“人參大黃湯”早期經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注促進(jìn)胰十二指腸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的臨床觀察

路夷平，于 淼，葉晉生，張洪海，賀志堅(jiān)，梁燕凱，高建新，王嘯飛，劉清泉

“人參大黃湯”由人參與大黃配伍使用，最早見于張仲景《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯和《金匱要略》的鱉甲煎丸二方，但此二方中的人參大黃配伍并非用于恢復(fù)脾胃功能，至明朝陶華《傷寒六書》的黃龍湯問世，人參與大黃配伍開始廣泛應(yīng)用于急性熱病中的胃腸功能障礙。我院對(duì)于重癥患者的胃腸功能障礙有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)方“人參大黃湯”對(duì)于重癥患者的胃腸等臟器有明確的治療和保護(hù)作用[1-2]?；谥匕Y患者胃腸功能障礙的研究治療成果，我院將此方推廣應(yīng)用于外科術(shù)后脾胃功能損傷的恢復(fù)。胰十二指腸切除術(shù)由于手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中處于氣管插管全麻，加上手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔淋巴結(jié)清掃、機(jī)械刺激、精神因素、電解質(zhì)紊亂、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)后使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后臥床、缺少食物刺激、排便方式和環(huán)境改變等眾多因素的綜合影響，術(shù)后不可避免造成不同程度的腸功能紊亂和動(dòng)力障礙，從而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化道癥狀[3]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的快速康復(fù)。近年來國(guó)內(nèi)外雖采取了許多防治措施來緩解或消除胃癌術(shù)后消化道反應(yīng)，但任何單一藥物或方法均無法起到顯著的防治作用，目前更提倡應(yīng)用綜合治療措施以達(dá)到術(shù)后的快速康復(fù)。本研究將“人參大黃湯”通過空腸管持續(xù)滴注給藥，對(duì)于胰十二指腸術(shù)后恢復(fù)胃腸功能、減少胃癱等術(shù)后并發(fā)癥取得了一定的療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2016年12月我院腫瘤外科收治的胰十二指腸手術(shù)患者共62例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各31例。試驗(yàn)組男6例，女25例；年齡（61.3±5.4）歲；胰頭癌5例，壺腹周圍癌15例，膽總管下段癌11例。對(duì)照組男11例，女20例；年齡（63.7±7.1）歲；胰頭癌6例，壺腹周圍癌11例，膽總管下段癌14例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病史及疾病種類等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性，見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有治療方案獲得患者或家屬的知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～85歲；（2）胰十二指腸區(qū)腫瘤，經(jīng)病理證實(shí)；（3）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；（4）參考《胰腺癌診治指南》，行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)；（5）KPS評(píng)分＞60、ECOG評(píng)分：0～2；（6）能夠遵守研究期間的方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床上嚴(yán)重的（即活動(dòng)的）基礎(chǔ)病，預(yù)計(jì)不能完成手術(shù)；（2）器官移植需要免疫抑制治療者；（3）嚴(yán)重的未控制的反復(fù)感染者，或其他嚴(yán)重的未控制的伴隨疾?。唬?）探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)后輔助其他中藥治療。

1.3 治療方法 （1）全部患者行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，留置空腸營(yíng)養(yǎng)管。手術(shù)由同一主刀及其固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成；（2）試驗(yàn)組采用“人參大黃湯”中藥方案：“人參大黃湯”由我院中藥房統(tǒng)一配置，裝入不透明容器，于術(shù)后6 h后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入20 mL/h×20 h持續(xù)泵入；對(duì)照組采用生理鹽水，裝入不透明容器，于術(shù)后6 h以相同速度經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管泵入；（3）術(shù)后常規(guī)治療方案兩組相同：術(shù)后常規(guī)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性使用抗生素等，白蛋白低于30 g/L時(shí)給予應(yīng)用白蛋白，不使用其他促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的中醫(yī)藥療法。

1.4 觀察指標(biāo) （1）主要觀察指標(biāo)：首次排氣時(shí)間，手術(shù)前向患者及家屬做好健康教育，以獲得精確的最早肛門排氣時(shí)間，且該時(shí)間應(yīng)表示連續(xù)性肛門排氣開始；（2）次要觀察指標(biāo)：術(shù)后24 h后每4 h聽診腸鳴音，記錄首次腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間及每日晨起腸鳴音次數(shù)，聽診患者左右側(cè)上、下腹及臍區(qū)腸鳴音，每個(gè)部位每次聽診1 min，若聽診區(qū)每分鐘有3次及3次以上的腸鳴音定為腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；首次排便時(shí)間；患者腹脹持續(xù)時(shí)間、嘔吐次數(shù)及腹瀉次數(shù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后住院時(shí)間。（3）觀察并記錄并發(fā)癥及不良反應(yīng)：參考美國(guó)NCI不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)CTCAE-V4.0。

1.5 隨訪 采用門診與電話隨訪，隨訪時(shí)間截至術(shù)后3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況 試驗(yàn)組首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、腹脹持續(xù)時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間均短于對(duì)照組，嘔吐次數(shù)低于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 實(shí)驗(yàn)組腹瀉2/31（6.4%）、膽漏2/31（6.4%）、胰漏1/31（3.2%）、胃排空障礙0例、腹腔出血0例、死亡0例；對(duì)照組腹瀉3/31（9.6%）膽漏3/31（9.6%）、胰漏2/31（6.4%）、胃排空障礙3/31（9.6%）、腹腔內(nèi)出血0例、死亡0例；兩組比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

腹部術(shù)后由于術(shù)式、創(chuàng)傷、麻醉方式、術(shù)后應(yīng)激及全身狀況等因素的影響，胃腸激素紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)失衡，胃腸功能受抑，以致胃腸蠕動(dòng)缺乏協(xié)調(diào)性，腸蠕動(dòng)減弱乃至消失。胃腸運(yùn)動(dòng)抑制是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷刺激的全身性反應(yīng)之一。手術(shù)的直接刺激或通過反射機(jī)制的間接刺激均可引起胃腸運(yùn)動(dòng)抑制。手術(shù)時(shí)腸管受牽拉擠壓、排序干擾等刺激可導(dǎo)致副交感神經(jīng)傳出功能下降，收縮功能減退，并增加5-羥色胺的釋放，從而直接激活交感神經(jīng)，作用于腦干的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)，使胃腸道蠕動(dòng)的節(jié)律、強(qiáng)度和方向均受影響，最終引起胃腸運(yùn)動(dòng)功能下降。加之腸管暴露腹外時(shí)間較長(zhǎng)，離斷、縫合、結(jié)扎等致腸壁微循環(huán)障礙，影響了腸蠕動(dòng)。胃腸壁的損傷,部分支配神經(jīng)如迷走神經(jīng)被切斷，以及胃腸內(nèi)容物的污染，腹腔沖洗、溶血等機(jī)械性或化學(xué)性刺激，腹腔溫度和濕度的變化，腹膜受到輕重不等的損傷等，均對(duì)機(jī)體造成不同程度的創(chuàng)傷。手術(shù)失血造成術(shù)后血容量不足，腸道血循環(huán)差，也影響了術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。尤其是胰十二指腸切除手術(shù)，由于多臟器聯(lián)合切除創(chuàng)傷較大，需行多處吻和，術(shù)后腹腔壓力、內(nèi)環(huán)境的改變，患者術(shù)后胃腸功能障礙明顯，臨床上腹部表現(xiàn)為腹脹、腹痛，腸道表現(xiàn)為無腸鳴音或腸鳴音減弱、肛門停止排氣、排便，也有惡心、嘔吐等，最終引起相關(guān)并發(fā)癥，如胃癱、腸梗阻、腸粘連[4-7]。若出現(xiàn)胃腸功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響患者的全面恢復(fù)，不僅增加病人的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且浪費(fèi)醫(yī)療資源，對(duì)患方及社會(huì)均造成了額外的負(fù)擔(dān)。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是腹部術(shù)后快速痊愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

通過檢索CNKI文獻(xiàn)庫與Pubmed文獻(xiàn)庫發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中藥經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管注入治療急性重癥胰腺炎的中文報(bào)道較多，研究表明早期經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予中藥大黃用以增加腸蠕動(dòng),達(dá)到下瀉通便的功效，及時(shí)清除胃腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)，維護(hù)胃腸屏障功能，抑制潛在致病菌的過度生長(zhǎng)，保持腸道微生態(tài)平衡，加快胃腸道功能恢復(fù)。還有一些是用于治療腹部手術(shù)后胃癱。在越來越提倡快速康復(fù)的今天，如何采用綜合治療縮短胰十二指腸切除術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)進(jìn)程顯得至關(guān)重要。但是目前針對(duì)胰十二指腸術(shù)后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注中藥改善術(shù)后胃腸功能的研究少之又少，筆者檢索了相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)比了相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)報(bào)道的數(shù)據(jù)，王洪軍等[8]研究小承氣湯對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后患者胃腸功能的作用，其研究中的對(duì)照組為胰十二指腸術(shù)后不用任何手段干預(yù)胃腸道功能恢復(fù)時(shí)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、嘔吐次數(shù)、腹脹持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。越來越多的學(xué)者致力于將中醫(yī)手段結(jié)合入圍手術(shù)期的治療當(dāng)中來，讓祖國(guó)醫(yī)學(xué)在外科范圍內(nèi)也同樣發(fā)揮作用。黃寧靜等[9]研究小茴香熱敷治療腹部手術(shù)后腸功能恢復(fù)效果，其報(bào)道的試驗(yàn)組在腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。李慎賢等[10-11]觀察厚樸三物湯空腸給藥促進(jìn)胃十二指腸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，其中試驗(yàn)組排氣時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組數(shù)據(jù)：首次排氣時(shí)間（26.50±3.85）h；腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（12.55±4.57）h；首次排便時(shí)間（30.56±6.87）h；腹脹持續(xù)時(shí)間（28.85±8.87）h；嘔吐發(fā)生次數(shù)（6.52±3.94）次；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間（48.57±8.38）h；術(shù)后住院時(shí)間（12.5±3.87） d，與本文文獻(xiàn)相差不大，表明胰十二指腸術(shù)后患者早期經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注人參大黃湯治療，可明顯改善術(shù)后胃腸道功能，縮短了排氣排便時(shí)間，減少腹脹、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，促進(jìn)了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的達(dá)成，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

人參大黃湯組方具有一補(bǔ)一瀉、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)。其中人參大補(bǔ)元?dú)猓侗静輳男隆份d其功效：“味甘、氣溫、微寒，氣味俱輕，可升可降，陽中有陰，無毒。乃補(bǔ)氣之圣藥，活人之靈苗也，能入五臟六腑，無經(jīng)不到”[12]。大黃推陳致新，化瘀解毒，陳士鐸論其功效云：“味苦，氣大寒，陰中之陰，降也，無毒。入胃與大腸。然有佐使，各經(jīng)皆達(dá)。其性甚速，走而不守，善蕩滌積滯，調(diào)中化食，通利水谷，推陳致新，導(dǎo)瘀血，滌痰涎，破癥瘕，散堅(jiān)聚，止疼痛，敗癰疽熱毒，消腫脹，俱各如神”[13]。我院重癥感染領(lǐng)域?qū)＜覄⑶迦淌谑褂帽痉綍r(shí)采用炮制后的紅人參和酒大黃，紅人參經(jīng)過蒸制，補(bǔ)元?dú)庵Ω鼜?qiáng)，大黃經(jīng)酒制則較生品藥性平和，且活血解毒之力增強(qiáng)，二藥配伍，人參助大黃以奏功，大黃得人參而力緩，但恢復(fù)其脾胃之升降，而不耗傷已虛之元?dú)鈁14]。對(duì)于胰十二指腸術(shù)后患者具有積極的治療作用。

目前研究尚處于初期臨床觀察階段，本中心擬進(jìn)一步通過前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)“人參大黃湯”方對(duì)全胃切除術(shù)后腸道功能恢復(fù)的干預(yù)效果，探索和完善新的治療模式及治療規(guī)范。若能實(shí)施并取得進(jìn)展，將充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)和特色，豐富的中醫(yī)治法用于胰十二指腸術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥治療的手段和理論基礎(chǔ)，擴(kuò)展中醫(yī)藥療法在腫瘤綜合治療的服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)胰十二指腸術(shù)后的快速康復(fù)，并為今后深入研究提供依據(jù)，更可以減輕患者的痛苦、縮短住院時(shí)間和減少醫(yī)療費(fèi)用，順應(yīng)腫瘤術(shù)后的快速康復(fù)需求，使更多患者獲益，具有重要意義。