不同溶栓方法對(duì)預(yù)防帶隧道帶滌綸套血透導(dǎo)管血栓形成效果分析

吳春霞，張麗宏，秦鐘媚，蔣云霞

（桂林市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541002）

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2 月～2019年2月本院腎內(nèi)科收治的慢性腎功能不全、尿毒癥需行血液透析患者中，選擇使用TCC透析患者80例為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《美國國家腎臟病基金會(huì)指南》診斷為慢性腎功能衰竭；②年齡≥18歲；③意識(shí)清楚，無明顯并發(fā)癥，無相關(guān)感染者；④透析期間導(dǎo)管血流量＞200ml/min；⑤每周透析2-3次，每次4h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月發(fā)生過感染、外傷、手術(shù)者；②對(duì)透析不耐受或透析藥物過敏者；③尿激酶過敏者；④近2個(gè)月血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕等自身免疫病處于活動(dòng)期者；⑤已發(fā)生血栓且每次透析均需要溶栓者；⑥有腦出血史、消化道出血病史及活動(dòng)性出血或有出血傾向的患者。

分組：80例透析患者按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。觀察組，男性22例，女性18例，平均年齡（58.11±2.12）歲，透析年限0.5～15年，平均透析年限（7.53±1.22）年。對(duì)照組男性17例，女性23例，平均年齡（59.14±2.23）歲，透析年限1～14年，平均透析年限（8.12±1.42）年。兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意本研究、并在其監(jiān)督下完成。

1.2 方法

所有患者每周透析2-3次，每次4h。觀察組患者每月使用2次2萬 IU/ml的尿激酶，每15天溶栓一次，每次溶栓30min。對(duì)照組每月使用1次2萬的尿激酶，每30天溶栓一次，每次溶栓30 min。觀察兩組患者出血事件發(fā)生率、凝血功能以及導(dǎo)管感染等情況，連續(xù)觀察13周不同溶栓間隔時(shí)間對(duì)使用血透導(dǎo)管透析患者血流量的影響。

尿激酶封管溶栓：50萬IU尿激酶溶于25ml無菌生理鹽水備用，先完全抽出導(dǎo)管內(nèi)原有的肝素鹽水封管液，嚴(yán)格按照導(dǎo)管容積緩慢注入尿激酶溶栓液，完全充滿導(dǎo)管，用肝素帽封閉導(dǎo)管口30min后，對(duì)溶栓側(cè)導(dǎo)管進(jìn)行回抽，去除殘留血栓及血凝塊，最后采用肝素常規(guī)封管。以上操作均嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，科室制定統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士均經(jīng)過科室培訓(xùn)考核合格后方可進(jìn)行操作，做到操作同質(zhì)化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 透析血流量

透析時(shí)導(dǎo)管血流量不能達(dá)到200ml/min以上，視為導(dǎo)管功能不良，血流量不佳[1]，纖維蛋白鞘和/或血栓形成。

1.3.2 并發(fā)出血事件

出現(xiàn)鼻粘膜出血、牙齦出血等局部小出血、皮下血腫、出血點(diǎn)、消化道出血、腦出血等，監(jiān)測(cè)出凝血功能。

1.3.1 胃電圖監(jiān)測(cè) 兩組患者分別于手術(shù)當(dāng)日清晨、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天和術(shù)后第5天晨空腹抽血后進(jìn)行空腹胃電圖檢測(cè)。采用合肥華新電子技術(shù)研究所凱利光電科技有限公司產(chǎn)EGEG-2D8型雙導(dǎo)智能胃腸電圖儀，電極放置:以劍突與臍連線中點(diǎn)為0點(diǎn)。第1導(dǎo)聯(lián)在0點(diǎn)上1 cm，左移4 cm處(胃體);第2導(dǎo)聯(lián)在0點(diǎn)平行右移4 cm處(胃竇)，參考電極置于患者右手腕部?jī)?nèi)側(cè)，接地電極接于患者右腳踝上內(nèi)側(cè)。頻率正常值為(3±0.6)cpm，幅值正常值為 (150～350)uV。

1.3.3 并發(fā)感染事件

以下條件滿足其中之一即為發(fā)生感染事件，①導(dǎo)管細(xì)菌定植；②導(dǎo)管出口感染；③導(dǎo)管隧道感染；④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥 (CRBSI)；⑤化膿性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染。

感染評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生CRBSI或高度懷疑CRBSI時(shí)，應(yīng)立即抽取導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔內(nèi)和外周血標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查。外周血及導(dǎo)管血培養(yǎng)出同一菌株即可判定血行性導(dǎo)管感染。②距離導(dǎo)管口2cm內(nèi)的導(dǎo)管感染為導(dǎo)管出口感染。③距離導(dǎo)管口2cm 以上的感染為隧道感染。導(dǎo)管出口感染均表現(xiàn)為局部紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)。④懷疑發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植，應(yīng)抽取導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析軟件R進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用“±s”表示，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者透析血流量評(píng)價(jià)對(duì)比

觀察組透析血流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組透析靜脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者透析血流量對(duì)比（±s）

表1 兩組患者透析血流量對(duì)比（±s）

組別 透析次數(shù) 透析血流量 透析靜脈壓對(duì)照組 1555 248.6±50 99.6±50觀察組 1560 250.8±50 96.4±20 t-2.19 -3.17 P 0.029 0.0015

2.2 兩組患者透析過程出血并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組13個(gè)周觀察期，每周透析2～3次，觀察組透析1555次，對(duì)照組透析1560次。觀察組并發(fā)癥出血發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者透析過程出血并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組間感染發(fā)生率對(duì)比

兩組13個(gè)周觀察期，每周透析2～3次，觀察組透析1555次，對(duì)照組透析1560次。觀察組并發(fā)感染事件發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組透析患者透析過程感染發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討 論

臨床常用的血管通路包括人工血管（移植物內(nèi)瘺）、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC）等[6-7]。受患者自身血管條件、經(jīng)濟(jì)條件以及透析中心技術(shù)條件各方面因素限制，TCC因其手術(shù)過程簡(jiǎn)單、價(jià)格適中，因而目前在不能建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中TCC被普遍使用，使用率相對(duì)較高，鑒于此如何預(yù)防導(dǎo)管失功，維護(hù)好患者的“生命線”是臨床護(hù)理工作重要環(huán)節(jié)。長(zhǎng)期的深靜脈置管極易并發(fā)血栓、感染等不良事件，而血透導(dǎo)管發(fā)生血栓、感染等功能障礙是導(dǎo)管無法正常使用的主要原因，導(dǎo)致血透患者無法順利進(jìn)行透析[8]。血透導(dǎo)管血栓形成導(dǎo)致的功能障礙極大降低了依賴血透導(dǎo)管維持血透治療的患者的治療效果和生存質(zhì)量，同時(shí)增加了血透患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

導(dǎo)致導(dǎo)管血栓形成的機(jī)制主要是通過外源性或內(nèi)源性因素使凝血酶原激活，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為凝血酶激活體內(nèi)的凝血反應(yīng)，導(dǎo)致血栓的形成[9]。溶栓劑可直接或間接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，發(fā)揮其溶栓作用。導(dǎo)管內(nèi)血栓、感染事件的預(yù)防重于治療。臨床可通過定期封管溶栓、泵入溶栓劑等方式預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成[10]。防止血栓形成的有抗凝血藥和纖維蛋白溶解藥，抗凝血藥臨床常用肝素，纖維蛋白溶解藥常用尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑，其中以尿激酶的應(yīng)用最為普遍[11]。肝素的抗凝作用強(qiáng)大，但對(duì)已形成的血栓無效，而尿激酶可對(duì)已形成的血栓發(fā)揮溶栓、防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大的作用。本研究采用在肝素鈉常規(guī)封管的基礎(chǔ)上定期使用尿激酶溶栓的方案延長(zhǎng)血透導(dǎo)管的使用壽命。

本研究發(fā)現(xiàn)每月2次溶栓方案在透析血流量達(dá)標(biāo)方面均優(yōu)于每月1次溶栓方案（P＜0.05），同時(shí)并不增加出血及導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)，在感染率發(fā)生及凝血功能指標(biāo)兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異（P＞0.05）。分析原因可能有：①據(jù)報(bào)道置管2周后血栓及纖維蛋白鞘開始形成，我們選擇15天溶栓一次可以及時(shí)干預(yù)血栓形成，從而達(dá)到更好的溶栓效果。②溶栓操作會(huì)增加導(dǎo)管暴露時(shí)間，多次使用接頭，會(huì)增加細(xì)菌侵入血透導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而發(fā)生感染。而且長(zhǎng)期置入的深靜脈導(dǎo)管內(nèi)壁上會(huì)形成一層血漿蛋白生物膜，細(xì)菌可定植其中逃過免疫系統(tǒng)和抗生素的攻擊而不易被清除[12]。使用尿激酶封管不僅能夠溶解已形成的血栓，還能溶解細(xì)菌定植的血漿蛋白生物膜，使細(xì)菌游離并容易被清除，尿激酶濃度越高破壞作用越明顯[13]。另外我們也嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行導(dǎo)管溶栓操作，對(duì)護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)與考核，這有利于減少由于溶栓時(shí)增加導(dǎo)管接頭開放頻率帶來的感染幾率增加的風(fēng)險(xiǎn)。③嚴(yán)格控制尿激酶溶液劑量，每次溶栓液劑量均與導(dǎo)管容積吻合，最大限度防止藥液通過導(dǎo)管入血。在本研究中，兩組間透析患者出血事件發(fā)生無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。監(jiān)測(cè)凝血功能正常。由此可見每月2次溶栓可減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，提升導(dǎo)管血流量，增加透析的充分性，同時(shí)可有效減少甚至清除細(xì)菌生長(zhǎng)依仗的天然屏障且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究納入的病例數(shù)較少，觀察時(shí)間也相對(duì)較短，對(duì)患者透析充分性及長(zhǎng)期生活質(zhì)量方面的觀察受多方面因素限制未能在本研究中得到體現(xiàn)，需要進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，每月2次溶栓方法在預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成方面優(yōu)于每月1次，可降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生率，增加導(dǎo)管血流量，且不增加導(dǎo)管感染、出血事件的發(fā)生率，可應(yīng)用于臨床提高導(dǎo)管使用壽命、提高患者透析質(zhì)量。