孔腹腔鏡下的縫合和打結(jié)技術(shù)，是難點(diǎn)中的難點(diǎn)。 LESS術(shù)者既要具備扎實(shí)的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)和腹腔鏡下空間定位感，又要通過長(zhǎng)期反復(fù)的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練、再學(xué)習(xí)、再訓(xùn)練的成長(zhǎng)曲線，提高LESS 下的手術(shù)技巧和熟練程度，以期達(dá)到給患者身心更微創(chuàng)、更美容、更以人為本的人文關(guān)懷。

筆者認(rèn)為臨床開展LESS 應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。 （2）提供充分的手術(shù)操作空間。 術(shù)前準(zhǔn)備過程中，手術(shù)前一晚及當(dāng)日應(yīng)充分進(jìn)行清潔灌腸，保證患者腸道清潔。 （3）有開腹手術(shù)史者要取膀胱截石位，必要時(shí)配合舉宮器協(xié)助手術(shù)。 （4）手術(shù)過程中，如遇有粘連較嚴(yán)重者，要鈍銳性分離結(jié)合，必要時(shí)應(yīng)用超聲刀仔細(xì)分離，或者水分離， 盡量避免應(yīng)用單極或雙極電凝器械分離，以免副損傷。 （5）為減少“ 筷子效應(yīng)”，減少手術(shù)器械的相互干擾，術(shù)者根據(jù)自己的慣用手習(xí)慣，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)手進(jìn)行主操作。