不同治療方法對移位型股骨頸骨折髖關節(jié)功能及相關細胞因子的影響

鐘杰林，蔡 迎，金成浩，蘇嘯天

股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松密切相關，是髖部骨折的重要組成部分[1]。移位型股骨頸骨折是股骨徑骨折中的最常見類型，約占67%左右[2]。動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療移位型股骨頸骨折主要手術(shù)方式，其確切療效已得到相關臨床醫(yī)學研究的證實[3]。但由于移位型股骨頸骨折多合并骨質(zhì)疏松，患者骨量普遍下降，有學者認為，此種治療方式雖然有助于患者髖關節(jié)功能重建，緩解疼痛，但易發(fā)生內(nèi)固定失敗或骨愈合延遲現(xiàn)象，甚至可引起股骨頭缺血性壞死，造成嚴重后果，特別是對于高齡患者，應用具有局限性[4]。隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，全髖關節(jié)置換術(shù)的應用給移位型股骨徑骨折患者的治療提供了更多選擇。本研究著重分析全髖關節(jié)置換術(shù)與動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)治療移位型骨徑骨折患者的臨床效果及對相關細胞因子的影響，以期找到更加適合于該病治療的手術(shù)方式，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月—2016年7月我院收治100例移位型股骨頸骨折患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為兩個組，將行全髖關節(jié)置換術(shù)患者52例設為觀察組，男19例，女33例；年齡68～80歲，平均（70.51±6.46）歲；骨折至手術(shù)時間2～10天，平均（4.96±2.33）天；骨折部位：左側(cè)21例，右側(cè)31例；意外骨折35例，陳舊性骨折17例；合并高血壓22例，糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病11例。行動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)患者48例設為對照組，男16例，女32例，年齡70～81歲，平均（71.07±5.88）歲；骨折至手術(shù)時間2～8天，平均（4.38±2.19）天；骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)30例；意外骨折34例，陳舊性骨折14例；合并高血壓25例，糖尿病21例，慢性阻塞性肺疾病8例。入組標準 （1）骨折前髖關節(jié)功能正常；（2）年齡≥55周歲，≤90周歲；（3）無合并心、肝、腎等重要器官嚴重性疾?。唬?）無神經(jīng)功能或精神障礙；（5）無凝血障礙。排除標準（1）不符合全髖關節(jié)置換術(shù)或動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)指征患者；（2）穩(wěn)定性骨折患者；（3）隨訪期間失聯(lián)或死亡患者。所有患者均知情同意，并簽訂知情同意協(xié)議書，并通過本院倫理委員會批準。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予全身檢查、評估，術(shù)前行骨牽引，圍手術(shù)期預防深靜脈血栓形成治療，術(shù)前3天和術(shù)后7天給予低分子肝素鈣0.4 mL/d皮下注射。

觀察組行全髖關節(jié)置換術(shù)：患者行連續(xù)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，在患髖后外側(cè)做切口，暴露關節(jié)囊和骨折部位，打開關節(jié)囊，于股骨小粗隆上約1.5 cm處截骨，取出股骨頭，選擇合適假體安裝，復位后檢查活動度和穩(wěn)定性，達到手術(shù)要求后，在假體處放置引流管，關閉切口，常規(guī)抗生素抗感染治療。

對照組行動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)：患者行連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，在骨折外側(cè)做切口，經(jīng)C型臂X線透視引導，在股骨頸內(nèi)打入加壓螺釘導針，測量長度后置入合適加壓螺釘和側(cè)方鋼板固定，達到手術(shù)要求后反復生理鹽水沖洗切口，放置引流管，關閉切口，常規(guī)抗生素抗感染治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前與術(shù)后12個月時髖關節(jié)功能改良 Aubigné-Postel 評分和并發(fā)癥發(fā)生情況，及手術(shù)前與手術(shù)后1周時炎性因子和術(shù)后12周骨折延遲愈合生化指標水平變化。（1）髖關節(jié)功能改良 Aubigné-Postel 評分評價標準[5]：從疼痛、行走能力和活動范圍3個方面進行評價，并依據(jù)總分評定療效的優(yōu)、良、可、差，治療優(yōu)良率=（評分優(yōu)秀+評分良好）例數(shù)/患者例數(shù)×100%。（2）炎性因子和骨折延遲愈合生化指標檢測辦法：抽取患者術(shù)前和術(shù)后12周時空腹外周靜脈血，離心后取血清，采用ELISA法檢測血清白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）等炎性因子水平及血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、人可溶性細胞間黏附分子-1 （sICAM-1）、血清可溶性血管細胞黏附分子-1（Svcam-1）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）等骨折延遲愈合生化指標水平，檢測試劑盒均由上海瀾瑞科技有限公司提供，檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用平均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，組間比較釆用非參數(shù)χ2檢驗；檢驗水準a=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后12個月髖關節(jié)功能改良 Aubigné-Postel 評分優(yōu)良率比較 根據(jù)Aubigné-Postel 評分評定標準，觀察組治療優(yōu)良率82.69%（43例），對照組為62.50%（30例），兩組治療優(yōu)良率比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.1633，P=0.0231）。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后1周炎性因子水平比較 治療前觀察組IL-6、TNF-α、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1周，兩組IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明顯上升，觀察組變化水平明顯低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后1周炎性因子水平比較

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后12周骨折延遲愈合生化指標比較 治療前兩組患者血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、血清可溶性血管細胞黏附分子-1（Svcam-1）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后12周，兩組IGF-1、β-CTX水平較治療前明顯上升， Svcam-1水平明顯下降，觀察組變化幅度明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后12周骨折延遲愈合生化指標比較

2.4 兩組術(shù)后12個月并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后12個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率1.92%（1例），明顯低于對照組29.17%（14例），比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

移位型股骨頸骨折多發(fā)于老年人，骨科流行病學研究發(fā)現(xiàn)，移位型股骨頸骨折高發(fā)年齡，男性為71～75歲，女性為76～80歲[6]，保守治療會增加患者臥床時間，長期臥床不僅使患者生活質(zhì)量得不到保障，還具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[7]。因此，臨床上多通過手術(shù)治療來改善這一狀況。

目前，對于移位型股骨頸骨折的手術(shù)方式，主要有全髖關節(jié)置換術(shù)和動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)。醫(yī)學研究證實，全髖關節(jié)置換術(shù)通過關節(jié)假體代替髖關節(jié)，增加了關節(jié)的穩(wěn)定性，能明顯縮短患者臥床時間，使患者及早下地活動和減少相關并發(fā)癥[8]。但也有學者認為，動力螺釘內(nèi)固定術(shù)能保留患者股骨頭，減少關節(jié)置換時間和降低手術(shù)風險[9]。本研究中，觀察組術(shù)后12個月并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，髖關節(jié)功能改良 Aubigné-Postel 評分優(yōu)良率明顯高于對照組，提示全髖關節(jié)置換術(shù)具有較好的長期療效。這是因為，移位型股骨頸骨折多為老年患者，多合并有內(nèi)科疾病，心肺功能較差，而動力螺釘內(nèi)固定術(shù)需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，有相當部分患者不能耐受二次手術(shù)，致使預后不良[10]。

臨床對于某種術(shù)式對疾病的療效評估，手術(shù)創(chuàng)傷控制也是一個很重要的參考依據(jù)[11]。促炎因子IL-6、TNF-α、IL-1β是反映機體創(chuàng)傷造成的炎性應激狀態(tài)及程度的重要評價指標。TNF-α是一種多態(tài)調(diào)節(jié)因子，在抗感染和免疫應答的調(diào)節(jié)等方面具有重要作用，當機體受到創(chuàng)傷刺激時，由巨噬單核細胞會大量分泌，而TNF-α一旦進入血液系統(tǒng)，則會立即啟動炎癥連鎖反應，促使IL-6等其他炎性因子的釋放[12]。對于骨折患者而言，手術(shù)創(chuàng)傷加上骨折創(chuàng)傷造成的應激反應，會使機體相關炎性指標有很大的波動。盧正波等[13]研究證實，骨折患者術(shù)后血清炎性因子水平會明顯上升，常規(guī)內(nèi)固定術(shù)后上升水平明顯高于內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)，提示不同術(shù)式對促炎因子的水平具有較大影響。本研究中，觀察組促炎因子IL-6、TNF-α、IL-1β在術(shù)后1周明顯低于對照組，提示全髖關節(jié)置換術(shù)具有更好的假體與機體組織相容性。

骨折延遲愈合會增加骨折術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，控制和減少骨折延遲愈合也是手術(shù)治療骨折的重要研究課題[14]。研究認為，骨折的愈合包括血腫形成、原始骨痂的形成、骨痂的改建三個重要部驟，其中骨細胞和間充質(zhì)細胞能否正常增殖分化對骨折愈合起到了重要作用[15]。醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，血清胰島素樣生長因子-1（IGF-1）可調(diào)節(jié)間充質(zhì)細胞增殖分化，誘導成骨和軟骨細胞增生[16]；血清可溶性血管細胞黏附分子-1（Svcam-1）是免疫球蛋白基因超家族生重要成員，在傷口修復、免疫應答、介導炎癥細胞與血管內(nèi)皮細胞黏附中起重要作用[17]；Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）是骨痂改建時Ⅰ型膠原降解的重要產(chǎn)物，其水平可反應骨吸收的情況[18]。黨浩[19]研究證實，老年骨折延遲愈合患者血清 IGF-1、β-CTX 明顯降低，sVCAM-1明顯升高，其水平與骨折延遲愈合密切相關，是反映是骨折愈合的重要生化指標。本研究中，觀察組術(shù)后12周時IGF-1和β-CTX明顯低于對照組，Svcam-1明顯高于對照組，說明動力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療移位型股骨頸骨折具有較高的骨折延遲愈合風險，與國內(nèi)李育剛等[20]的報道一致。

綜上所述，全髖關節(jié)置換術(shù)治療移位型股骨頸骨折遠期療效好，并發(fā)癥發(fā)生率低，避免了動力螺釘內(nèi)固定術(shù)的二次手術(shù)傷害，是一種可靠的手術(shù)方式，建議年齡較大、身體狀況較差、不能耐受二次手術(shù)患者首先選擇全髖關節(jié)置換術(shù)。