結(jié)腸下區(qū)動脈入路聯(lián)合門靜脈腸系膜上靜脈切除治療胰頭癌的臨床觀察研究

楊世偉，石 軍，項燦宏，曾建平，韓東冬

胰腺癌因低切除率和預(yù)后差在腫瘤病人死因中占第4位[1]，從發(fā)現(xiàn)到死亡，如不進行治療，一般只有4個月的生存時間[2]。目前，根治性手術(shù)切除是治療胰腺癌的主要方法。然而，大部分病人在診斷時已失去手術(shù)機會，只有不足20%病人可以手術(shù)[3]。其中腸系膜血管及門靜脈侵犯是導(dǎo)致胰腺癌無法獲根治性切除的主要原因[4]。既往認為門靜脈-腸系膜上靜脈（SMPV）受侵是手術(shù)的禁忌，現(xiàn)臨床研究發(fā)現(xiàn)SMPV的聯(lián)合切除可以延長患者的生存時間[5]，而腸系膜上動脈（SMA）受侵則增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率，并不延長生存率[6]。因此，本研究回顧性分析和比較2016年6月—2018年3月收治的胰頭癌患者臨床資料，探討經(jīng)結(jié)腸下區(qū)動脈入路聯(lián)合SMPV切除在胰頭癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊列研究方法，收集了2015年6月—2018年3月清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院收治的三組病理均確診為胰腺癌的患者的臨床病理資料，包括15例常規(guī)入路的手術(shù)方式聯(lián)合SMPV切除（常規(guī)入路組），男8例，女7例；年齡38～74歲，平均年齡55歲；19例結(jié)腸下區(qū)動脈入路方式治療無SMPV切除（動脈入路組），其中男10例，女9例；年齡35～71歲，平均年齡54歲；以及16例結(jié)腸下區(qū)動脈入路方式聯(lián)合SMPV切除（復(fù)雜手術(shù)組），其中男8例，女8例；年齡40～69歲，平均年齡57歲?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）術(shù)前依據(jù)2017版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南評估為可切除或可能切除胰腺癌；（2）采用結(jié)腸下區(qū)腸系膜上動脈優(yōu)先入路方式或常規(guī)入路的手術(shù)方式；（3）如術(shù)中評估SMPV受侵，依據(jù)侵犯不同程度進行相應(yīng)處理[7]，聯(lián)合SMPV切除，必要時行異體靜脈置換；（4）術(shù)中評估無腹腔干、肝動脈、脾動脈和腸系膜上動脈等侵犯。排除標準：（1）術(shù)后病理學(xué)檢查證實非胰腺癌患者；（2）術(shù)后失訪。

1.3 手術(shù)方法 筆者率先在國內(nèi)提出和報道經(jīng)結(jié)腸下區(qū)腸系膜上動脈入路方式切除胰腺癌[8]，取得了較好效果?，F(xiàn)簡單敘述如下：（1）術(shù)中首先探查腹盆腔明確無遠處轉(zhuǎn)移，提起橫結(jié)腸，從橫結(jié)腸系膜下方分別游離、懸吊腸系膜上動脈與腸系膜上靜脈，結(jié)扎第1支空腸動脈、胰十二指腸下動脈，游離腸系膜上動脈直至根部明確無侵犯，初步考慮可以實施根治性手術(shù)；（2）游離網(wǎng)膜，切斷胃體部，顯露并切斷胰頸；（3）若腫瘤沒侵犯SMPV，予以完全游離，再切斷胃十二指腸動脈，切除膽囊，橫斷肝總管，骨骼化肝十二指腸韌帶；將標本向右側(cè)牽引，將SMPV牽向左上方，切除腹膜后組織和淋巴結(jié)，移除標本；（4）如腫瘤侵犯SMPV，處理完其余步驟后，最后用血管阻斷鉗阻斷門靜脈近端、腸系膜上靜脈遠端和脾靜脈匯入處，將腫瘤與受侵犯部分門靜脈系統(tǒng)血管一并切除。利用異體髂靜脈的三岔分支，修整備術(shù)中吻合，首先吻合門靜脈近端和腸系膜上靜脈遠端，開放恢復(fù)肝臟血供，再吻合開放脾靜脈；（5）常規(guī)吻合胰、膽、胃，并留置引流管。

常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)：先經(jīng)Kocher切口游離胰頭十二指腸，顯露下腔靜脈，一般至腹主動脈左緣。打開胃結(jié)腸韌帶，解剖出胰腺下緣的SMV，結(jié)扎離斷胃結(jié)腸靜脈干，確認SMV和SMA受侵犯情況。然后切除膽囊，切開肝十二指腸韌帶，于膽囊管匯入處上方切斷肝總管，離斷、結(jié)扎胃十二指腸動脈，游離肝動脈、門靜脈，切斷部分胃，于門靜脈左緣切斷胰腺，將胰頭鉤突部拉向右側(cè)，沿SMA小心離斷鉤突系膜，完成標本切除。

1.4 觀察指標 ⑴術(shù)中情況比較：手術(shù)時間和術(shù)中出血量。⑵術(shù)后情況比較：術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后病理情況。⑶隨訪情況：患者生存及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

1.5 隨訪 采用電話和門診方式進行隨訪，了解患者生存及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，隨訪時間截至2019年3月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較用t檢驗或Fisher確切概率法。正態(tài)分布的計量資料以表示；偏態(tài)分布的計量資料以M（Q）表示。等級資料比較采用非參數(shù)檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線和計算生存率，Log-rank檢驗進行生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中資料見表1，其中常規(guī)入路組手術(shù)時間為（381.33±39.39）min，術(shù)中出血量為（610.00±139.28）mL，動脈入路組手術(shù)時間為（436.32±37.09） min，術(shù)中出血量為（452.63±97.97） mL，復(fù)雜手術(shù)組手術(shù)時間為（458.44±45.05）min，術(shù)中出血量為（578.13±111.76）mL，常規(guī)入路組手術(shù)時間較另兩組短，動脈入路組沒有實施SMPV切除，出血量較另兩組少，其余指標組間比較無明顯差異。

表1 三組術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)后情況比較 術(shù)后并發(fā)癥見表2，常規(guī)入路組術(shù)后1例出現(xiàn)胰瘺，1例出現(xiàn)胃癱，1例消化道出血，動脈入路組術(shù)后2例出現(xiàn)胰瘺，4例出現(xiàn)頑固性腹瀉，復(fù)雜手術(shù)組術(shù)后1例出現(xiàn)胰瘺，2例出現(xiàn)頑固性腹瀉，1例消化道出血，無腹腔感染、門靜脈系統(tǒng)重建后吻合口狹窄及血栓形成等并發(fā)癥，動脈入路的患者頑固性腹瀉發(fā)生率明顯增加，其余并發(fā)癥比較無明顯差異，所有患者均經(jīng)保守治療后痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡（28天）。

術(shù)后病理學(xué)檢查比較見表3：所有斷端包括胃、膽管、胰腺、血管均為陰性，常規(guī)入路組神經(jīng)脈管侵犯10例，SMPV內(nèi)膜受侵3例，淋巴結(jié)陽性12例，SMA表面切緣陽性5例，動脈入路組神經(jīng)脈管侵犯9例，沒有SMPV內(nèi)膜受侵，淋巴結(jié)陽性11例，SMA表面切緣陽性1例，復(fù)雜手術(shù)組神經(jīng)脈管侵犯11例，SMPV內(nèi)膜受侵3例，淋巴結(jié)陽性13例，SMA表面切緣陽性2例，無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 三組術(shù)后并發(fā)癥比較

表3 三組術(shù)后病理結(jié)果比較

2.3 生存情況比較 術(shù)后隨訪時間12～32個月，三組生存時間見圖1，常規(guī)入路組死亡7例，存活8例，中位生存時間19月，動脈入路組死亡7例，存活12例，中位生存時間24月，復(fù)雜手術(shù)組死亡6例，存活10例，中位生存時間23月，三組間比較沒有差異。

圖1 三組患者術(shù)后總體生存曲線

3 討論

胰腺癌惡性程度高，預(yù)后差[9]，根治性切除是提高胰腺癌患者遠期生存率的主要手段[10-11]，但常規(guī)入路切除胰腺鉤突及腸系膜血管右后方的軟組織時術(shù)區(qū)顯露并不清晰。傳統(tǒng)的PD是先切斷胰頸，而把切除鉤突和其左后方的軟組織放在最后[12]。因鉤突與其后方的軟組織緊密粘連，切除過程中靠術(shù)者的手指觸摸確定SMA的位置，如遇出血亦靠局部的擠壓而臨時止血。因此，具有一定不確定性。結(jié)腸下區(qū)動脈入路先于后方SMA根部解剖游離，包括動脈周圍軟組織與神經(jīng)叢[13]，大大提高腹膜后R0切除率，有如下幾點優(yōu)勢：（1）早期判斷SMA是否侵犯從而決定實施根治性切除的可能性[14]；（2）避免擠壓腫瘤，實施原位切除，整塊移除[15]；（3）優(yōu)先離斷胰頭腫瘤區(qū)域動脈血供，減少出血和腫瘤血液回流[16]。動脈入路手術(shù)方式因行技術(shù)難度高，需要較高的血管外科技術(shù)基礎(chǔ)，在本研究中動脈入路方式的手術(shù)時間明顯延長，但因為腫瘤動脈血供優(yōu)先得到處理，因此出血量相對常規(guī)入路方式較少。此外，根據(jù)筆者的經(jīng)驗聯(lián)合SMPV切除時，血管與胰頭腫瘤一起整塊切除，并不需要單獨游離，而且靜脈吻合開放操作相對簡單，因此數(shù)據(jù)表明聯(lián)合SMPV切除并不明顯影響手術(shù)進程。

動脈入路方式術(shù)后容易發(fā)生腹瀉，可能與SMA周圍神經(jīng)叢清掃有關(guān)[17]，術(shù)中保留SMA左側(cè)神經(jīng)叢可以減少術(shù)后腹瀉的發(fā)生，本研究中接受動脈入路方式的患者術(shù)后頑固性腹瀉發(fā)生率明顯增加考慮與此相關(guān)，但經(jīng)藥物治療后患者癥狀明顯緩解。胰腺癌切緣陽性是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要原因，最常見的復(fù)發(fā)部位為SMA和腹腔干周圍，這與胰周神經(jīng)的分布特點和胰腺癌腫瘤細胞嗜神經(jīng)性有關(guān)。胰腺癌細胞不僅可以直接侵襲神經(jīng)，還可以通過誘導(dǎo)神經(jīng)叢內(nèi)新生淋巴管間接侵襲神經(jīng)[18]，盡管本研究中常規(guī)入路與動脈入路方式相比SMA表面切緣陽性率升高，但無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本量不足相關(guān)。

動脈入路在術(shù)中優(yōu)先解剖和分離SMA，并判斷SMA的受累情況，有利于精細清掃SMA周圍組織，提高了R0切除率，改善患者的長期生存率，本研究的結(jié)果中，動脈入路患者的中位生存時間較常規(guī)入路的延長，但仍未達統(tǒng)計學(xué)意義。同時，SMPV切除病理結(jié)果顯示盡管SMPV受侵，但靜脈壁內(nèi)膜并不是全部侵犯，切除后在一定程度上亦提高了R0切除率，有助于改善了患者生存時間。

隨著對胰頭癌研究和認識不斷深入，越來越多可能切除胰頭癌得到了治療，一些以往被認為無手術(shù)切除機會的病例，如合并血管的明顯侵犯或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在保證手術(shù)安全性的前提下可以考慮行手術(shù)切除。不過臨床上對于可能切除的胰頭癌應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，動脈入路胰十二指腸切除術(shù)安全、可行，可作為胰頭癌的手術(shù)治療首選術(shù)式。