不同經(jīng)皮穿刺置管引流策略治療感染性胰腺壞死的臨床效果

付強(qiáng) 陳華 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰膽外科，哈爾濱 150001

【提要】 回顧性分析2015年1月至2018年4月間哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治75例經(jīng)臨床確診的感染性胰腺壞死(IPN)行經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)治療的患者，其中常規(guī)PCD組44例，升級PCD組31例，比較兩組治療效果。結(jié)果顯示升級PCD組術(shù)后CRP、PCT下降幅度大于常規(guī)PCD組，但體溫下降幅度小于常規(guī)PCD組；兩組在WBC變化、術(shù)后出血率、手術(shù)率、器官衰竭率、病死率上無明顯差異，但升級PCD組住院時間、住院費(fèi)用明顯增加。因此當(dāng)IPN患者行PCD治療效果欠佳時，不宜行進(jìn)一步的PCD治療,應(yīng)在條件允許的情況下及早行外科干預(yù)治療。

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥。約20%的AP患者會進(jìn)展為感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis, IPN)，病死率可達(dá)8%～39%[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)可逆轉(zhuǎn)62% IPN患者的膿毒癥[3-4]，同時逆轉(zhuǎn)37%患者的器官功能衰竭，使其中63%的患者免于手術(shù)治療[5-6]，并通過抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)胰腺細(xì)胞再生減輕胰腺損傷誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[7]。PCD作為升階梯治療(step-up approach)的初始治療步驟，可視為過渡性干預(yù)方式，通過持續(xù)引流延緩病情發(fā)展，適當(dāng)延遲手術(shù)時機(jī)。但關(guān)于PCD治療的具體細(xì)節(jié)尚缺乏共識，且患者預(yù)后及病死率(4%～29%)差異較大[8-9]。這些差異可能是由于不同的PCD治療策略引起的，比如穿刺時機(jī)，引流管的數(shù)量、口徑，是否再次置管引流等[10]。本研究旨在比較常規(guī)PCD組與升級PCD組臨床治療效果，以期指導(dǎo)IPN患者臨床治療策略的制定。

一、資料與方法

1．一般資料：回顧性分析2015年1月至2018年4月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治經(jīng)臨床確診的75例IPN行PCD治療患者的臨床資料，隨機(jī)分為常規(guī)PCD組(44例)和升級PCD組(31例)。常規(guī)PCD組中男性23例，女性21例；年齡25～76歲，平均年齡(48±2)歲；入組時APACHEⅡ評分(11.45±0.26)分；AP病因：膽源性6例、酒精性12例、高脂血癥性11例、外傷性1例、其他原因14例。升級PCD組中男性16例，女性15例；年齡23～78歲，平均年齡(45±2)歲；入組時APACHEⅡ評分(11.90±0.37)分；AP病因：膽源性4例、酒精性8例、高脂血癥性8例、外傷性1例、其他原因10例。兩組患者的年齡、性別、病因、APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2．患者的納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)IPN診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎治療指南(2014)》的標(biāo)準(zhǔn)；(2)依據(jù)升階梯治療理念在外科干預(yù)前優(yōu)先行PCD治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲；(2)合并腫瘤、血液病、凝血功能異常者；(3)慢性胰腺炎再次發(fā)作者；(4)以AP為首發(fā)癥狀的胰腺癌患者；(5)合并妊娠或哺乳的患者；(6)病例資料無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析者。

3．治療方法：常規(guī)PCD為穿刺術(shù)前完善腹部CT檢查，明確病變區(qū)域與周圍血管、毗鄰臟器間關(guān)系，采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，于彩超直視下選擇最佳穿刺進(jìn)針點(diǎn)后消毒術(shù)區(qū)，超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入胰腺周圍壞死區(qū)域，采用擴(kuò)張器順導(dǎo)絲置入8～10 F引流管。置管成功后抽取液狀壞死組織，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)。

升級PCD為常規(guī)PCD后3 d內(nèi)未見明顯好轉(zhuǎn)再次行PCD治療。視患者具體病情選擇口徑12～16 F的引流管，或在同一膿腔內(nèi)再次置入引流管引流。置管成功后,抽取液狀壞死組織，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)。

4．觀察指標(biāo)：記錄初次行PCD治療前48 h內(nèi)及治療后7 d的生物化學(xué)指標(biāo)WBC、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平、體溫變化及患者的術(shù)后出血率、器官衰竭率、手術(shù)率、病死率、住院時間及住院費(fèi)用。

二、結(jié)果

1．兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及體溫變化：常規(guī)PCD組患者治療前后WBC、CRP、PCT及體溫的變化分別為-2.36×109g/L、-28.91 mg/L、0.61 μg/L及-0.81℃，升級PCD組患者分別為-0.39×109g/L、-66.28 mg/L、-4.48 μg/L及-0.40℃，升級PCD組患者術(shù)后CRP、PCT水平下降程度顯著大于常規(guī)PCD組，而體溫下降程度顯著小于常規(guī)PCD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.0416、0.0107、0.0333)，但兩組WBC變化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．兩組患者術(shù)后出血率、手術(shù)率、器官衰竭率、病死率及住院時間、住院費(fèi)用的差異：兩組患者術(shù)后出血率、手術(shù)率、器官衰竭率、病死率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但升級PCD組患者的住院時間較常規(guī)PCD組患者顯著延長，住院費(fèi)用較常規(guī)PCD組顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者術(shù)后出血率、手術(shù)率、器官衰竭率、病死率及住院時間、住院費(fèi)用的比較

討論AP依據(jù)病理類型可以分為間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。其中壞死性胰腺炎以胰腺和(或)胰周組織壞死為病理學(xué)特征，這一特征決定了病情下一步可進(jìn)展為中度重癥AP或重癥AP，控制IPN的發(fā)生和發(fā)展是AP治療中的重要措施[11]。2013年荷蘭胰腺炎研究小組提出“step-up approach”理論后，大量研究比較了依據(jù)升階梯治療理念先行PCD治療的IPN患者與直接行剖腹手術(shù)治療的INP患者的預(yù)后，大部分結(jié)果顯示IPN患者早期行PCD治療效果優(yōu)于直接剖腹手術(shù)治療效果，然而較少有研究基于不同的PCD治療策略對于患者預(yù)后的影響。近期的國際胰腺炎治療指南也沒有提供PCD治療的明確細(xì)節(jié)與流程。最近的一項(xiàng)研究中87位國際胰腺病專家中的58位認(rèn)為PCD治療中引流管口徑的升級很有可能是一項(xiàng)有效的干預(yù)措施[12]，對于胰腺及周圍壞死組織液化程度不均、壞死組織間存在分隔時，在同一膿腔內(nèi)不同位置留置多枚引流管可能有利于充分引流延緩疾病進(jìn)展。

本研究將引流管口徑的升級與同一膿腔內(nèi)不同位置留置多枚引流管均歸屬于升級PCD組，結(jié)果顯示升級PCD組術(shù)后CRP、PCT下降程度顯著大于常規(guī)PCD組，然而體溫下降程度小于常規(guī)PCD組，WBC的下降以及術(shù)后出血率、手術(shù)率、器官衰竭率、病死率均與常規(guī)PCD組無明顯差異，反而住院時間延長，住院費(fèi)用增加，提示更為積極的PCD策略可能僅僅起到短期內(nèi)暫時控制炎癥進(jìn)展的作用，未能明顯改變患者病情發(fā)展方向，改善患者預(yù)后，且增加了患者住院時間及住院費(fèi)用。其原因可能由于IPN病情轉(zhuǎn)歸不僅與引流是否通暢有關(guān)，更加重要的是與病灶液化的充分程度有關(guān)。故當(dāng)IPN患者行PCD治療效果欠佳時不宜進(jìn)行進(jìn)一步的PCD治療，應(yīng)在條件允許的情況下及早行外科干預(yù)治療，以期盡早控制IPN病情進(jìn)展，從而改善預(yù)后，提高患者生存率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突