肝切除聯(lián)合脾臟微波消融治療肝癌合并脾功能亢進的34例回顧性分析

李 鋒，陳廣社，劉旭晨，李遠(yuǎn)乾，劉 侃

肝 細(xì) 胞 癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在我國的發(fā)病率和死亡率僅次于肺癌和胃癌[1]，5年生存率不到16%[2]。HCC患者常伴有不同程度的肝硬化和繼發(fā)性脾功能亢進、脾腫大，目前通過微波消融治療不可切除性或肝內(nèi)多發(fā)病灶的HCC[3]，而脾腫大主要通過經(jīng)導(dǎo)管動脈部分脾臟栓塞治療[4]。但由于脾破裂、門靜脈栓塞等并發(fā)癥而限制了脾臟栓塞治療的應(yīng)用范圍[5]。利用微波消融用于治療脾腫大、脾破裂等在臨床上安全有效[6]，對患者的外周血白細(xì)胞、血小板等指標(biāo)有明顯改善作用[7]。本研究回顧性分析了2012年6月—2014年12月我院收治的34例因HCC合并脾腫大接受肝部分切除聯(lián)合脾臟微波消融治療患者的資料，探討其安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究方案經(jīng)本院倫理委員會討論通過，所有入組患者均書面簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）單發(fā)的肝腫瘤灶合并脾腫大、伴肝硬化后繼發(fā)性脾功能亢進；（2）白細(xì)胞計數(shù)＜4×109/L、血小板計數(shù)＜80×109/L；（3）肝功能Child-Pugh分級為A～B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性脾腫大、原發(fā)性脾功能亢進；（2）肝功能Child-Pugh分級為C級；（3）合并門脈高壓或食管-胃底靜脈曲張；（4）合并免疫系統(tǒng)疾病、心肺功能不全或門靜脈、肝靜脈血栓。本組共34例，男24例，女10例，平均年齡48歲（34～76歲），見表1。

表1 34例患者一般資料

1.2 檢查指標(biāo) 包括全血分析、肝功能、腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物（甲胎蛋白AFP、癌胚抗原CEA、CA19-9等）等，增強CT檢查，根據(jù)3D-增強CT測算脾臟體積大小。

1.3 手術(shù)治療 34例依序進行“脾動脈結(jié)扎-脾臟微波消融治療-肝部分切除術(shù)”。脾臟微波消融時，通過超聲引導(dǎo)下對脾臟的上、中、下三極分別穿刺進針，在60 W的功率下對每個穿刺部位的脾臟進行10 min的輻照消融。在完成脾臟微波治療后，進行肝部分切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 脾臟微波消融治療后，通過增強CT可見微波消融區(qū)域無CT增強密度（圖1），說明在微波消融區(qū)域的脾臟組織出現(xiàn)完全性的壞死，并以此評估微波消融脾臟組織的體積。34例中，平均（35.3±2.4）%的脾臟組織進行了微波消融。通過3D-增強CT影像可發(fā)現(xiàn)脾臟邊界失去平滑特征（圖1）。

2.2 安全及有效性 34例無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)死亡的發(fā)生。5例（14.7%）出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2 ℃，經(jīng)抗生素治療后恢復(fù)正常。1例出現(xiàn)脾臟血腫，術(shù)后6個月內(nèi)逐漸自行消退。術(shù)后6個月內(nèi)均未出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、門靜脈栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)。外周血白細(xì)胞術(shù)前平均為（3.83±1.02）×109/L，術(shù)后1天升至（12.44±4.45）×109/L，隨后逐漸下降至正常范圍（4.0～10）×109/L。術(shù)后1天外周血白細(xì)胞細(xì)胞水平與術(shù)前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。外周血小板計數(shù)術(shù)前平均為（41.04±14.88）×109/L，術(shù)后逐漸升高，在術(shù)后2周達到（113.45±58.33）×109/L。外周血小板計數(shù)術(shù)前與術(shù)后兩周的差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），隨術(shù)后時間延長而逐漸降低并趨于正常范圍（100～300）×109/L，見表2。

圖1 HCC合并脾腫大行肝切除合并脾臟微波消融術(shù)前后典型CT圖像

表2 34例患者手術(shù)前后外周血白細(xì)胞和血小板計數(shù)改變（109/L）

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在術(shù)后第1天升高，與術(shù)前相比具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.01），但在術(shù)后7天內(nèi)恢復(fù)至正常水平（ALT，0～40 U/L；AST，0～40 U/L）。術(shù)后血清總膽汁酸、血清白蛋白與術(shù)前相比無明顯改變，見表3。

表3 34例患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)改變

2.3 脾臟消融體積測定 術(shù)后1個月行上腹部增強CT檢查，采用Myrian肝臟切除手術(shù)三維成像系統(tǒng)進行脾臟三維重建，評估脾臟損毀體積占術(shù)前脾臟總體積的比例。34例脾臟損毀體積占術(shù)前脾臟總體積的比例為（24.9±4.3）%（范圍為13.9%～38.2%）

3 討論

HCC患者伴隨不同程度的肝硬化和繼發(fā)性脾功能亢進、脾腫大，表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板計數(shù)下降，以及凝血功能的異常。以往針對脾功能亢進的治療主要為脾臟切除術(shù)，而HCC的首選治療是肝切除術(shù)，因此肝切除聯(lián)合脾臟切除術(shù)是針對脾功能亢進的HCC患者的主要術(shù)式[8]。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時可考慮肝脾聯(lián)合切除：（1）患者全身情況良好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生；（2）肝功能良好，Child A級或部分代償良好的Child B級患者，吲哚箐綠15 min潴留率＜10%；（3）外周血白細(xì)胞計數(shù)＜4×109/L、血小板計數(shù)＜80×109/L[9]。但有研究指出，肝切除合并脾臟切除術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能障礙和免疫調(diào)節(jié)紊亂、門靜脈栓塞發(fā)生率升高[10]。脾動脈栓塞、放療、經(jīng)皮注射乙酸銨等常常用于改善繼發(fā)性脾腫大、脾功能亢進癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥率高[11]。微波消融脾組織是以微創(chuàng)的方式保脾治療脾腫大、脾功能亢進的有效措施[12]。于杰等[13]報道了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融技術(shù)用于脾臟腫瘤治療的可行性、安全性和有效性，提示脾臟微波消融治療在臨床上安全可行。脾臟微波消融治療主要利用水分子在微波震蕩電場的劇烈運動摩擦產(chǎn)熱而導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死和梗死，其中脾臟組織凝固性壞死是最主要的壞死方式，壞死組織經(jīng)機化吸收，從而在無創(chuàng)傷的前提下實現(xiàn)對脾臟的切除效果，因此脾臟微波消融也用于脾腫大、脾功能亢進的治療。在本研究中，我們尚未發(fā)現(xiàn)脾臟微波消融術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥或手術(shù)相關(guān)死亡的發(fā)生，證實了微波消融治療脾腫大、脾功能亢進的安全性較好。因此，脾臟微波消融治療聯(lián)合肝部分切除術(shù)為HCC合并脾腫大、脾功能亢進的患者提供了一種新的手術(shù)治療策略。

有研究證實，脾臟微波消融治療對肝功能的改善具有積極的作用[14-15]，包括減少門靜脈入肝血流量而減輕肝實質(zhì)充血和肝細(xì)胞腫脹、間接增加肝動脈供血而改善肝細(xì)胞的有氧代謝、改善肝功能、促進肝細(xì)胞再生等。在本研究中，肝功能指標(biāo)（ALT、AST）在肝切除聯(lián)合脾臟微波消融術(shù)后1周內(nèi)即恢復(fù)至正常水平，且未見肝功能衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生，證實了脾臟微波消融術(shù)對肝臟的保護性作用。脾切除后，因脾靜脈入門靜脈血流的減少有助于減輕門靜脈壓力，而緩解食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險[16]。本研究術(shù)后隨訪6個月期間未見消化道出血的病例，證實了脾臟微波消融對于緩解門靜脈壓力具有積極的作用。

目前針對脾臟消融的部位尚無定論，而脾臟壞死機化的體積是決定手術(shù)效果的重要因素。在本研究中，我們預(yù)先利用無菌生理鹽水浸潤的濕紗布來隔離脾臟與周圍的組織臟器，隨后通過脾臟的上、中、下三極選擇進針點進行微波消融治療，在術(shù)中及術(shù)后沒有觀察到周圍臟器損傷的發(fā)生。另外，在術(shù)前結(jié)扎脾動脈可預(yù)防在穿刺針穿刺和拔出時出血的發(fā)生，同時微波消融時產(chǎn)生的熱能也能在一定程度上起到止血的作用[17]。

據(jù)文獻報道，血小板計數(shù)的增加與脾臟切除后門靜脈血栓形成相關(guān)，血小板水平升高后的門靜脈血栓形成率高達34.2%[18]。本研究采用部分脾臟微波消融聯(lián)合肝切除治療，盡管術(shù)后2周血小板升至最高水平（P＜0.05），但尚未達到需要抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)。之后血小板逐漸下降，并維持于正常范圍內(nèi)。在術(shù)后6個月的隨訪內(nèi)，無門靜脈栓塞病例的報道。

本研究主要為單中心的回顧性研究，未與傳統(tǒng)脾臟切除術(shù)聯(lián)合肝切除術(shù)進行比較，缺少對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率改善、門靜脈栓塞率改善等的有效性比較。另外，由于本研究僅觀察了術(shù)后6個月內(nèi)的隨訪資料，缺乏遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的評估。因此，對于本研究結(jié)論，還需要前瞻性隨機對照研究來進一步探討脾臟微波消融聯(lián)合肝切除與傳統(tǒng)脾臟切除術(shù)的有效性比較。