125I粒子植入聯(lián)合最大限度雄激素阻斷治療高危前列腺癌

張春霆，徐 旻，朱再生，吳海嘯，林英立，劉冉錄 ，徐 勇

隨著我國早期前列腺癌發(fā)現(xiàn)率的上升，粒子植入治療的患者也逐漸增多，部分前列腺癌患者首診時不能滿足標準粒子植入治療方案的要求，但各項輔助檢查未見轉移，雖然這種類型的高危前列腺癌患者存在不同的治療選擇，近期國外有文獻報道行根治性切除和放射治療效果好[1-3]，我們從2003年12月—2017年12月對125I 放射性粒子植入聯(lián)合術后最大限度全雄激素阻斷治療高危前列腺癌患者78例，隨訪效果良好，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例高危前列腺癌患者來源于2003年12—2017年12月浙江省金華市人民醫(yī)院泌尿外科、浙江大學金華醫(yī)院泌尿外科、徐州市腫瘤醫(yī)院泌尿外科和天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，其中26例前列腺特異性抗原（PSA）＞20 ng/mL，52例患者Gleason Score：8～9 分。年齡51.6歲，中位年齡63.5歲，所有病例穿刺結果均再次經(jīng)有經(jīng)驗的病理醫(yī)生證實為前列腺癌，所有患者無急性尿潴留史，術前經(jīng)直腸超聲確定前列腺大小，經(jīng)前列腺MRI確認前列腺無外侵，肺部CT檢測未見轉移、ECT骨掃描無骨轉移，所有患者知情，術前經(jīng)所在醫(yī)院簽訂治療同意書及授權協(xié)議書，經(jīng)所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意施行手術治療。

1.2 治療方法 術前1天晚開始口服瀉藥，術晨清潔灌腸。全身麻醉，截石位，留置Foley尿管，氣囊注水15 mL固定。固定步進器及直腸超聲探頭和模板，移動經(jīng)直腸B超采集前列腺基底層至尖部的橫斷面圖像，制定計劃系統(tǒng)，按照外周配置技術和D90治療計劃，術中計劃后施行調整減小尿道和直腸放射劑量。經(jīng)模板將植入針植入前列腺，經(jīng)會陰粒子槍將粒子依次植入，治療劑量為145 Gy-160 Gy，術后常規(guī)粒子治療后隨訪計劃隨訪。

1.3 內分泌治療和隨訪 術后第1天開始繼續(xù)口服抗雄激素藥物，康士德50 mg/d，術后1周皮下注射諾雷德3.6 mg，后每28天注射1次，最大限度雄激素阻斷聯(lián)合治療18個月?；颊?8個月內每月復查PSA，內分泌治療結束后每3月復查PSA，檢測連續(xù)3次升高大于≥2 ng/mL或治療前的2倍，則重新開始內分泌治療，當PSA達到2 ng/mL以下，并穩(wěn)定3個月后停止內分泌治療，所有患者從術后第1天開始隨訪觀察，了解一般狀況及排尿狀況，當PSA達到0.02 ng/mL以下時每三月復查PSA，術后一月復查血常規(guī)及肝腎功能和盆腔CT了解粒子分布情況，術后半年行ECT檢查了解疾病有無進展。

2 結果

2.1 患者手術過程及手術后隨診PSA結果變化：所有患者手術順利，平均手術時間45～90 min。術中使用穿刺針17～29根，平均21根，植入粒子41～94粒，平均69粒。手術后拔除尿管輕至中度尿路刺激癥21例，1例拔除尿管后發(fā)生急性尿潴留再次留置尿管一周，加用坦羅新治療后拔除尿管排尿順利，無尿失禁、直腸刺激癥狀和血便，血清PSA隨時間的變化情況(例數(shù))詳見表1。

表1 前列腺癌粒子植入治療后隨訪血清PSA隨著時間的變化情況(例數(shù))

2.2 患者手術后隨診時間與結果：術后隨訪18～54個月，平均35月。術后18月內分泌治療結束56例患者PSA降到0.02 ng/mL以下，18例PSA未達到0.02 ng/mL以下，4例患者出現(xiàn)PSA反彈；術后27月1例發(fā)生多發(fā)骨轉移死亡；術后39月3例出現(xiàn)PSA反彈，再次全雄激素阻斷內分泌治療3個月PSA值下降到治療時低值，目前隨訪中53例PSA在0.02 ng/mL以下，繼續(xù)密切監(jiān)測PSA變化，患者術后術前不同PSA值隨著時間延長各個時間段PSA下降的例數(shù)。

圖1 前列腺癌粒子植入治療后隨訪血清PSA隨著時間的變化情況(例數(shù))

3 討論

粒子主要應用于早期前列腺癌，滿足三個條件：PSA＜10 ng/mL，Gleason評 分＜6，TNM分期≤T2a的患者,粒子植入治療前列腺癌由于創(chuàng)傷小、出血少、對性功能影響相對小而在國外廣泛開展，隨訪發(fā)現(xiàn)單純粒子植入治療早期前列腺癌效果與根治性切除和外放療具有相同的效果[4]；但臨床中，就診的前列腺癌患者，有的穿刺活檢Gleason分級較高或發(fā)現(xiàn)時血清PSA檢測已是大于20 ng/mL，而這種情況下患者MRI、ECT又沒有明確的轉移跡象，對于這種高危前列腺癌，國外報道性根治性切除手術和放射治療療效果不一[5-6]，雖然文獻也報道了幾種治療方式的效果和優(yōu)勢比較，但總的來講，治療效果與治療結果與選擇合適的患者直接相關。

我們前期已經(jīng)對早期前列腺癌行單純粒子植入獲得良好的治療效果，雖然早期有排尿異常改變，但經(jīng)積極藥物治療多能恢復[7]，同時對前列腺癌T3N0M0患者行前列腺癌粒子植入治療，隨訪無疾病生存及無生化復發(fā)率均較無明顯升高[8]；國外Cosset等[9]對125I 粒子治療675例前列腺癌10年以上隨訪報道生化控制效果好，而出血、尿失禁并發(fā)癥發(fā)生率低。Morris等[10]對 1006例中、低危前列腺癌125I粒子植入治療，進行了平均54個月隨訪生化控制結果和66個月的存活率隨訪，5年和7年生存率分別為（95.2±1.4）%和（93.4±1.8）%，5年和7年生化控制率分別為（95.6±1.6）%和（94.0±2.2）%，5年的遠處轉移率和疾病特異性死亡率均＜1%。

粒子植入聯(lián)合內分泌治療前列腺癌多因素分析結果發(fā)現(xiàn)粒子植入聯(lián)合內分泌治療能顯著改善5年的生存率，聯(lián)合內分泌治療后5年生存率分別為79%，而無內分泌治療僅為54%，說明粒子植入聯(lián)合內分泌治療可以有效提高治療效果[11]。而對高危前列腺癌，治療效果報道不一，目前文獻多支持前列腺癌粒子植入后輔助性內分泌治療對中低危患者病不能延長生存期，但對于高危患者，能提高PSA無進展生存率和患者生存期[12-14]。我們曾經(jīng)采用粒子植入聯(lián)合術后即刻內分泌治療T3期前列腺癌，PSA控制良好，現(xiàn)對78例高危前列腺癌患者行粒子植入聯(lián)合術后全雄激素阻斷內分泌治療，術后行18個月內分泌治療，內分泌治療結束后56例患者PSA降到0.02 ng/mL以下，18例PSA未達到0.02 ng/mL以下，治療中4例患者出現(xiàn)PSA反彈；27月時1例發(fā)生多發(fā)骨轉移死亡；術后39月時3例出現(xiàn)PSA反彈，再次全雄激素阻斷內分泌治療3個月PSA值下降到治療時低值；現(xiàn)53例PSA達到0.02 ng/mL以下，繼續(xù)密切監(jiān)測PSA及全身狀況隨診觀察。治療過程中我們也遇到患者手術后拔除尿管輕至中度尿路刺激癥，急性尿潴留病例，我們的治療經(jīng)驗是對于急性尿潴留患者需要再次留置尿管一周以上同時加用坦羅新治療后拔除尿管多順利，隨診中并未見到尿失禁、直腸刺激癥和血便的患者。

治療高危前列腺癌我們的經(jīng)驗是術后即刻最大限度全激素阻斷內分泌治療，持續(xù)18個月。一般在治療結束后患者PSA多能下降到理想水平；雖然我們治療中未發(fā)現(xiàn)PSA不下降的情況，但粒子植入治療后也有報道PSA不僅不下降，早期出現(xiàn)反彈，對于這種情況作者認為手術前全雄激素阻斷治療一周到兩周多能避免，我們在粒子植入治療隨訪的患者中治療后有的PSA下降到0.02 ng/mL以下，這時需要連續(xù)檢測3月，穩(wěn)定就可以停用內分泌治療；動態(tài)監(jiān)測PSA，這樣不僅可以使患者生活質量提高，而且節(jié)約了醫(yī)療資源。

總之，粒子植入聯(lián)合術后最大限度全激素阻斷內分泌治療高危前列腺癌隨診觀察效果較好，術中術后未見需要處理的嚴重并發(fā)癥，但因治療病例數(shù)少，隨訪時間不夠長，還需臨床隨機對照研究來證實其遠期效果和安全性。