淺談對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

【摘 要】目前對(duì)于醫(yī)學(xué)生以及年輕醫(yī)師的臨床思維能力的培養(yǎng)越來越引起了大家的重視。良好的臨床思維能力是臨床醫(yī)生勝任力的體現(xiàn)，是臨床診療水平的重要保證。對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)應(yīng)貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的始終，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、臨床基本技能的熟練掌握、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S能力，以及合理有效的臨床帶教、管理方式，將有助于提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

【關(guān)鍵詞】臨床思維;臨床帶教;醫(yī)學(xué)生;臨床基本技能

中圖分類號(hào)： R-4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）34-0166-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.34.076

Training of Clinical Thinking Ability in Clinical Medical Students

WANG Ying

（Xuzhou Medical University， Jiangsu Xuzhou 221002， China）

【Abstract】at present， more and more attention has been paid to the cultivation of clinical thinking ability of medical students and young doctors. Good clinical thinking ability is the embodiment of clinician's competence and the important guarantee of clinical diagnosis and treatment level. The cultivation of clinical thinking ability of medical students should run through the whole medical education. Solid theoretical basis， proficient grasp of clinical basic skills， rigorous thinking ability， and reasonable and effective clinical teaching and management methods will help to improve the clinical thinking ability of medical students.

【Key words】Clinical thinking; Clinical teaching; Medical students; Basic clinical skills

近年來，在國內(nèi)掀起一陣“臨床思維大賽”的熱潮，旨在提高年輕醫(yī)師的臨床思辨、疾病診治及醫(yī)患溝通的能力，促進(jìn)年輕醫(yī)師間的學(xué)術(shù)交流。無獨(dú)有偶，被稱為“醫(yī)學(xué)生的奧林匹克”的“全國臨床技能大賽”，近年也增加了“臨床思維”的站點(diǎn)。由此可見，對(duì)于醫(yī)學(xué)生以及年輕醫(yī)師的臨床思維能力的培養(yǎng)越來越引起了大家的重視。

臨床思維能力是臨床醫(yī)生以及醫(yī)學(xué)生的基本功，指通過對(duì)患者的病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，結(jié)合基礎(chǔ)理論知識(shí)，進(jìn)行整合分析，做出初步診斷、鑒別診斷及診療方案等解決問題的能力[1]。良好的臨床思維能力，是臨床診療水平的重要保證，可以使患者得到更好的診斷治療，減少“漏診”及“誤診”。臨床思維能力的培養(yǎng)應(yīng)貫穿于低年級(jí)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段，高年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)階段，以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段等醫(yī)學(xué)教育的始終。本文就如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的臨床思維能力進(jìn)行分析探討。

1 扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是良好臨床思維能力的奠基石

臨床思維需要依托于醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，對(duì)患者信息進(jìn)行整合，做出合理判斷。沒有扎實(shí)的基礎(chǔ)及理論知識(shí)，臨床思維則無從談起。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，尤其是在低年級(jí)階段，打好基礎(chǔ)是關(guān)鍵。那么此時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的理論課教學(xué)至關(guān)重要，可采用問題式教學(xué)方法，結(jié)合某一實(shí)際病例提出問題，不做解答，可讓學(xué)生自由查找資料或者文獻(xiàn)回答問題;或者采用啟發(fā)式教學(xué)方法，由淺入深提出問題，循循善誘，啟發(fā)學(xué)生思維，由學(xué)生進(jìn)行解答，引導(dǎo)學(xué)生各抒己見，做出自己認(rèn)為適合的解答;亦可采取案例教學(xué)法，根據(jù)理論內(nèi)容，提供臨床真實(shí)病例，培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論，加深對(duì)理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)。從而使學(xué)生將理論知識(shí)記得更為牢固，掌握完整的、系統(tǒng)性的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系。

2 更早更多地接觸臨床思維是培養(yǎng)臨床思維能力的良好開端

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入見習(xí)或?qū)嵙?xí)階段，接觸臨床實(shí)際患者的時(shí)候，往往診療過程不規(guī)范，不能夠思維清晰地分析病例，病歷書寫雜亂無章。究其原因，主要因?yàn)獒t(yī)學(xué)生在低年級(jí)階段未能培養(yǎng)良好的臨床思維能力。造成低年級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠佳的主要原因是學(xué)生對(duì)臨床思維的認(rèn)識(shí)不充足、重視度不高;其次，教育模式及教學(xué)方式等對(duì)其也有影響[2]。在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中，醫(yī)學(xué)院校對(duì)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生的教育往往以書本教育為主，即關(guān)注理論知識(shí)的“輸入”，而缺少將知識(shí)進(jìn)行整合分析后的“輸出”。因此，從學(xué)生進(jìn)入醫(yī)學(xué)殿堂開始，加強(qiáng)對(duì)臨床思維能力相關(guān)概念及重要性的宣傳，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到培養(yǎng)良好的臨床思維能力的重要性;同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)及思考的主動(dòng)性;開拓新的教學(xué)方法，多采取課堂病例討論的形式教學(xué)，多組織學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生多接觸臨床知識(shí)，從而提高臨床思維能力[3]。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，讓學(xué)生更多更早地接觸真實(shí)的案例，模擬真實(shí)的治療或者診斷場景更能加深學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，形成深刻的認(rèn)知。

3 臨床實(shí)踐過程是培養(yǎng)臨床思維能力的關(guān)鍵

（1）正確的病史采集及體格檢查是臨床思維能力的基本功。即使當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，各類輔助檢查項(xiàng)目種類多樣且技術(shù)先進(jìn)，但對(duì)患者病情作出合理判斷離不開病史采集和體格檢查。在收集病史的過程中，要注意去偽存真，有的放矢地詢問病史，并且盡可能地信息周全;同時(shí)要注意醫(yī)患溝通技巧，與患者合理的溝通，有助于提高診療效率。此外，熟練掌握體格檢查技能，手法準(zhǔn)確熟練，并注意患者感受;體征的蛛絲馬跡，也有可能對(duì)診斷提供很大的幫助。

（2）獨(dú)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎际桥R床思維能力的關(guān)鍵。有了完整的病史和體格檢查，如何運(yùn)用現(xiàn)有的理論知識(shí)對(duì)其進(jìn)行歸納總結(jié)，分析可能的診斷，并進(jìn)一步完善相關(guān)檢查協(xié)助明確診斷，做出合理的診療計(jì)劃，這就需要醫(yī)學(xué)生獨(dú)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎肌ａt(yī)學(xué)生一定要具有主動(dòng)思考的能力，不僅是在臨床思維的培養(yǎng)方面，在以后從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究都需要獨(dú)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S能力。

（3）鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)階段多與患者交流，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床基本技能的訓(xùn)練。在詢問病史前，帶領(lǐng)學(xué)生系統(tǒng)性地回顧相關(guān)理論知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生全面、有效地進(jìn)行病史詢問，指出體格檢查過程中需要注意的問題及改進(jìn)的地方，可采取問題及病例討論相結(jié)合的方法，引導(dǎo)學(xué)生自行分析病例特點(diǎn)，充分發(fā)散思維、擴(kuò)展思路;病例討論的交流過程能鍛煉參與者邏輯推理能力，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)，是一種高效的教學(xué)方式[4]。對(duì)學(xué)生書寫的病例進(jìn)行修改和反饋，提高病歷書寫水平;并鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)接診的病人進(jìn)行完整的管理隨訪，觀察疾病的動(dòng)態(tài)變化過程、治療療效及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的情況。

4 合理有效的臨床帶教及管理方式有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提升

臨床教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力的有效途徑。高度重視教學(xué)查房制度，通過臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)典型病例的系統(tǒng)講解、示范操作、歸納總結(jié)，促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握臨床工作基本規(guī)范與程序，培養(yǎng)和鍛煉臨床思維，提高其診療水平[5]。鼓勵(lì)學(xué)生積極參加科室的疑難病例討論。對(duì)于高水平的病例，實(shí)習(xí)及規(guī)培醫(yī)師可能不能完全理解及掌握，帶教老師可在討論后進(jìn)一步分析講解，幫助其消化，從而幫助臨床思維能力的培養(yǎng)。針對(duì)實(shí)習(xí)生及規(guī)培生定期開展學(xué)習(xí)講座。臨床所遇到的問題并非都是常見疾病或典型表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)也在不斷進(jìn)步，僅僅依靠課本上的知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，鼓勵(lì)學(xué)生自行查閱文獻(xiàn)，將自己的讀書心得體會(huì)以講座的形式與大家分享，既能使學(xué)生自主地分析思考，也能使大家共同學(xué)習(xí)和交流，從而使臨床思維能力得以提升。定期對(duì)實(shí)習(xí)生及規(guī)培生進(jìn)行臨床思維能力的評(píng)估及考核。除了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核，這兩大國家級(jí)的醫(yī)師考試明確指出要考察臨床思維能力外，在實(shí)習(xí)及規(guī)培期間，也要組織一些評(píng)估，比如評(píng)估醫(yī)學(xué)生參與臨床活動(dòng)的情況，通過病例分析、臨床考試、臨床演練等方式評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生解決臨床問題的能力，評(píng)估其臨床思維能力水平，并從中發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善改進(jìn)，提升臨床思維能力[6]。

5 結(jié)語

醫(yī)學(xué)生臨床思維的能力的培養(yǎng)需要一個(gè)長久的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)積累的過程，而非一朝一夕之事;需要醫(yī)學(xué)生在掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及臨床技能上，有意識(shí)地反復(fù)練習(xí)，深入思考，不斷鉆研;同時(shí)需要帶教老師提高自身的教學(xué)水平，跳出傳統(tǒng)的保守的教育方式，嘗試新的教學(xué)方法，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其實(shí)際操作能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式，從而使醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力水平得以提高。

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