腹腔鏡膽管探查術(shù)Ⅰ期縫合與T管引流治療膽總管結(jié)石的療效比較

喬 剛，杜慶云，韓恩崑，趙宏志，楊連營

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，可出現(xiàn)膽道梗阻特有的Charcot 三聯(lián)征表現(xiàn)，即上腹部疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和人們對生活質(zhì)量要求的提高，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已經(jīng)被腹腔鏡手術(shù)取代，目前應(yīng)用最廣的兩種術(shù)式分別是腹腔鏡膽管探查取石+膽管Ⅰ期縫合和腹腔鏡膽管探查取石+T管引流術(shù)，相關(guān)研究表明[1]，其手術(shù)成功率可達到95%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為4%，兩種術(shù)式的臨床安全性均得到肯定，但如何選擇更合適的手術(shù)方式目前尚無統(tǒng)一意見，本研究回顧分析了77例經(jīng)腹腔鏡治療的膽總管結(jié)石患者的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2015年5月—2017年5月就診于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院普外科功進行腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石患者81例，并進行隨訪，隨訪日期截止至2018年5月31日，隨訪時間為1～12個月。其中I 期縫合組40例，獲得完整隨訪資料39例（隨訪率97.5%），T管引流組41例，獲得完整隨訪資料38例（隨訪率92.6%）。兩組具體一般資料見表1，兩組一般資料并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），其中膽管直徑及結(jié)石直徑均由MRCP確定。

表1 研究對象一般資料

1.2 納入標準 （1）以腹部B超、CT、MRCP等影像學檢查證實結(jié)石部位位于肝外膽管，即肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石，以上兩種單獨存在或者同時存在；（2）既往無肝膽系統(tǒng)手術(shù)史；（3）膽總管直徑≥10mm，術(shù)中膽道鏡證實無殘余結(jié)石，無膽道黏膜出血及水腫等情況；（4）獲得完整隨訪資料（包括首次及以后各次膽道手術(shù)臨床資料、一般狀況、生活質(zhì)量等）。排除各種原因造成的失訪者及資料不完整者，排除憩室旁乳頭及膽管炎性狹窄等情況。

1.3 研究方法 所有患者均采用靜吸復合全身麻醉，取左傾頭高足低平臥位，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓控制在14 mmHg左右，四孔法入腹（主操作孔為劍突下10 mm Trocar，輔助操作孔為右腋前線肋緣下切口、右鎖骨中線肋緣下切口，觀察孔為臍下 1.0 cm Trocar），分離Calot 三角并使用Hem-O-lock 結(jié)扎鎖結(jié)扎膽囊管及膽囊動脈，切斷膽囊動脈，牽拉膽囊頸部暴露膽總管，利用剪刀縱行切開膽總管前壁1.0～1.5 cm，進入膽道鏡，以取石網(wǎng)籃取出肝外膽管結(jié)石，鏡下證實無殘余結(jié)石，實施I期縫合或T管引流干預，以5-0 PDS-II縫線間斷縫合膽總管前壁，注水無膽汁滲漏，切除膽囊，均于文氏孔放置引流。

1.4 觀察指標 分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道恢復時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、殘余結(jié)石率等相關(guān)指標。術(shù)后并發(fā)癥主要為膽漏、出血、膽道感染、胰腺炎。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差表達，兩組數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗；兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及相關(guān)并發(fā)癥的比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，其中I期縫合組手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道功能恢復時間及術(shù)后住院時間分別 為（109.22±23.10） min、（10.65±3.32） h、（5.12±2.73） d，均顯著低于T管引流組（125.28±28.38） min、（14.05±3.52） h、（11.23±3.18） d，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)處理 本研究中，發(fā)生膽漏2例，均為I期縫合組，2例均行十二指腸鏡治療放置內(nèi)引流，并結(jié)合腹腔穿刺外引流后治愈。發(fā)生膽道感染3例，其中I期縫合組1例，T管引流組2例，均給予抗感染治療后治愈。本研究中并無出血發(fā)生。術(shù)后發(fā)生胰腺炎1例，為I期縫合組，屬輕度水腫型胰腺炎，給予藥物治療后治愈。術(shù)后隨訪殘余結(jié)石6例，I期縫合組3例，采用十二指腸鏡取石均成功，T管引流組3例，均采用二次膽道鏡取石成功，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

1991 年， Phillips首次成功完成腹腔鏡下膽管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)[2]，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、手術(shù)器械及縫線的發(fā)展，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)已經(jīng)被微創(chuàng)手術(shù)取代，2004年，秦鳴放等[3]提出了三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石階梯性方案，并指出目前70%～90%的肝外膽管結(jié)石患者均可通過微創(chuàng)的方式達到治愈效果。

近年來，腹腔鏡膽管探查術(shù)已得到廣泛開展，被認為是治療膽總管結(jié)石的重要方法，特別是聯(lián)合膽總管I期縫合術(shù)逐漸得到推廣[4-6]。與腹腔鏡膽管探查取石+T管引流術(shù)比較，其更具有優(yōu)勢，但其適應(yīng)證仍存在爭議。Zhang[7]的一項研究表明，術(shù)后放置T管，不僅可出現(xiàn)T管滑脫、膽管炎、膽汁大量丟失所致的消化不良、電解質(zhì)紊亂等相關(guān)并發(fā)癥，而且增加住院時間，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，建議術(shù)后不放置T管，而行I期縫合，并且相關(guān)研究表明，與T管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率可達 4%～16.4%[8-9]，在本研究中，手術(shù)時間、術(shù)后胃腸道功能恢復時間及術(shù)后住院時間，I期縫合組均優(yōu)于T管引流組，與以往研究結(jié)果相同，其臨床治療效果可以被肯定[10-11]。同時，T管引流術(shù)已存在一個多世紀，筆者認為，對于膽總管結(jié)石的治療，并不能固定單一的術(shù)式，如存在以下情況：（1）膽管直徑＜1 cm伴有膽管炎，（2）膽總管下段殘余結(jié)石，（3）急癥手術(shù)合并膽源性胰腺炎，（4）膽管炎性狹窄，（5）術(shù)中膽道鏡操作時間過長等，T管引流術(shù)應(yīng)該作為一種必要術(shù)式，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

國內(nèi)已有部分中心研究表明腹腔鏡膽總管切開取石I期縫合相對于 T 管引流具有手術(shù)時間短、療效確切、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，具有安全可靠性[13]。本研究中，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著差異， T管引流組并無膽漏發(fā)生，I 期縫合組中出現(xiàn)膽漏2例，均為早期開展的病例，考慮為膽道鏡取石不順利及膽道鏡探查膽管下端開口是否通暢采用的方法為鏡身通過十二指腸乳頭，Oddi氏括約肌痙攣所致的膽道高壓，后期則改為注水方法減少了對十二指腸乳頭的刺激。術(shù)后胰腺炎發(fā)生1例，考慮為膽總管下端結(jié)石嵌頓，術(shù)中膽道鏡過度取石造成的十二指腸乳頭水腫，膽汁及胰液反流所致。兩組均有殘余結(jié)石病例發(fā)生，相關(guān)研究表明[14]，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)結(jié)石清除率可達98%，進一步為腹腔鏡膽管I期縫合提供了保證。并發(fā)癥的發(fā)生是影響I 期縫合術(shù)后效果的主要因素，由于患者的個體差異，I期縫合術(shù)并不能解決所有的膽道疾病，手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤為重要，根據(jù)筆者經(jīng)驗及相關(guān)文獻，總結(jié)膽管I期縫合適應(yīng)證如下：（1）膽總管直徑≥1 cm，無膽道狹窄、Oddi氏括約肌功能障礙及十二指腸乳頭旁憩室等情況[16]；（2）排除肝內(nèi)膽管結(jié)石及泥沙樣結(jié)石情況；（3）術(shù)中膽道鏡探查無殘余結(jié)石，結(jié)石數(shù)目并無限制，取石過程順利，并無過度的膽道刺激性操作[15]；（4）無近期急性膽管炎及膽源性胰腺炎發(fā)作。經(jīng)驗豐富的膽道外科醫(yī)師可適當擴大I期縫合的適應(yīng)證，對于以上適應(yīng)證的把控仍需要多中心的前瞻性的臨床研究進一步證實。

綜上所述，腹腔鏡膽管探查取石+I期縫合術(shù)與T管引流術(shù)均具有臨床安全有效性，在相對的適應(yīng)證下，I期縫合術(shù)具有恢復快，住院時間短等優(yōu)點，臨床治療效果由于T管引流術(shù)，值得推廣。但在個體化治療的醫(yī)療模式下，應(yīng)根據(jù)疾病特點及手術(shù)醫(yī)師的個人經(jīng)驗、技術(shù)水平選擇合理的治療方案。