直腸癌術(shù)后吻合口良性狹窄原因分析及治療

徐 靖，王 娟，趙永捷

結(jié)直腸吻合器技術(shù)的應(yīng)用促進(jìn)了結(jié)直腸外科的發(fā)展，然而，文獻(xiàn)報(bào)道吻合器吻合[1-4]術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄的情況遠(yuǎn)高于手工吻合[5]。造成吻合口狹窄的原因包括吻合器選擇不當(dāng)、吻合口血運(yùn)差[6]、吻合口張力大、放射治療[7]、瘢痕形成等[8]。臨床治療直腸癌術(shù)后吻合口良性狹窄的方法很多，包括手法擴(kuò)張、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張[9-10]、腸道支架置入、手術(shù)治療等。目前臨床中對(duì)于采取何種方法治療吻合口狹窄并沒有相應(yīng)的診療規(guī)范作為指導(dǎo)，亦缺乏針對(duì)吻合口狹窄診療的系統(tǒng)性研究。本研究回顧性分析我院75例直腸癌術(shù)后吻合口良性狹窄的診療過程，歸納直腸吻合口狹窄的臨床分類，總結(jié)針對(duì)不同類型吻合口狹窄的單中心診療方案，為直腸吻合口良性的規(guī)范化治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2013年—2018年直腸癌術(shù)后吻合口良性狹窄的病例75例，男43例，女32例；年齡35～75歲，平均55歲。以上病例出院后最短隨訪時(shí)間為1年，大部分吻合口狹窄發(fā)生在術(shù)后2～6個(gè)月，平均2.8月，均經(jīng)術(shù)后指肛檢查及結(jié)腸鏡檢查證實(shí)吻合口狹窄。臨床表現(xiàn)多為排便次數(shù)增多、糞便形狀變細(xì)，嚴(yán)重的患者有結(jié)腸梗阻表現(xiàn)。吻合口狹窄段距肛緣平均40 mm（20～150 mm），狹窄長度為5～47 mm，平均10.9 mm；最狹窄處直徑為5～15 mm，平均9.6 mm。所有病例術(shù)中均采用吻合器吻合。34例為瘢痕性狹窄（即管狀狹窄），41例為膜狀狹窄。行保護(hù)性回腸造口57例，吻合口狹窄發(fā)生前曾并發(fā)吻合口瘺7 例（2例為膜性狹窄，5例為管狀狹窄），放射性腸炎導(dǎo)致吻合口瘢痕性狹窄1例。均行結(jié)腸鏡檢查取活檢排除腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 手法擴(kuò)張 手指尖強(qiáng)行伸入狹窄環(huán)，造成狹窄環(huán)的多處撕裂。通過反復(fù)手指擴(kuò)張，每次5 min，每天1次，至一定程度后再用一次性肛門鏡擴(kuò)張治療，以后每月1次，堅(jiān)持3個(gè)月～1年。

1.3 結(jié)腸鏡下球囊擴(kuò)張術(shù) 結(jié)腸鏡經(jīng)肛門進(jìn)鏡至吻合口狹窄處，測(cè)量吻合口狹窄處直徑及狹窄段長度，如內(nèi)鏡無法通過更換超細(xì)內(nèi)鏡，將球囊擴(kuò)張器經(jīng)肛放入狹窄部，球囊中部位于最狹窄處。向球囊內(nèi)緩慢注入生理鹽水至球囊完全充盈，維持?jǐn)U張3～5 min，然后抽出生理鹽水退出擴(kuò)張器。術(shù)后觀察有無腹痛、便血及血便情況。3天后復(fù)查結(jié)腸鏡評(píng)估吻合口狹窄情況，如仍狹窄再次擴(kuò)張治療。

1.4 結(jié)腸鏡下全覆膜自膨式鈦鎳合金支架置入術(shù) 支架推送器經(jīng)肛置入，結(jié)腸鏡輔助于直視下將支架釋放于狹窄段，保證支架長度超過狹窄段兩端2 cm以上。支架完全膨脹需48～72 h。術(shù)后囑患者流食1天，觀察有無腹痛、便血及血便等不適。

1.5 療效觀察 患者接受治療后，排氣排便通暢，通過內(nèi)鏡檢查評(píng)估療效。有效：直徑15 mm內(nèi)鏡可順利通過吻合口；無效：直徑15 mm內(nèi)鏡不能通過吻合口。

2 結(jié)果

2.1 狹窄原因分析及治療選擇 炎性增生（52.0%）患者主要行手法擴(kuò)張及單獨(dú)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療。吻合口瘺患者7例（9.3%），其中2例術(shù)后吻合口狹窄為炎性狹窄，手法擴(kuò)張緩解癥狀，5例瘢痕形成，手法擴(kuò)張無效，4例行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架治療達(dá)到緩解狹窄的目的，1例狹窄環(huán)位置低行狹窄環(huán)切開術(shù)+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)。瘢痕形成（37.3%）患者主要行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，效果差者聯(lián)合放置支架治療。放射性腸炎患者1例行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張并支架置入治療。4例手術(shù)治療患者均為瘢痕性狹窄，1例接受狹窄環(huán)切開術(shù)+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)，2例吻合口位置高且狹窄長度＞1 cm接受狹窄腸管切除術(shù)+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)，1例瘢痕性重度狹窄，非手術(shù)治療無效患者行降結(jié)腸造口+遠(yuǎn)端腸管封閉術(shù)，見表1。

表1 不同狹窄原因治療方法的選擇

2.2 治療吻合口良性狹窄的方法及效果 75例吻合口狹窄患者采用不同治療方式，或調(diào)整治療手段后均排氣排便通暢，無腸梗阻發(fā)生。不同狹窄情況所采用的治療方法不同。手法擴(kuò)張92%有效，球囊擴(kuò)張術(shù)60.4%有效，聯(lián)合支架置入后均梗阻緩解。4例手術(shù)患者，術(shù)后未再發(fā)狹窄。25例患者吻合口狹窄為齒線上5 cm內(nèi)狹窄，23例采用手法擴(kuò)張后癥狀緩解，6例患者出現(xiàn)狹窄部位黏膜撕裂并少量滲血。2例患者手法擴(kuò)張效果欠佳，1例行狹窄環(huán)切開術(shù)，1例重度狹窄行降結(jié)腸造口術(shù)。48例患者吻合口狹窄處距齒線5～15 cm，接受內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，29例擴(kuò)張后梗阻緩解，復(fù)查直徑15 mm內(nèi)鏡可順利通過吻合口。19例連續(xù)擴(kuò)張2次后仍狹窄，或擴(kuò)張后狹窄反復(fù)復(fù)發(fā)者，于腸鏡下放置可回收鈦鎳合金覆膜支架。隨訪期間，出現(xiàn)直腸刺激征12例，出血5例，支架脫落或移位3例，重新放置支架，無腸穿孔發(fā)生。復(fù)查直徑15 mm內(nèi)鏡可順利通過吻合口。3例吻合口瘢痕性狹窄并結(jié)腸梗阻患者，1例手法擴(kuò)張失敗后接受狹窄環(huán)切開+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)（吻合口狹窄環(huán)長度＜1 cm），術(shù)后堅(jiān)持手法擴(kuò)張；2例吻合口位置高（距齒線＞10 cm且狹窄環(huán)長度＞1 cm），接受狹窄腸管切除術(shù)+預(yù)防性末端回腸造口術(shù)，其中1例患者腸管吻合口處發(fā)現(xiàn)吻合器釘?shù)臍埩簟?例患者均術(shù)后3月行造口還納，術(shù)后患者愈合可，排氣排便通暢。1例低位重度狹窄患者經(jīng)反復(fù)手法擴(kuò)張后治療效果欠佳，且患者亦難以耐受，3個(gè)月后行降結(jié)腸造口+遠(yuǎn)端腸管封閉術(shù)，見表2。

表2 治療吻合口良性狹窄的方法及效果

3 討論

結(jié)合本研究，直腸癌術(shù)后吻合口良性狹窄的重要原因除了吻合口的炎性增生和瘢痕形成，還要考慮吻合口瘺的二期愈合。本組75例中有7例患者術(shù)后合并有吻合口瘺，在吻合口瘺愈合過程中發(fā)生吻合口周圍慢性炎癥及瘢痕組織增生和收縮，引起狹窄。因此，降低吻合口瘺的發(fā)生至關(guān)重要。包括術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中吻合確切，術(shù)后營養(yǎng)支持等。另外，術(shù)中做預(yù)防性回腸造口或飲食恢復(fù)遲，缺乏成形糞便的自然擴(kuò)張作用可能增加吻合口狹窄的發(fā)生。本研究75例患者中行預(yù)防性回腸造口者57例，這部分患者術(shù)后吻合口失去糞便的支撐作用可能為狹窄發(fā)生的一個(gè)原因。因此，建議預(yù)防性回腸造口術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)定期直腸指檢擴(kuò)張，持續(xù)到造口還納后。其他原因包括：吻合器口徑小，建議吻合器外徑大于31 mm；吻合時(shí)周圍組織附著嵌入過多，兩側(cè)腸黏膜對(duì)合不良，愈合過程中黏膜間肉芽組織增生、纖維化導(dǎo)致吻合口狹窄；吻合口血運(yùn)差或者張力高，吻合口處組織缺血、缺氧，致使纖維組織增生造成吻合口狹窄；使用吻合器吻合，吻合口處釘子的異物刺激作用導(dǎo)致肉芽增生導(dǎo)致吻合口狹窄，本研究中，1例狹窄段發(fā)現(xiàn)了吻合器釘?shù)臍埩簟?/p>

術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口狹窄，可能為吻合口水腫導(dǎo)致，可暫觀察排便情況，待吻合口愈合。如狹窄梗阻癥狀持續(xù)不緩解，根據(jù)不同的狹窄原因、程度及部位選擇相應(yīng)的治療方法。吻合口距齒線上5 cm內(nèi)狹窄，可先行手法擴(kuò)張，強(qiáng)制造成狹窄環(huán)的撕裂，大部分膜性狹窄者及部分瘢痕性狹窄者可治愈。對(duì)于較高位的狹窄和中重度的狹窄，手指不能到達(dá)或手指尖亦不能進(jìn)入狹窄吻合環(huán)者，可行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張操作簡單，短期療效顯著，痛苦小費(fèi)用低，患者依從性高。部分狹窄患者僅靠球囊擴(kuò)張治療維持時(shí)間較短，患者需反復(fù)擴(kuò)張。文獻(xiàn)分別報(bào)道了內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張后復(fù)發(fā)率為6%[11]和20%[12]。因此，此部分患者狹窄的治療需在擴(kuò)張的基礎(chǔ)上放置金屬支架，保持吻合口長期通暢[13-14]。

內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入治療直腸癌術(shù)后吻合口狹窄是傳統(tǒng)的微創(chuàng)治療方式，但是部分患者球囊擴(kuò)張效果不佳，或狹窄段位置過低、距肛緣近無法放置支架，對(duì)于這類患者，相較于傳統(tǒng)球囊擴(kuò)張，狹窄環(huán)切開術(shù)長期療效更好，既避免多次擴(kuò)張，且可操作過程中精確控制切開的位置及方向，避免了球囊擴(kuò)張過程中黏膜撕裂位置不可控制的缺點(diǎn)，減少了穿孔發(fā)生的概率。狹窄段長度＞1 cm者，行狹窄環(huán)切開愈合差，易出現(xiàn)穿孔出血等并發(fā)癥，對(duì)于位置高可吻合患者行狹窄腸管切除吻合術(shù)。本組3例行狹窄環(huán)切開術(shù)及腸管切除術(shù)患者均獲得吻合口狹窄的治愈，且無并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)于狹窄段位置過低，瘢痕腸管范圍較廣，切除后遠(yuǎn)端腸管已近乎無殘余者，吻合兩腸管斷端在技術(shù)上很難實(shí)現(xiàn)，可改行近端結(jié)腸造口及遠(yuǎn)端封閉術(shù)。本研究入組僅1例，樣本數(shù)小。

本研究75例直腸癌術(shù)后引起吻合口良性狹窄的原因依次為吻合口炎性增生、瘢痕形成、吻合口瘺治療后及放射性腸炎。手法擴(kuò)張簡單易操作，主要適用于炎性狹窄患者，瘢痕形成患者僅4例通過手法擴(kuò)張解除狹窄。單純球囊擴(kuò)張多適用于吻合口炎性增生（17例）、瘢痕形成（12例）及吻合口瘺引起的良性狹窄，通過球囊的機(jī)械性擴(kuò)張使狹窄程度減低，解除梗阻的發(fā)生，利于排便通暢。部分患者反復(fù)再發(fā)狹窄，需聯(lián)合支架置入保持排氣排便通暢。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，放射性腸炎引起的吻合口狹窄經(jīng)支架治療后復(fù)發(fā)率較高[7]。本研究僅1例患者放射性腸炎導(dǎo)致吻合口狹窄，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架置入治療癥狀緩解，未發(fā)生支架移位或脫落，未再發(fā)狹窄。樣本例數(shù)小。

綜上，目前針對(duì)吻合口狹窄的治療方法很多，包括手法擴(kuò)張、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下支架置入，狹窄環(huán)切開術(shù)，狹窄腸管切除術(shù)及結(jié)腸造口術(shù)等，針對(duì)不同情況的吻合口狹窄選用不同治療方法，可以取得好的治療效果。最重要的，吻合口狹窄的預(yù)防應(yīng)放在首位，注意術(shù)前術(shù)式的評(píng)估，術(shù)中吻合器的選擇，血管的保留，吻合的確切，減少異物殘留，術(shù)后的營養(yǎng)支持以及直腸指檢擴(kuò)張等。