中西結(jié)合對肝腎陰虛型盆器炎治療的臨床觀察

楊 洋，曹保利，宗 洋

萎縮性陰道炎 (atrophic vaginitis，AV)是盆器炎的一種類型，原又稱老年性陰道炎，是婦科臨床上的一種常見、多發(fā)病[1]。據(jù)報道在我國發(fā)病率達(dá)30%～58.6%，復(fù)發(fā)率高[2]。其臨床主要癥狀為：白帶量常不多、或較以往增多、成黃水樣或膿性、嚴(yán)重者呈血性、陰道局部灼熱感、瘙癢不適以及性交痛[3]。中西醫(yī)治療陰道炎各有特色，本臨床觀察選用可寶凈既嚴(yán)格陰道局部補(bǔ)充雌激素，改善陰道微生態(tài)環(huán)境，廣譜殺菌，消滅致病菌群；地錦茶送服知柏地黃丸清熱解毒、滋陰補(bǔ)腎，改善全身癥狀，提高機(jī)體免疫力；地錦茶熏洗坐浴清熱解毒、利濕止痛加強(qiáng)局部療效，緩解陰部不適[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2017年2月天津市南開醫(yī)院婦科門診接診的AV患者。符合南開醫(yī)院倫理委員會要求。（1）癥狀：外陰灼熱不適、瘙癢及陰道分泌物量少甚至全無，或較以前增多，甚至血性白帶，常伴有性困難或性交痛[5]。（2）婦科檢查:陰道呈萎縮性改變，上皮皺襞展平、萎縮、菲薄甚至消失。陰道黏膜充血，有散在出血點，有時見淺表潰瘍。潰瘍面可與對側(cè)粘連，嚴(yán)重時造成狹窄甚至閉鎖，炎癥分泌物引流不暢形成陰道積膿或?qū)m腔積膿[6]。（3）實驗室檢查：①LTS-V400陰道檢測儀：根據(jù)檢測儀說明書： 細(xì)菌性、念珠菌或滴蟲性以外的陰道炎：β-氨基半乳糖苷酶（NAG）（-），唾液酸酶(SNA)（-）,LE（±、+或++），H2O2（±、+或++），pH＞4.6，提示：乳酸桿菌減少，輕度或中度炎癥。②顯微鏡下陰道分泌物檢查鏡下見大量基底層細(xì)胞及白細(xì)胞而無滴蟲、假絲酵母菌及線索細(xì)胞，陰道清潔度較差。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 帶下病-肝腎陰虛型。主證：陰中灼熱疼痛，陰部瘙癢干澀，帶下色黃或赤，清稀如水或稠，量常不多或增多，帶下無味或有味；腰酸腿軟，五心煩熱。次證：頭暈耳鳴，口干咽燥，失眠健忘，潮熱盜汗，性交困難或疼痛。舌象：舌質(zhì)紅、少津，少苔或無苔。脈象：脈細(xì)數(shù)。以上主證符合1項以上，次證符合2項以上者，參照舌脈即可診斷[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)AV診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）符合中醫(yī)帶下病、辨證分型為肝腎陰虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（3）近1個月內(nèi)未接受其他任何治療，停經(jīng)年限1年以上，病程1周以上者；（4）已婚或未婚有性生活女性，年齡45～70歲；（5）下列實驗室檢查正常：①陰道分泌物檢查未檢出滴蟲、念珠菌、線索細(xì)胞，②LTS-V400陰道檢測儀：NAG（-）、SNA（-）；（6）婦科B超檢查無生殖器官器質(zhì)性病變患者；

1.4 治療方法 對照組：給予可寶凈陰道置入：于每晚睡前常規(guī)清潔外陰后，將濕潤片1枚放入陰道深部，1枚/d，連用18天；治療組：中成藥口服+熏洗坐浴+西藥陰道上藥。中成藥為知柏地黃丸，每晚1次，1次2丸，地錦茶2袋泡水送服；中藥坐浴采用地錦茶，每晚1次取2小袋，放入干凈盆內(nèi)，加入適量熱開水，指導(dǎo)患者取正確體位，確保陰道部位處于藥液蒸汽的覆蓋范圍內(nèi)，熏洗10 min；待水溫降至與體溫一致，指導(dǎo)患者坐入藥液內(nèi)，每次坐浴時間以10 min左右為宜，在坐浴的過程中，注意囑患者要注意保暖，并注意維持水溫適宜。西藥陰道上藥同對照組，連用18天。

1.5 療效評價 （1）觀察比較兩組治療后（停藥3天）的臨床療效；（2）觀察比較兩組治療前后局部體征積分及中醫(yī)癥狀積分的變化（局部體征積分及中醫(yī)癥狀積分參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)婦科學(xué)》擬定）；（3）觀察比較兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化；（4）對兩組患者進(jìn)行為期1個月的隨訪，觀察患者在隨訪結(jié)束后1個月復(fù)發(fā)情況；（5）追溯復(fù)發(fā)患者停藥3天后陰道微生態(tài)改善情況，予鞏固治療，并觀察療效；（6）觀察兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0進(jìn)行分析處理?；A(chǔ)值的均衡性檢驗應(yīng)用方差分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗并做方差齊性分析。有效性分析，采用方差分析，χ2檢驗。上述檢驗方法均以P＜0.05作為判定差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀 與治療前相比，對照組患者的中醫(yī)癥狀評分均有顯著降低（P＜0.05），治療組在治療后的中醫(yī)癥狀評分有顯著降低（P＜0.05），治療組在治療前后的中醫(yī)癥狀積分變化與對照組有顯著差異（P＜0.05），見表1。與治療前相比，對照組患者的治療后局部體征積分有顯著降低（P＜0.05），治療組患者的治療后局部體征積分有顯著降低（P＜0.05），治療組改善相關(guān)體征優(yōu)于對照組，但沒有顯著性差異，見表2。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀積分變化情況對比分析

表2 兩組患者治療前后的局部體征積分變化情況對比分析

2.2 療效 停藥3天后，對照組治愈11例，顯效4例，有效12例，無效3例，治愈率50.00%，總有效率90.00%；治療組治愈18例，顯效5例，有效7例，無效1例，治愈率74.19%，總有效率96.77%。治療組局部癥狀臨床效果對比明顯優(yōu)于對照組，見表3。停藥3天后，對照組治愈5例，顯效7例，有效12例，無效6例，治愈率40.00%，總有效率80.00%；治療組治愈15例，顯效6例，有效9例，無效1例，治愈率67.75%，總有效率：96.00%。治療組中醫(yī)癥候臨床療效明顯優(yōu)于對照組，見表4。

表3 兩組局部癥狀在停藥3天后療效比較

表4 兩組的中醫(yī)癥候在停藥3天后療效比較

2.3 安全性評價 綜合比較治療前后子宮內(nèi)膜厚度無明顯變化，陰道上可寶凈對遠(yuǎn)端雌激素靶器官無明顯影響改變。

2.4 治療后陰道微生態(tài)環(huán)境改善的結(jié)果 H2O2（-或±），LE（-或±），pH值≤4.6為改善；pH值＞4.6，H2O2（+），LE（+），或H2O2/LE其中一項陽性為無改善。陰道微生態(tài)改善率=改善例數(shù)/相應(yīng)組總例數(shù)。治療后3天進(jìn)行第1次復(fù)查，所有研究對象均未脫落， 47例患者陰道微生態(tài)環(huán)境得到改善（對照組20例，治療組27例），陰道微生態(tài)改善率對照組=66.67%（20/30）陰道微生態(tài)改善率治療組=87.10%（27/31），P=0.058。治療組治療后陰道微生態(tài)環(huán)境改善優(yōu)于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

陰道的微生態(tài)是宿主和菌群之間及菌群與菌群之間是相互依賴、相互制約的對立統(tǒng)一的矛盾體，需要保持協(xié)調(diào)、平衡的狀態(tài)[8]。乳桿菌對維持陰道正常菌群平衡起著關(guān)鍵作用，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原經(jīng)乳桿菌的作用，分解成乳酸，使陰道局部形成弱酸環(huán)境，其分泌的H2O2、生物表面活性劑、細(xì)菌素和類細(xì)菌素等可抑制其他菌和致病微生物的生長[9]。陰道內(nèi)H2O2濃度反應(yīng)陰道微生態(tài)乳桿菌的活力。LE在白細(xì)胞吞噬入侵的病原體時才會釋放出，檢測LE可以了解陰道壁有無實質(zhì)性黏膜受損，客觀地反映致病病原體存在的程度。pH值的高低直接反映陰道酸堿壞境[10]。這三項指標(biāo)是由陰道檢測儀得出的客觀指標(biāo)，可以指導(dǎo)陰道微生態(tài)的評價。由此本研究將陰道pH值、H2O2，LE作為評價陰道微生態(tài)改善與否的監(jiān)測指標(biāo)。本研究治療結(jié)束后1個月，對照組有3例復(fù)發(fā)，治療組有1例復(fù)發(fā)，回顧這4位患者治療后3天的陰道微生態(tài)改善情況，均為無改善患者。4例復(fù)發(fā)的患者我們再次給與中西結(jié)合方案治療18天，其中對照組3例復(fù)發(fā)病人中2人中醫(yī)癥狀、局部體征及陰道微生態(tài)得到改善，1例失訪。治療組1例復(fù)發(fā)患者中醫(yī)癥狀、局部體征及陰道微生態(tài)得到改善。由以上數(shù)據(jù)可以推斷出不同患者的陰道微生態(tài)環(huán)境紊亂的程度不同，陰道微生態(tài)恢復(fù)的時間也不同，陰道微生態(tài)恢復(fù)欠佳很可能增加復(fù)發(fā)率，按常規(guī)擬定的18天治療療程不能滿足所有患者的病情需要。雖然數(shù)個復(fù)發(fā)患者再次中西結(jié)合用藥治療有效不足以說明其正確性，但我們由此可以推測對于那些治療后陰道微生態(tài)未改善而還沒有出現(xiàn)臨床癥狀和體征的患者繼于中西結(jié)合鞏固治療，強(qiáng)化整體及陰道局部治療，促進(jìn)陰道微生態(tài)環(huán)境的進(jìn)一步恢復(fù)，或許在一定程度上能減少復(fù)發(fā)[11]。對于這方面的研究以后還要收集更多的樣本，挖掘更多客觀準(zhǔn)確的指標(biāo)，做進(jìn)一步的臨床觀察。

對于AV的治療，本研究以內(nèi)服中成藥滋補(bǔ)肝腎、清熱止帶，發(fā)揮補(bǔ)腎中藥類雌激素作用，改善卵巢功能及絕經(jīng)后癥狀，提高全身及陰道局部免疫力[12]。陰道上藥既廣譜抗菌，又嚴(yán)格局部釋放雌激素促進(jìn)陰道黏膜修復(fù)，乳酸桿菌再生，恢復(fù)陰道正常菌群功能，不入血，不影響靶器官，副作用少[13]。配合中成藥坐浴發(fā)揮局部熏洗溫?zé)嶙饔?，促進(jìn)陰道局部血液循環(huán)代謝及藥物吸收，舒緩?fù)怅幖瓣幍啦贿m癥狀[14]。避免了單純西醫(yī)激素治療的弊端。本研究通過采用單純西藥陰道納藥對比中藥口服+熏洗坐浴配合西藥陰道納藥方式治療AV，中藥內(nèi)服滋補(bǔ)肝腎，清熱利濕，扶正祛邪，燥濕止帶；西藥陰道上藥廣譜殺菌，調(diào)節(jié)陰道內(nèi)微生態(tài)平衡；中藥坐浴促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速藥物吸收，加強(qiáng)清熱利濕作用及局部修復(fù)作用，減少復(fù)發(fā)率[15]，為治療肝腎陰虛型AV提供有參考價值的臨床思路。