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    早期綜合護理對重癥腦梗死合并應(yīng)激性潰瘍的研究

    2014-10-10 08:59:40張雪萍陳顏強白洪忠王建玲孟藝哲郝志芳
    河北醫(yī)藥 2014年17期
    關(guān)鍵詞:潛血性潰瘍胃液

    張雪萍 陳顏強 白洪忠 王建玲 孟藝哲 郝志芳

    應(yīng)激性潰瘍是急性腦卒中昏迷患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是機體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的胃黏膜病變,發(fā)生率27.8% ~40%且預(yù)后差[1],它直接影響疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。因此,如何降低重癥腦梗死后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,是降低重癥腦梗病死率,提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵之一。本研究對我院部分重癥腦梗死患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng),及時高?;颊叩淖R別和細(xì)致的護理等早期綜合干預(yù)措施,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年10月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的新發(fā)重癥腦梗死患者144例,發(fā)病7 d以內(nèi),年齡22~82歲,經(jīng)顱腦MRI證實。符合標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時按國立衛(wèi)生研究院卒中量表[2](national institutes of health stroke scale,NIHSS)評分表示,NIHSS>7分[3]為重癥腦梗死。(2)入院時按格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)量表評分為3~8分。(3)既往無消化性潰瘍、肝病、出血性疾病等病史。(4)生存期>7 d?;颊唠S機分為早期干預(yù)組和對照組。早期干預(yù)組75例,男34例,女41例;平均年齡(64±11)歲;NIHSS評分(11.0±4.9)分。對照組69例,男32例,女37例;平均年齡(66±11)歲;NIHSS評分(12.7±2.8)分。2組患者年齡、性別比、NIHSS評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理,早期干預(yù)組采用早期綜合護理干預(yù)。

    1.2.1 高?;颊咴u估:新入院的腦梗死患者6 h內(nèi)完成病情評估,高危患者入選標(biāo)準(zhǔn):①患者有高熱(>38.0℃)、癲癇、昏迷、球麻痹臨床表現(xiàn);②影像學(xué)提示腦干、小腦、大面積梗死(大腦前、中、后動脈主干血栓形成或梗死面積>1/3大腦半球)[4];③患者有惡心、嘔吐、頻繁的呃逆等消化道潰瘍的先兆癥狀,以及消化道疾病史。具備上述1條者為高?;颊?,此時應(yīng)抽吸胃液觀察胃內(nèi)容物的顏色及潛血反應(yīng),大便潛血,預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑。

    1.2.2 積極早期預(yù)防:治療患者原發(fā)病,尤其對有GCS評分<5分、大面積腦梗、丘腦、腦干、小腦梗死、長期應(yīng)用阿司匹林片的患者可早期應(yīng)用抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。若患者抽吸咖啡色胃液、嘔血、排黑便、大便潛血試驗強陽性為應(yīng)激性潰瘍的表現(xiàn),應(yīng)及時報告醫(yī)師,積極配合治療。發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即處理,靜脈泵入抑酸劑、胃管內(nèi)注入止血藥物、停用抗血小板藥物抗凝藥物及活血化瘀藥物等,如大出血則擴充血容量,抗休克,查血常規(guī)、血型,必要時輸血治療。

    1.2.3 消化道出血的監(jiān)測:鼻飼飲食后每次注食前回抽觀察胃液顏色,如先發(fā)咖啡色胃液隨時送檢潛血試驗,前3 d每日常規(guī)查胃液隱血,并化驗大便常規(guī)及隱血。當(dāng)患者胃液或大便隱血化驗連續(xù)3次出現(xiàn)陽性,即確診為有消化道出血,以排除假陽性病例。

    1.2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)情況:早期腸內(nèi)營養(yǎng)組:患者住院后24 h內(nèi)即開始鼻飼。第1天以純米湯和水,50~100 ml/次,每2~3小時鼻飼1次,總?cè)肓考s2 500 ml(含靜脈液體量),第2天以后每日間斷給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 500~1 000 ml,每日所需能量按120 kJ·kg-1·d-1計算,每2~3小時加喂米湯或水1次,保持每日出入量大致平衡。延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組:住院72 h后再逐漸過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。

    1.3 應(yīng)激性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會應(yīng)激性潰瘍防治的建議[5],出現(xiàn)以下情況之一者認(rèn)定為應(yīng)激性潰瘍:(1)胃腸減壓管引流液或胃管回抽液呈紅色、黑色、咖啡色。(2)出現(xiàn)便血或黑便或潛血試驗陽性,大便隱血化驗連續(xù)3次出現(xiàn)陽性,即確診為有消化道出血。

    1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者治療2周后NIHSS評分結(jié)果,分為病情好轉(zhuǎn):NIHSS較入院NIHSS評分降低>1分;穩(wěn)定:NIHSS評分較入院 NIHSS評分 ±1分,進(jìn)展:NIHSS較入院 NIHSS評分增加 >1分或死亡。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者消化道出血情況 早期干預(yù)組患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍6例(8.0%)明顯低于對照組的21例(30.4%)(P<0.05)。27例上消化道出血患者中,4例發(fā)生于入院后24 h內(nèi),13例發(fā)生于入院后24~48 h,8例發(fā)生于入ICU后3~7 d,3例發(fā)生于入院1周后。本結(jié)果表明,在同等治療情況下,早期干預(yù)組6例出現(xiàn)上消化道出血癥狀,均為小量出血(出血量低于100 ml),其中5例為在停用阿司匹林及活血藥物的情況下經(jīng)予抑酸劑及局部給予止血藥物等治療后出血停止,1例患者因腦梗死病情進(jìn)展,出現(xiàn)球麻痹、腦疝最終死亡,但未出現(xiàn)消化道大出血。對照組21例上消化道出血,其中8例在停用阿司匹林及活血藥物的情況下經(jīng)予抑酸劑及局部給予止血藥物等治療后出血停止,7例出現(xiàn)中等量出血(出血量100~500 ml),禁飲食且停用所有抗血小板藥物、活血藥物給予抑酸劑,局部應(yīng)用止血藥物等綜合處理出血逐漸停止,待胃液潛血陰性時逐漸給予腸內(nèi)營養(yǎng)等液體胃管內(nèi)注入,無再出血;5例大出血(出血量>500 ml,并伴有血壓、心率等變化為標(biāo)準(zhǔn)[6]),3例經(jīng)補液輸血等搶救好轉(zhuǎn),另2例導(dǎo)致失血性休克導(dǎo)致呼吸心跳驟停搶救無效死亡。

    2.2 2組患者療效比較 早期干預(yù)組患者好轉(zhuǎn)的比例為57.3%高于對照組的34.8%,病情進(jìn)展的比率較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 2組患者療效比較 例(%)

    3 討論

    應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率近年來有增高的趨勢。重癥腦梗死后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機制可能與以下因素有關(guān):(1)交感神經(jīng)興奮性增強導(dǎo)致交感-兒茶酚胺分泌增加,胃黏膜血管收縮缺血,堿性黏液分泌減少等變化[6];(2)腦梗死累及下丘腦、腦干等植物神經(jīng)中樞,通過上下行的傳導(dǎo)纖維使處于缺血狀態(tài)的植物神經(jīng)中樞的刺激傳到胃腸部位,進(jìn)而促進(jìn)了胃酸、胃蛋白酶的分泌;(3)重癥腦梗死后患者抗血小板藥物及抗凝藥物的大量應(yīng)用加重了應(yīng)激性潰瘍后上消化道大出血的發(fā)生率[4];(4)胃黏膜屏障的損傷,任何影響胃壁血流的因素都會對胃黏膜上皮細(xì)胞的功能產(chǎn)生影響,削弱胃黏膜屏障。本研究發(fā)現(xiàn),144例重癥腦梗死患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率是18.8%(27/144),早期干預(yù)組應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率是8.0%,對照組是30.4%,提示早期綜合護理能降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率,與陳勁松等[7]研究一致。

    本組144例患者共有27例發(fā)生上消化道出血,其中發(fā)病后8 h出血8例,48 h內(nèi)出血13例,胃是應(yīng)激狀態(tài)下最為敏感的器官,因此在重癥腦梗死患者的發(fā)病早期就應(yīng)對胃腸道功能的保護引起充分重視。早期綜合護理干預(yù),包括早期評估病情,發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的高危人群,尋找誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險因素,在配合腦梗死治療方案的同時,積極消除應(yīng)激性潰瘍的誘發(fā)因素,還能增加液體攝入量,避免增加心臟負(fù)擔(dān),補充腸內(nèi)營養(yǎng),改善胃腸道黏膜的血液循環(huán),中和胃酸。

    重癥腦梗死患者懷疑應(yīng)激性潰瘍時,應(yīng)及時經(jīng)胃管回抽胃液留取標(biāo)本送檢,如胃液呈咖啡色或血性,需注意觀察大便顏色及量,同時監(jiān)測患者心率、血壓、意識狀態(tài),動態(tài)觀察患者血液學(xué)指標(biāo)的變化,評估消化道出血量,及時通知醫(yī)生。當(dāng)小量出血(預(yù)計出血量<400 ml)時,患者生命體征無明顯的變化,暫停用相關(guān)的活血藥及抗血小板聚集藥物,并可在應(yīng)用抑酸劑、局部應(yīng)用止血藥物的同時繼續(xù)鼻飼,鼻飼液溫度可較低,需及時復(fù)查胃液及大便潛血,密切監(jiān)測生命體征;當(dāng)出血量較大(預(yù)計出血量>400 ml),出現(xiàn)嘔血或血壓下降、脈搏增快、意識障礙加重時,提示失血性周圍循環(huán)衰竭,應(yīng)立即禁食,除上述處理外,靜脈應(yīng)用止血藥物,查血型合血,積極補充血容量,預(yù)防休克。本組5例患者出現(xiàn)大出血,3例經(jīng)上述處理,出血逐漸停止,另1例因出現(xiàn)失血性休克,經(jīng)搶救無效死亡,1例因腦梗死病情進(jìn)展,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室1周后死亡。

    綜合上述,重癥腦梗死患者早期綜合護理干預(yù),可以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,同時降低病死率。

    1 任麗英,龔紅霞.重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護理體會.醫(yī)學(xué)動物防制,2009,25:60-61.

    2 Brott T,Adams HP Jr,Olinger CP,et al.Measurements of acute cerebral infarction:a clinical examination scale.Stroke,1989,20:864-870.

    3 陳顏強,王新,邢成名,等.青島地區(qū)急性腦血管病患者就診時間延遲及其影響因素分析.國際腦血管病雜志,2009,18:747-751.

    4 黎宏斐.急性腦卒中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍危險因素分析.實用心腦肺血管病雜志,2011,13:70-72.

    5中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82:1000-1001.

    6陳志軍,葉蘭芬,彭宙,等.探討重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機制及防治措施.中外醫(yī)療,2013,23:20-22.

    7陳勁松,倪恒祥,王軍,等.急性腦卒中合并應(yīng)激性潰瘍的危險因素分析.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,41:850-852.

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