中西醫(yī)聯(lián)合治療滑雪運動員膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎案

張玉華 楊丹 劉博華 王聰

摘? 要：針對運動員膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，尋找安全有效的中醫(yī)藥治療方法是運動醫(yī)學的研究熱點之一。病例回顧性分析。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合分階段治療法，患者傷后一年恢復(fù)至傷前運動水平。運動員與普通人群在治療運動損傷方面最大的不同在于運動員更強調(diào)運動康復(fù)訓練，本例患者的康復(fù)訓練貫穿整個治療周期，完美地銜接了治療和訓練。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎? 滑雪運動員? 火針? 理療? 康復(fù)訓練

中圖分類號：G804? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：2095-2813（2019）10（c）-0017-03

1? 病例信息

患者，男，18歲，河北省單板滑雪U型池技巧隊運動員，于2018年2月12日訓練中完成空中技巧后落地時右膝關(guān)節(jié)扭傷就診。主訴：右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，可以做小范圍屈伸活動。接診后馬上給予冰敷，用脫脂棉繃帶加壓固定，送至當?shù)蒯t(yī)院拍X片示骨質(zhì)未見明顯異常。MRI示關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量積液，前、后十字韌帶連續(xù)性好，外側(cè)半月板I度撕裂。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)腫脹飽滿，局部皮溫升高，膝周壓痛陽性，浮髕試驗陽性，前后抽屜實驗陰性，內(nèi)外翻應(yīng)力實驗陰性，麥氏征陽性。右膝關(guān)節(jié)活動度：伸膝135°，屈曲90°。

根據(jù)《實用運動醫(yī)學》[1]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎診斷標準：（1）膝關(guān)節(jié)存在有急性外傷病史或過度使用勞損病史;（2）常好發(fā)于運動人群、年老及體胖者;（3）膝關(guān)節(jié)周圍膨隆、腫脹、疼痛、屈膝困難或存在受阻狀況;（4）膝關(guān)節(jié)積液誘發(fā)膨出試驗陽性或浮髕試驗陽性;（5）膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙有廣泛壓痛感，膝關(guān)節(jié)周圍局部皮溫升高;（6）膝關(guān)節(jié)穿刺液為淡粉紅色液體，表面無脂肪滴存在;（7）MRI檢查示膝關(guān)節(jié)積液的存在;（8）膝關(guān)節(jié)損傷后即腫、腫脹較明顯、活動時疼痛劇烈。本病例未做關(guān)節(jié)穿刺，但符合其余7項標準，故西醫(yī)診斷為右膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎合并半月板損傷。

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]，中醫(yī)診斷為痹癥、鶴膝風、傷筋，氣滯血瘀型。

1.1 傷后0～3d的治療

（1）臥床制動。（2）白天間隔3、4h冰敷一次，每次15min。（3）夜間外敷本門診部自制造新傷一號中藥膏，由大黃、黃柏、梔子、血竭按6∶6∶3∶1的比例調(diào)配，共研細末，用時以適量凡士林和水調(diào)成膏狀攤于蠟紙上，貼敷于腫脹部位，外纏繃帶。（4）進行踝泵訓練，仰臥位患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，繃緊股四頭肌15s、放松5s，反復(fù)做15～20min，同時進行直腿抬高訓練。3d后局部皮溫正常，放松靜止的狀態(tài)下基本無疼痛，腫脹感有所減輕，但外觀依然飽滿明顯，患肢踩地疼痛屈曲，不能行走。右膝關(guān)節(jié)活動度：伸膝150°，屈曲100°。

1.2 傷后4～10d的治療

（1）火針治療取穴： 患肢外膝眼、內(nèi)膝眼、血海、梁丘。操作方法：為防暈針，讓患者舒適坐于有靠背和扶手的椅子內(nèi)，患膝盡可能大幅度的屈曲，腳踩在地上，這樣有利于觀察上述穴位附近最腫脹處，一會兒我們要在這些地方進針。局部常規(guī)消毒以0.5mm×50mm規(guī)格的中火針，應(yīng)用酒精燈外焰將針尖燒紅至白亮，然后立即將針尖垂直穴位表面皮膚刺入，進針深度約10mm左右，點刺極速出針，疾進疾出，力求穩(wěn)、準、快[3]。每個穴位附近連續(xù)刺入3～5針，進針處有淡紅色透明液體流出。在進針處拔罐約10min，可見關(guān)節(jié)腔積液滲出，共排出積液約20ml。操作完畢后再次局部消毒并用創(chuàng)可貼貼針眼處，24h之內(nèi)針眼處不碰水。治療后患者感覺膝關(guān)節(jié)屈伸活動時疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度：伸膝170°，屈曲120°，患肢踩地疼痛屈曲減輕，可以跛行。隔天再依本法治療第二次，再次排出淡黃色透明積液約5ml。治療后患者感覺右膝關(guān)節(jié)只在屈曲至最大角度時疼痛，活動度：伸膝180°，屈曲130°，患肢踩地疼痛屈曲明顯減輕，可行走距離增長。隔天再依本法治療第三次，只在兩個針眼處各排出一滴淡黃色透明積液。治療后患者感覺右膝關(guān)節(jié)只在屈曲至最大角度時疼痛?；顒佣容^健側(cè)無明顯不同?；贾苌熘辈鹊責o疼痛。行走姿勢正常，有輕微疼痛，最大連續(xù)行走距離100m。（2）行股四頭肌等長及等張性訓練。等張性訓練方法為：仰臥空蹬自行車，重點加強膝關(guān)節(jié)屈伸功能的練習。功能鍛煉每日2次，以鍛煉后患側(cè)膝關(guān)節(jié)未感疲勞、腫脹或疼痛為度。

1.3 傷后11d～1個月的治療

（1）電針治療取穴：外膝眼、內(nèi)膝眼、血海、梁丘、足三里、陰陵泉透陽陵泉。操作方法：患者仰臥位，膝下墊枕，使膝關(guān)節(jié)屈曲120°左右，穴位常規(guī)消毒，以0.35mm×55mm的針灸針刺入穴位提插捻轉(zhuǎn)至得氣，連接華誼牌電針儀，連續(xù)波，頻率5Hz，強度以患者感覺舒適為度，留針20min，每日一次，每周休息一次。（2）理療：短波或超聲波每日交替使用，每日一次，每周休息一次。（3）功能訓練：練習靜蹲，直立行走，半蹲行走，站平衡器，利用綜合力量訓練器或彈力訓練帶進行股前屈、后伸、內(nèi)收、外展肌群等張性訓練，訓練強度循序漸進，以鍛煉后患側(cè)膝關(guān)節(jié)未感疲勞、腫脹或疼痛為度。訓練后即刻冰15min。傷后1個月右膝關(guān)節(jié)積液誘發(fā)膨出試驗陰性、浮髕試驗陰性，做全蹲起動作無疼痛，可連續(xù)慢跑800m。

1.4 傷后1～3個月的治療

（1）電針、短波或超聲波每日交替使用，每日一次，每周休息一次。治療方法同二階段。（2）開始滑雪專項訓練，為防病情反復(fù)，難度及強度逐漸增加。三階段的功能訓練繼續(xù)進行。訓練后即刻冰敷15min。傷后3個月右下肢肌力完全恢復(fù)，期間病情無反復(fù)。

1.5 傷后3個月至半年的治療

（1）電針、短波或超聲波每日交替使用，間斷進行。治療方法同二階段。（2）開始空中技巧訓練，為防病情反復(fù)，難度及強度逐漸增加。三階段的功能訓練繼續(xù)進行。訓練后即刻冰敷15min。傷后半年競技水平恢復(fù)傷前。

傷后半年病情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)，只堅持訓練后冰敷，停止其他治療，至2019年2月份完稿前無復(fù)發(fā)，競技水平超過傷前。

2? 按語

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或慢性損傷過程時，膝關(guān)節(jié)滑膜存在損傷甚至破裂，引起膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性炎癥反應(yīng)疾病[4]。若在急性期未得到及時的治療和有效的控制，經(jīng)統(tǒng)計約有13%的患者會形成反復(fù)發(fā)作的慢性滑膜炎，導(dǎo)致滑膜肥厚、粘連，引起關(guān)節(jié)退行性病變。其臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、屈伸活動受限等[5]。

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎是單板滑雪U型場地技巧運動員的常見病、多發(fā)病之一。但因我國此項目開展的晚，我們積累的病例較少，故此次只選取了一個病程記錄完整、多種方法綜合治療，并取得良好療效的典型病例。

目前本病的西醫(yī)治療方法分為手術(shù)和非手術(shù)療法兩大類。傳統(tǒng)的滑膜切除手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除手術(shù)，損傷較大且容易引起膝關(guān)節(jié)強直，且遠期效果有待驗證，存在反復(fù)發(fā)作傾向。非手術(shù)療法中關(guān)節(jié)腔穿刺、沖洗，關(guān)節(jié)腔注射激素類藥物、玻璃酸鈉，口服非甾體類消炎藥等，雖有效控制了癥狀，但并發(fā)癥多，如反復(fù)穿刺、沖洗和注射易加重滑膜和軟骨損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變，且同時存在治療時間長、關(guān)節(jié)積液吸收慢、容易引起股四頭肌萎縮和關(guān)節(jié)粘連等，影響最終療效[6];臨床實踐證明，反復(fù)多次膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液、注射醋酸氫化考地松、利多卡因等療法使得療程過長，約10～15周，甚至因不規(guī)范的膝關(guān)節(jié)腔穿刺、注射，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔感染[7-8]。非甾體消炎藥對胃腸道副作用大。理療可以緩解此病，又具有痛苦小、副作用小等優(yōu)點，但起效慢、療程長、易復(fù)發(fā)。鑒于此，尋找安全有效的中醫(yī)藥治法治療本病是我們運動醫(yī)學工作者的研究熱點。

《靈樞·官針》曰： “凡刺有九……，九曰焠刺，焠刺者，刺燔針則取痹也。”火針的作用原理： 一是借火助陽，二是開門祛邪，三是以熱引熱。借火助陽，即借助火熱，溫壯陽氣。操作過程中，火針燒紅后其表面溫度可達800℃左右，針刺入皮膚后局部皮膚軟組織蛋白碳化，針孔形成一個開放性的通道[9]，癰膿瘀血痰濁水濕等有形之邪，可從針孔直接排出體外。配合拔罐法可以讓局部產(chǎn)生負壓，促使關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液瘀血排出，增強火針溫經(jīng)祛瘀止痛的療效。選穴上，梁丘穴、血海穴其深部為髕上囊，內(nèi)外膝眼其深部為髕下囊，火針針刺這幾處穴位可透達至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，直達關(guān)節(jié)滑膜。

待關(guān)節(jié)積液一去，改用毫針微通之法。

運動員與普通人群在治療運動損傷方面最大的不同在于運動員更強調(diào)運動康復(fù)訓練，尤其是結(jié)合本人項目特點的康復(fù)訓練，同時在恢復(fù)期間應(yīng)避免再次受傷，訓練時要注意受傷部位是否能夠接受高強度與高難度的訓練。單板滑雪U型場地技巧項目對運動員的下肢力量、平衡感、協(xié)調(diào)性要求非常高。本例患者的康復(fù)訓練貫穿整個治療周期，完美地銜接了治療和訓練。

2022年冬奧會雪上項目將在河北省張家口崇禮舉行，我們要在幾年內(nèi)迅速積累該項目的治療經(jīng)驗，做好醫(yī)療服務(wù)工作。并且群眾愛好者也日漸增多，這方面的研究具有社會推廣意義。

參考文獻

[1] 曲綿域.實用運動醫(yī)學[M.]北京：北京大學醫(yī)學出版社;2003;815-816.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994;206-207.

[3] 梁樹勇.壯醫(yī)火針療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1500例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志. 2013;34（10）：81-83.

[4] 閔毅.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉配合針刺治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎[J].中國中醫(yī)藥信息雜志.2008;11（11）：73.

[5] 金紹明.地奧司明聯(lián)合尼美舒利治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床療效觀察[J].藥物評價研究. 2017;40（1）：115-118.

[6] 曾鵬.改良火針刺骨法結(jié)合拔罐治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志.? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2017;33（12）：82-85.

[7] 程昭寰.骨傷科分冊（CIP）北京：中國科學技術(shù)出版社.1997.9.

[8] 趙軍.消定膏治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨床療效[J].西部中醫(yī)藥. 2011;24（11）：78一80.

[9] 尹雙紅.溫針灸在胃癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的作用觀察[J].針灸臨床雜志.2009，25（ 2） ： 27 -28.