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    急性胃腸損傷分級在急性胰腺炎患者嚴(yán)重程度評估中的應(yīng)用

    2019-12-18 05:30:48曾彥博樊冬杰杜奕奇
    中華胰腺病雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:感染性胃腸道胰腺

    曾彥博 樊冬杰 杜奕奇

    1海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科,上海 200433;2上海市第一人民醫(yī)院寶山分院消化內(nèi)科,上海 200940

    急性胰腺炎(AP)是一組臨床常見疾病,部分患者病情演變迅速,可發(fā)生胰腺壞死,導(dǎo)致大量炎癥遞質(zhì)釋放,大量液體積聚于第三間隙,從而引發(fā)組織灌注不足,鄰近的胃腸道血供首先受到影響而明顯減少,造成胃腸道黏膜充血、水腫、壞死,引發(fā)腸麻痹、腸道黏膜通透性增加,造成腸道菌群易位和腸源性內(nèi)毒素血癥,進(jìn)一步繼發(fā)感染性胰腺壞死,導(dǎo)致膿毒血癥,繼而引發(fā)多器官功能衰竭,成為重癥AP(SAP)患者重要的死亡原因之一[1]。目前胰腺炎的治療缺乏評價胃腸道功能的有效方法,難以對SAP患者的胃腸道功能做出準(zhǔn)確的分類和評估,嚴(yán)重制約了醫(yī)師的臨床決策。2012年,歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)腹部疾病工作組(the working group on abdominal problems,WGAP)提出急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)的概念,將患者由急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙嚴(yán)重程度分為4級[2]。本研究應(yīng)用AGI分級對AP病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,并與臨床常用的評分系統(tǒng)對中度SAP(MSAP)和SAP患者病情嚴(yán)重程度、感染性胰腺壞死和死亡的預(yù)測價值進(jìn)行比較。

    資料與方法

    一、一般資料

    收集2011年6月至2015年6月間海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院胰腺重癥監(jiān)護(hù)病房收治的344例MSAP和SAP患者的臨床資料,其中男性201例(58.4%),女性143例(41.6%),年齡20~78歲,平均(50±13)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組《中國急性胰腺炎診治指南》[3]的MSAP、SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18~80歲;(3)臨床資料完整;(4)住院時間>2 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合MSAP、SAP診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡<18歲或>80歲;(3)臨床資料不完整;(4)孕婦;(5)住院時間≤2 d;(6)患有精神疾病者。

    二、相關(guān)定義

    1.AGI分級標(biāo)準(zhǔn):參照ESICM-WGAP的定義[2]將AGI分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。Ⅰ、Ⅱ級定義為AGI低級別組,Ⅲ、Ⅳ級定義為AGI高級別組。

    2.早期腸內(nèi)營養(yǎng):入院后48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

    3.目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液:初始速度在5~10 ml·kg-1·h-1,即8~17 L/24 h(通常范圍在2.5~4.0 L/24 h),直到完成1個或多個目標(biāo),包括非侵入性檢查[心率<120/min,平均動脈壓65~85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血細(xì)胞比容35%~44%,或尿輸出量>0.5~1 ml·kg-1·h-1]或侵入性檢查(每搏輸出量或胸內(nèi)血容量測定)[3]。

    4.持續(xù)性AGI評級不改善:連續(xù)72 h內(nèi)AGI級別無降低或出現(xiàn)增高。

    三、數(shù)據(jù)采集

    收集患者的年齡、性別、病因等資料;記錄患者入院后2~3 d的APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、入院48 h內(nèi)的AGI分級、降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平、是否發(fā)生器官功能衰竭、衰竭器官的個數(shù)、是否發(fā)生感染性胰腺壞死、患者的治療措施(目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液、早期腸內(nèi)營養(yǎng))及轉(zhuǎn)歸等。

    四、統(tǒng)計學(xué)處理

    結(jié) 果

    一、患者的一般資料

    AGI低級別組患者263例,高級別組患者81例。低級別組男性155例、女性108例,年齡(50±13)歲;高級別組男性46例、女性34例,年齡(52±13)歲。兩組性別、年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.819、0.090)。病因:AGI低級別組中膽源性181例、高脂性69例、酒精性11例;AGI高級別組中膽源性48例、高脂性22例、酒精性7例,兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。

    二、患者入院后相關(guān)臨床資料

    AGI高級別組患者APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、血PCT水平、器官功能衰竭發(fā)生率和發(fā)生功能衰竭的器官數(shù)、早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者所占比均顯著高于AGI低級別組;AGI高級別組的胰腺壞死范圍顯著大于AGI低級別組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001),而兩組目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液患者所占比的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

    表1 AGI低級別組與高級別組患者入院后臨床資料比較

    AGI低級別組、高級別組患者住院時間分別為(24.3±15.7)、(50.2±38.8)d;死亡例數(shù)分別為0、25例,AGI高級別組患者顯著多于低級別組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。

    三、AGI分級與常用臨床評分對AP嚴(yán)重程度、感染性胰腺壞死和死亡的預(yù)測價值

    AGI Ⅰ~Ⅱ級預(yù)測是否發(fā)生器官功能衰竭、衰竭器官的個數(shù)、AP病情嚴(yán)重程度、患者死亡的價值較低(AUC分別為0.612、0.614、0.600、0.595;95%CI分別為0.534~0.690、0.536~0.692、0.522~0.678、0.515~0.674,因此本研究僅比較AGI Ⅲ、Ⅳ級與其他常見臨床評分的預(yù)測價值。

    AGI Ⅲ~Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度(MSAP+SAP)的AUC分別為0.718、0.928、0.834、0.691;95%CI分別為0.644~0.792、0.881~0.975、0.780~0.888、0.616~0.766(圖1A)。Marshall評分預(yù)測病情嚴(yán)重程度價值最高,其次為APACHEⅡ評分、AGI分級、MCTSI。

    AGI Ⅲ~Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預(yù)測感染性胰腺壞死的AUC分別為0.779、0.475、0.609、0.731;95%CI分別為0.723~0.836、0.396~0.555、0.535~0.682、0.661~0.800(圖1B)。AGI Ⅲ~Ⅳ級預(yù)測胰腺感染性壞死的價值最高,其次為MCTSI、APACHEⅡ評分、Marshall評分。

    AGI Ⅲ~Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預(yù)測AP患者死亡的AUC分別為0.944、0.896、0.836、0.666;95%CI分別為0.916~0.972、0.821~0.971、0.751~0.920、0.560~0.771(圖1C)。AGI Ⅲ~Ⅳ級預(yù)測患者死亡的價值最高,依次為Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI。

    討 論

    近20年來隨著復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步和重癥護(hù)理的加強(qiáng),對AP患者的診療水平有了很大的提高,但重癥患者的病死率仍高于30%。感染性胰腺壞死后膿毒血癥是重癥AP患者重要的死因之一,腸道細(xì)菌易位在發(fā)病過程中起到重要作用[4]。腸道被認(rèn)為是人體最大的免疫器官,腸黏膜的完整性可屏蔽腸腔內(nèi)大量存在的細(xì)菌及其毒素,防止其易位對機(jī)體造成損害[5]。腸道黏膜下層同樣也起著重要的防御作用,其富含巨噬細(xì)胞和腸相關(guān)淋巴組織,可分泌保護(hù)性的分泌性IgA[6]。另外腸黏膜免疫細(xì)胞受到外界刺激后還可以分泌IL-1、TNF-ɑ等調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫。因此,保護(hù)AP患者的腸道是預(yù)防感染性胰腺壞死最有效的手段[7]。

    圖1 AGI Ⅲ~Ⅳ級、Marshall評分、APACHEⅡ評分、MCTSI預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度(1A)、感染性胰腺壞死(1B)、患者死亡(1C)的ROC曲線

    AP患者常出現(xiàn)組織灌注不足,致腸黏膜缺血導(dǎo)致供氧和能量物質(zhì)供應(yīng)障礙。鄧群等[8]通過AP模型研究發(fā)現(xiàn),實驗組大鼠小腸上皮細(xì)胞間緊密連接呈條索斷裂、縮短,數(shù)量減少,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊,誘導(dǎo)AP 72 h后甚至消失,導(dǎo)致細(xì)胞旁通透性增高,腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性受損,使得腸道細(xì)菌突破黏膜屏障易位到腸外[9]。

    目前的研究發(fā)現(xiàn)感染性胰腺壞死的細(xì)菌來源主要有淋巴、血行及腸壁3條途徑。SAP患者常出現(xiàn)胃腸功能障礙,但目前臨床上尚缺乏相關(guān)的儀器設(shè)備和相關(guān)的實驗室檢查、體征等指標(biāo)來監(jiān)測胃腸道功能,無法很好地對患者胃腸道功能進(jìn)行評判。2012年,ESICM-WGAP正式發(fā)表了共識性意見,建議采用AGI分級系統(tǒng)劃分胃腸功能障礙的程度[2,10]。張東等[11]通過對ICU胃腸功能障礙患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn),AGI分級系統(tǒng)與APACHEⅡ評分呈強(qiáng)正相關(guān)。王擂等[12]認(rèn)為AGI分級系統(tǒng)可用于識別和評價胃腸功能紊亂危重患者,并可預(yù)測患者預(yù)后及病情嚴(yán)重程度。

    本研究結(jié)果顯示,AGI高級別組患者APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分、PCT水平、器官功能衰竭發(fā)生率、胰腺壞死范圍、住院時間、病死率均顯著高于AGI低級別組患者。與目前臨床常用評分系統(tǒng)(APACHEⅡ評分、MCTSI、Marshall評分)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),AGI評級≥Ⅲ級對AP患者死亡有最好的預(yù)測價值,對病情嚴(yán)重程度和感染性胰腺壞死也有一定的預(yù)測價值,而且對患者死亡及感染性胰腺壞死的預(yù)測價值高于目前臨床常用的評分系統(tǒng)。將AGI分級系統(tǒng)用于AP患者的相關(guān)診療將有助于更好地評估患者腸道功能,更好地選擇診療方案,提高救治成功率。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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