腹膜前間隙放置引流管在預(yù)防雙側(cè)TAPP術(shù)后血清腫的臨床對照研究

鐘 崗，卓 茜，張 楠

血清腫是指在一組織間隙、潛在腔隙及術(shù)后形成的腔隙因滲出物積聚而形成的液體團塊，這些液體由水、電解質(zhì)、中性粒細胞以及含纖維素的血漿蛋白組成[1]，與手術(shù)切斷較多的淋巴管（如乳房切除術(shù)、腹股溝區(qū)域手術(shù)等）有關(guān)[2]。血清腫的發(fā)生可能會使傷口愈合延遲、增加感染的風(fēng)險[3]，因此預(yù)防TAPP術(shù)后血清腫的發(fā)生是具有臨床意義的。分析我院自2017年6月—2019年3月收治的64名雙側(cè)腹股溝疝患者的臨床資料，兩組進行對比性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組（放置引流管組）男28例，女2例；年齡22～73歲，平均（59.1±12）歲；B組（未放置引流管組）男30例，女4例；年齡29～78歲，平均（60.35±11）歲。將兩組患者的年齡、性別、術(shù)后住院時間等進行了比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。兩組均行TAPP術(shù)，且均由筆者作為術(shù)者完成，無一例中轉(zhuǎn)開腹。全部病例經(jīng)臨床診斷和B超檢查證實為腹股溝疝。

表1 手術(shù)前兩組患者一般臨床資料比較

1.2 材料 A組采用江蘇愛源單向負壓吸引引流管，一般在術(shù)后24～48 h拔除。兩組補片均使用北京天助暢運醫(yī)療技術(shù)股份有限公司的輕量大網(wǎng)孔補片，型號：D15 PASL，規(guī)格為15 cm×10 cm。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 基本操作 TAPP的基礎(chǔ)是開放式經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)，為目前常用的腹腔鏡疝修補術(shù)式[4]。手術(shù)步驟主要是在患者全麻及氣管插管狀態(tài)下，將10 mm的套管插入肚臍下方，然后分別再將5 mm及10 mm的套管插入腹直肌外緣兩側(cè)[5]。在腹腔鏡下找到疝環(huán)口，在疝環(huán)口上方切開腹膜，逐步分離疝囊，小心分離輸精管、精索血管、疝環(huán)口粘連致密處。保護雙側(cè)髂外血管、性腺血管、輸尿管及男性的輸精管以及生殖股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)的隱行走向。取補片以疝環(huán)為中心覆蓋，補片邊緣應(yīng)超過疝環(huán)至少3 cm。舒展補片后使用康派特醫(yī)用膠于恥骨梳韌帶及腹壁下血管兩側(cè)三點固定[6]。

1.3.2 觀察組（A組）方法 患者在TAPP術(shù)中關(guān)閉腹膜前均放置引流管于Retzius間隙。詳見圖1左圖。

1.3.3 對照組（B組）方法 患者在TAPP術(shù)中關(guān)閉腹膜前均不放置引流管，以作為對照組。詳見圖1右圖。

注：左側(cè)為A組(放置引流管組),右側(cè)為B組(未放置引流管組)

1.4 觀察指標(biāo) A組患者引流管引出淡血性液體10～50 mL不等，一般在術(shù)后48 h內(nèi)拔除；比較AB兩組患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后血清腫發(fā)生機率。

1.5 血清腫診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均為術(shù)后第三天行腹部超聲檢查，超聲提示腹股溝區(qū)有不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)透聲欠佳，可見細密光點漂浮，與腹腔不直接相通，不隨呼吸往復(fù)移動，則判斷為血清腫[7]。同時根據(jù)2012年歐洲疝學(xué)會采用循證醫(yī)學(xué)方法進行分型，分型標(biāo)準(zhǔn)見表2[8]。

1.6 統(tǒng)計方法 采用Spss 16.0軟件分析，計量資料以表示，計量資料之間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為顯著差異標(biāo)準(zhǔn)。

表2 血清腫分型標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

AB兩組患者治療過程順利，均安全出院。

2.1 術(shù)后住院時間比較 A組（放置引流管組）患者術(shù)后住院時間為（3.53±1.01）天。B組（未放置引流管組）患者術(shù)后住院時間為（3.32±1.09）天。AB兩組在術(shù)后住院時間上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

2.2 血清腫發(fā)生率比較 A組（放置引流管組）患者中有1例發(fā)生血清腫，發(fā)生率為3.33%；其臨床分型為Ⅰ型，術(shù)后1月內(nèi)自行吸收。B組（未放置引流管組）患者中有8例發(fā)生血清腫，發(fā)生率為23.53%；其中Ⅰ型5例，術(shù)后1月內(nèi)自行吸收，Ⅱ型2例，術(shù)后半年內(nèi)自行吸收，Ⅲ型1例，術(shù)后在B超導(dǎo)向下穿刺引流后痊愈。AB兩組在血清腫的發(fā)生率上有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

腹股溝疝是一種影響所有年齡和性別個體的多因素疾病，是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊[9]。手術(shù)治療是腹股溝疝唯一可治愈的手段，手術(shù)不光可對腹壁缺損處進行修補，而且還能解除疝囊對機體的影響。全世界每年開展的腹股溝疝修補手術(shù)超過2000萬例[10]。由于腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，使得腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)成為目前主流修補術(shù)式[11-12]。

TAPP術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法，遠期效果良好[13]，TAPP手術(shù)可對整個恥骨肌孔的潛在薄弱區(qū)域進行覆蓋， 從而能有效預(yù)防該區(qū)域內(nèi)新的腹股溝疝的發(fā)生[14]。血清腫的形成是TAPP術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[15]?？赡芘c以下幾方面有關(guān)系：（1）手術(shù)過程中游離的創(chuàng)面在放入補片時，可能會引起周圍組織急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織液滲出聚集所致血清腫[16]；（2）補片與組織之間貼合欠佳，存在腔隙；（3）腹腔鏡腹股溝無張力疝修補術(shù)游離腹膜前間隙時，游離創(chuàng)面過大，雖然術(shù)中仔細游離，充分止血，但游離創(chuàng)面仍有少量滲血或者漿液滲出[17]；（4）部分患者為求避免手術(shù)，曾在術(shù)前嘗試使用各種保守的治療方法，如：疝氣帶、疝托等，導(dǎo)致疝囊與周圍組織黏連，局部組織條件差，術(shù)后引起滲出增多導(dǎo)致血清腫的發(fā)生率上升[18]；（5）部分研究學(xué)者曾對不同補片對組織的刺激所產(chǎn)生血清腫的多少不同進行過研究[19]。同時本次研究對象均為雙側(cè)腹股溝疝，手術(shù)中分離創(chuàng)面大，組織滲出多，更容易形成血清腫。血清腫的形成不僅可影響補片對恥骨肌孔的封堵作用，而且還能增加感染的風(fēng)險。并且術(shù)后血清腫的形成經(jīng)常會使患者錯誤的認為是腹股溝疝的復(fù)發(fā)，即使是經(jīng)過醫(yī)生的多次解釋，也不容易消除患者的疑惑，從而導(dǎo)致一系列醫(yī)患糾紛的發(fā)生[20]。因此預(yù)防TAPP術(shù)后血清腫的形成有非常積極的臨床意義。

在本回顧性研究中，腹膜前間隙放置引流管，每天有效引流量在20～100 mL不等，當(dāng)引流量小于20 mL拔除引流管，本研究中最早1天拔除，最晚4天拔除。研究表明放置引流管能有效減少雙側(cè)TAPP術(shù)后血清腫的發(fā)生，并且與TAPP術(shù)中不放置引流管相比，并沒有延長術(shù)后住院時間。A組采用的是江蘇愛源單向負壓吸引引流管，由于該引流管為單向引流，不會引起病原體逆行感染，從而能有效降低感染發(fā)生率和發(fā)熱率；同時其持續(xù)負壓吸引提高引流效率，可徹底清除創(chuàng)面下滲血和滲液，不但能保證局部創(chuàng)面干燥，還能預(yù)防術(shù)后血清腫。綜上所述，腹膜前間隙放置單向負壓吸引引流管能有效預(yù)防雙側(cè)TAPP術(shù)后血清腫的發(fā)生，這一操作值得臨床推廣。