脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位法結(jié)合小針刀松解治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的臨床療效分析

賀志亮，王德成，張 慧

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥，又稱之為腰椎小關(guān)節(jié)錯峰，屬中醫(yī)學“筋出槽，骨錯縫”范疇，多由于輕度的急性腰扭傷致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)扭動，致使滑膜嵌插入關(guān)節(jié)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為腰部后伸受限和伴或不伴下肢疼痛的單側(cè)腰痛[1-3]。因椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的腰痛約占門診慢性腰痛的15%～40%[4]，以往臨床多以“腰肌勞損”為診斷進行治療,效果并不理想[5]。近年來,腰椎小關(guān)節(jié)紊亂已逐漸被廣大學者所認識。目前治療手段豐富，西醫(yī)治療主要以口服消炎、解痙、鎮(zhèn)痛藥物，以及局部封閉治療為主，對經(jīng)治不愈的患者可選擇腰神經(jīng)后支切斷術(shù)、腰神經(jīng)后支射頻術(shù)等手術(shù)治療，其優(yōu)點為疼痛緩解較快，但容易導致脊旁肌群失神經(jīng)退變，引起功能障礙[6]。傳統(tǒng)臥位斜板法為糾正小關(guān)節(jié)紊亂的常用手法，屬于長杠桿手法。多通過術(shù)者雙肘觸探感知或聞及關(guān)節(jié)彈響即時判斷手法操作成功與否，但該法針對性不強、定位不準、力量分散、手法成功的標準不明確[7]。而脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位手法僅針對受累節(jié)段的后關(guān)節(jié)紊亂進行微調(diào)整，針對性強，定位準，力量集中，手法成功的標準明確[8]。針對腰椎小關(guān)節(jié)紊亂后伴隨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織痙攣或炎性等改變的病理特點，筆者采用脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位法結(jié)合小針刀松解的治療方式，并與單純脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位法為相對照，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2018年8月就診于北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京德爾康尼骨科醫(yī)院急、門診腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者共78例，采用匹配、配對設計方法研究，進行前瞻性非隨機對照研究。其中手法加針刀組42例，單純手法組36例，兩組在性別、年齡、病程及發(fā)病節(jié)段上均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明基線相平，具有可比性，見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 診斷標準 腰椎節(jié)紊亂的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，臨床上主要根據(jù)癥狀與體征進行診斷而非影像學方法[9]。參照《腰椎疾病比較影像學》、《臨床診療指南·骨科分冊》等著作、文獻擬定如下[10-12]。(1)腰部損傷史，發(fā)病前常有彎腰搬運重物或腰部扭轉(zhuǎn)動作；(2)脊柱代償性后凹或側(cè)凸；(3)急性發(fā)作腰部可持續(xù)性劇痛，慢性發(fā)作可呈腰部酸痛，前屈位受限；腰椎在后伸位時疼痛加劇；(4)腰痛部位與腰椎小關(guān)節(jié)紊亂一側(cè)一致，健側(cè)壓痛不顯，患側(cè)腰部肌肉痙攣、僵直，按壓可向骶部及大腿、臀部放射，但痛不過膝，沒有下肢神經(jīng)缺失征，直腿抬高試驗陰性；(5)腰椎CR示大部分無明顯改變，X線片示部分小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面模糊、間隙變窄，少數(shù)有脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸減小或消失；(6)腰椎CT示關(guān)節(jié)突增生，間隙增寬，對合不良，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，軟骨下硬化，關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨等。

1.3 納入標準 (1)符合腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥診斷標準；(2)年齡18～60歲；(3)觸診見患椎棘突向左或右偏歪；(4)患椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體表投影處壓痛，伴或不伴有腰臀部放射痛。

1.4 排除標準 (1)不符合上訴診斷標準；(2)因腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，腰椎滑脫，腰椎骨折，嚴重骨質(zhì)疏松癥等其他疾病引發(fā)的腰腿痛；(3)合并有嚴重的心腦血管疾病的患者；(4)有凝血功能障礙，皮膚破損、感染，血糖控制不合格的糖尿病的患者，孕婦哺乳期患者

1.5 治療方法 針刀＋手法組：依據(jù)腰椎正位X線片棘突偏歪情況，確定腰椎小關(guān)節(jié)紊亂責任椎體，患者取俯臥位，觸診偏歪棘突及患側(cè)椎旁肌肉，結(jié)合術(shù)前X線片，可確定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體表投影位置，平均距離為脊柱旁開2～2.5 cm。予2%的鹽酸利多卡因局部麻醉，使用Ⅰ型2號小針刀，刀刃與脊柱縱軸線平行，垂直刺入皮膚，逐層深入，直至刀頭抵達骨面，調(diào)整刀刃方向與脊柱冠狀面略呈45度角，鏟切關(guān)節(jié)囊，松解、剝離緊張、粘連的關(guān)節(jié)囊及周邊軟組織2～3刀，刀下有松動感后出針，松解過程中詢問患者是否有下肢神經(jīng)根癥狀，如有應及時調(diào)整針刀方向。按壓進針點2～3 min，無菌敷料包扎。脊柱定點旋轉(zhuǎn)手法采用馮氏手法[13]：患者于復位椅上取坐位，助手輔佐固定下肢，施術(shù)者從患者背后以一手拇指觸診確定受累椎體棘突（受累間隙上位椎體），逆偏歪方向抵住棘突，另一手旋轉(zhuǎn)患者軀干，當定位拇指感到棘突發(fā)生糾偏復位方向的旋轉(zhuǎn)移動后（不一定出現(xiàn)彈響聲），立刻停止軀干旋轉(zhuǎn)動作并緩慢返回。復位后立即通過觸診明確受累椎體活動度是否改善。若改善不明顯，以同樣姿態(tài)向相反方向使軀干再做一次助力旋轉(zhuǎn)，但此時定位拇指仍以逆棘突偏歪方向扳抵棘突，再次發(fā)力使受累椎體產(chǎn)生糾偏復位方向的旋轉(zhuǎn)移動。一般通過2次旋轉(zhuǎn)即可完成手法。手法組：除不予以針刀松解外，其余操作同針刀＋手法組。以上操作每周治療2次，療程2周。

1.6 療效評價 于治療前，及第1次、2次、3次、4次治療后共5個觀察點進行療效評估和指標測量。如治療未滿4次已達臨床治愈即終止治療，并于末次治療后進行臨床評估。

1.6.1 腰痛壓痛值測量 采用壓痛測試儀測量（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院研制，ZL2005 20142236.5），測量儀由壓力感受探頭、壓力感受器，信號調(diào)理模塊，充電器、數(shù)字電壓表等五部分組成。操作方法：應用前首先將數(shù)字電壓表調(diào)零，患者手握控制器，結(jié)合患者自己指示痛點，醫(yī)者做棘突，棘突間，關(guān)節(jié)突，椎旁肌肉廣泛觸診，以拇指端由輕到重探試性緩緩按壓,一般以明顯痛感為止，重點是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)體表投影處，找出最痛壓痛點。此時醫(yī)者用壓痛測試儀壓力感受器按壓，當患者明顯感受到痛感時，患者按壓控制器按鈕，記錄數(shù)字電壓表壓力值，最大壓強不超過600 kPa（6 kg/cm2），定義為無壓痛閾值，換算成壓力即47.1 N/cm2。以后各次檢查時測量時間，測量疼痛部位保持不變。

1.6.2 Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability index，ODI） ODI在國內(nèi)外被廣泛應用，具有良好的效度、信度和反應度，并在脊柱外科領(lǐng)域作為“金標準”評定和觀察治療效果[14-16]。Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立等10個方面的情況，每個問題包括6個選項，分值為0～5分，總分最高分為50分，最低分為0分，分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重。

1.6.3 責任椎體病理性旋轉(zhuǎn)位移測量 責任椎體病理性旋轉(zhuǎn)位移測量[17]：責任椎體是指側(cè)彎旋轉(zhuǎn)違反力常規(guī)的椎體，即觸診查體中出現(xiàn) “棘突偏歪、棘旁壓痛、棘間隙不等、棘上韌帶腫脹”等體征的椎體。拍攝腰椎立位 X 線片，采用美國Logan脊柱X射線軟件分析系統(tǒng)測量該椎體旋轉(zhuǎn)位移值。具體測量方法如下：(1)標記單個椎體的4個角，然后畫對角線，對角線的交叉點即該椎體的中心點，過中心點作垂直于椎體上緣的垂線A；(2)標記椎板內(nèi)結(jié)合點，過結(jié)合點作垂直于椎體上緣的垂線B；(3)垂線A與垂線B之間的距離C，即該椎體相對中心軸線的旋轉(zhuǎn)位移值。見圖1。

圖1 責任椎體病理性旋轉(zhuǎn)位移模式圖

1.7 療效評定 根據(jù)治療前后ODI評分，以改善率評價療效，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分-治療前評分)×100%。根據(jù)改善率將療效擬定為治愈（改善率100%）、顯效（80%≤改善率＜100%）、有效（60%≤改善率＜80%）、無效（改善率＜60%）。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPASS20.0對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料均行正態(tài)分布檢驗，并以平均數(shù)±標準差表示（）；對符合正態(tài)分布檢驗的數(shù)據(jù)，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布檢驗的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓痛值組內(nèi)、組間比較 針刀+手法組和單純手法組，組內(nèi)比較時，2組治療后各觀測點腰椎壓痛值較術(shù)前均有顯著改善，且末次治療后腰椎壓痛評分改善優(yōu)于首次治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較時，術(shù)前兩組壓痛值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；首次及末次治療后，針刀+手法組壓痛值改善優(yōu)于單純手法組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后組內(nèi)及組間壓痛值比較（N/cm2）

2.2 兩組ODI評分組內(nèi)、組間比較 針刀+手法組和單純手法組，組內(nèi)比較時，兩組治療后各觀測點腰椎ODI評分較術(shù)前均有降低，且末次治療后腰椎ODI評分改善優(yōu)于首次治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較時，術(shù)前兩組ODI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；首次及末次治療后，針刀+手法組ODI評分改善優(yōu)于單純手法組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后組內(nèi)及組間ODI評分比較

2.3 兩組椎體位移比組內(nèi)組間比較 針刀+手法組和單純手法組，組內(nèi)比較時，兩組治療后各觀測點腰椎位移較術(shù)前均有顯著改善，且末次治療后腰椎位移評分改善優(yōu)于首次治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較時，術(shù)前兩組責任椎體位移差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；首次及末次治療后，針刀+手法組責任椎體位改善移優(yōu)于單純手法組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后組內(nèi)及組間椎體位移比較（mm）

2.4 兩組總有效率比較 兩組總有效率比較，針刀+手法組總有效率、治愈率明顯優(yōu)于單純手法組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組總有效率比較

2.5 兩組治愈患者人均次數(shù)比較 針刀+手法組治愈人次，治療次數(shù)及人均治療次數(shù)均明顯優(yōu)于單純手法組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

注：a針刀+手法組較手法組顯著升高，P＜0.05

3 討論

3.1 脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位手法結(jié)合針刀松解治療腰椎小關(guān)機紊亂癥的理論依據(jù) 腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥是臨床上常見病、多發(fā)病，易復發(fā)，男性多于女性[18]，在慢性腰痛患者中的比例高達21%～41%[19]。有學者將腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥根據(jù)其局部病理改變分為小關(guān)節(jié)錯縫型（Ⅰ型）、小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓型（Ⅱ型）與小關(guān)節(jié)炎型（Ⅲ型）3個類型[20]。但無論是哪種分型，其發(fā)病機制為當腰椎處于前屈狀態(tài)，突然轉(zhuǎn)身起坐或扭身取物，腰肌不協(xié)調(diào)的收縮牽拉腰部，使關(guān)節(jié)突位置失常，隨即滑膜被吸入關(guān)節(jié)間隙形成嵌頓或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯縫不能復原，從而對滑膜產(chǎn)生擠壓，造成充血腫脹，產(chǎn)生局部無菌性炎癥，刺激脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢，進一步引發(fā)疼痛和反射性肌肉痙攣[21-22]。因此治療的關(guān)鍵在于通過旋轉(zhuǎn)復位手法糾正錯位的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。常見的旋轉(zhuǎn)復位手法主要有“傳統(tǒng)斜扳法”和“馮氏脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位法”[13]。傳統(tǒng)斜板手法屬于長杠桿手法，多通過術(shù)者雙肘觸探感知或聞及關(guān)節(jié)彈響即時判斷手法操作成功與否，該法針對性不強、定位不準、力量分散、手法成功的標準不明確[23]。甚至有些醫(yī)師為了追求彈響，采取加大旋轉(zhuǎn)力度和反復多次的斜扳法，而這種過重的旋轉(zhuǎn)手法對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊具有潛的傷害，也會造成一部分患者腰痛加重[24]。這也是筆者在臨床工作中慎用腰椎斜扳手法的重要原因。而馮氏脊柱定點旋轉(zhuǎn)復位法屬于長短杠桿結(jié)合手法，通過采用適宜的屈曲、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)角度，使折頂力集中在該角度頂點——受累節(jié)段紊亂的后關(guān)節(jié)，長杠桿的肩帶力使該關(guān)節(jié)發(fā)生失穩(wěn)，短杠桿的頂推力使患椎彈性復位。由于短杠桿力直接作用于受累后關(guān)節(jié)，所以關(guān)節(jié)糾正更為輕巧，針對受累節(jié)段的后關(guān)節(jié)紊亂進行微調(diào)整，具有針對性強，定位準，力量集中，手法成功的標準明確等優(yōu)點[8]，但常可因患者腰肌緊張、彎腰障礙等原因難以操作[25]。而針刀在軟組織松解方面有著獨到的優(yōu)勢，針刀不僅具有“針”的疏通經(jīng)絡、行氣活血、止痛的作用，又具有“刀”之切割、剝離、松解、鏟磨、削平之功,通過鏟切粘連的關(guān)節(jié)，對外部肌肉、筋膜、肌腱和韌帶的松解來調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)平衡，從而消除小關(guān)節(jié)的無菌性炎癥,從而起到緩解疼痛的作用[26]。因此二者結(jié)合，針刀的松解作用可緩解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍軟組織的痙攣，減張腰肌的緊張狀態(tài)，緩解脊柱兩側(cè)不對稱的應力，使椎體韌帶牽拉力平衡[27]，為脊柱定點旋轉(zhuǎn)手法操作獲得充裕的彎腰角度，避免了因患者彎腰障礙強力旋轉(zhuǎn)造成的醫(yī)源性損傷。本研究中，針刀加手法組在首次治療后及末次治療后腰椎功能ODI評分較單純手法組均有顯著的降低，其中重要的一個表現(xiàn)即為腰椎活動度的改善。

3.2 責任椎體旋轉(zhuǎn)位移程度改善為腰椎功能改善提供客觀量化指標 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是一個運動幅度較大的力傳導系統(tǒng)，以平衡導向為主，同時承受壓縮、拉伸、剪切、扭轉(zhuǎn)等不同類型的負荷。但無論何種形式的負荷，當脊柱活動時，小關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，甚至在同一關(guān)節(jié)內(nèi)上下端的壓力變化也不一致，這種受力不均勻的現(xiàn)象，是形成小關(guān)節(jié)位移（紊亂）一個的重要內(nèi)在因素[28]。腰椎小關(guān)節(jié)位移（紊亂）的變化，會造成責任椎體耦合運動失常，產(chǎn)生力學不穩(wěn)定，受累的椎體在脊柱載荷作用下可出現(xiàn)“骨錯縫（椎體位移）”，表現(xiàn)為棘突偏歪、棘間隙不等、棘突旁壓痛、棘上韌帶腫脹四大體征，這種通過觸診判定責任椎體位移的方法，其可靠性和實用性已經(jīng)被證實[29]，且有學者進一步證實棘突偏斜與小關(guān)節(jié)不等寬同時存在，棘突偏斜部位與壓痛部位一致，腰椎側(cè)彎其程度與疼痛程度有關(guān)等，這些椎體“病理性旋轉(zhuǎn)位移”的客觀表現(xiàn)具有重要的力學診療臨床意義[30]。通過客觀的記錄，以此來評價責任椎體旋轉(zhuǎn)位移的程度，以及軟組織壓痛閾值的變化是評價手法有效性的一項重要參考指標。美國Logan脊柱X線分析系統(tǒng)能夠準確記錄責任椎體在冠狀位上的旋轉(zhuǎn)位移變化，壓痛測量儀能夠準確測量相同部位不同治療時間段軟組織壓痛閾值的變化，通過治療前后椎體位移變化，結(jié)合壓痛測量儀客觀數(shù)值的反映可以量化手法治療的客觀性。本試驗中，兩組末次治療與治療前的差值，無論是針刀加手法組還是單純手法組，ODI評分變化均與壓痛閾值，及椎體位移改善率變化趨勢一致。說明伴隨責任椎體位移的改善，以及腰椎壓痛閾值的增高，腰椎功能得以逐步改善。

3.3 針刀+手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥的總體療效評價 本研究中，針刀+手法治療組總有效率為95.23%,顯著優(yōu)于單純手法組83.33%（P＜0.05），且能顯著縮短治療時間（P＜0.05），在提高壓痛閾，改善責任椎體旋轉(zhuǎn)位移方面，改善腰椎功能方面顯著優(yōu)于對照組。筆者認為，這可能與松解椎旁軟組織，重塑脊柱肌肉平衡有關(guān)。平樂正骨“筋滯骨錯”理論特別強調(diào)，幾乎所有頸肩腰腿痛疾病均可由筋（軟組織）的異常所引起，筋傷是疾病發(fā)生和存在的主要矛盾；因此在臨床治療中應充分重視筋異常的調(diào)理和疏通，通過治筋、調(diào)筋、養(yǎng)筋，同時兼顧骨錯，從而達到緩解疼痛、改善病情的目的[31]。從腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥發(fā)病的機制來看，腰部閃挫扭傷的瞬間不可避免會引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜的充血水腫，產(chǎn)生劇烈的疼痛和反射性肌肉痙攣，而關(guān)節(jié)閉鎖導致神經(jīng)卡壓，肌肉痙攣和緊張，又可對肌肉造成繼發(fā)性損傷[32]，如此循環(huán)往復。傳統(tǒng)治療上，主張先行一系列脊柱推拿放松類手法，然而在實際臨床中一方面患者痙攣性疼痛難以耐受點、按等放松類手法，其次關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍軟組織深厚，一般手法難以深達到痛點。針刀可以直達病所，緩解疼痛，結(jié)合脊柱整脊手法，臨床效果更佳。安光輝等[33]的一項系統(tǒng)再評價研究也顯示只有有限證據(jù)支持常規(guī)的脊柱推拿治療腰背疼痛優(yōu)于其他干預，而結(jié)合整脊手法相對其他療法能顯著改善急慢性非特異性腰背痛患者的疼痛和功能狀態(tài)。這也與本研究的結(jié)果類似。

綜上針刀+手法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂癥總體療效優(yōu)于單純手法組，其在緩解疼痛，改善責任椎體位移，改善腰椎功能方面療效優(yōu)于單純手法組。但限于條件有限，盲視化針刀在松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍軟組織方面，其精確性略差與超聲引導下可視化針刀的操作，其次本研究中樣本量較小，未設置隨訪觀察，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，這也是下一步研究計劃需要更加嚴格執(zhí)行的方面。