孕晚期生育舞蹈結(jié)合產(chǎn)時導(dǎo)樂在行雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦中的應(yīng)用

溫天渺， 朱約丹， 堯佳

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)科(浙江溫州 325000)

孕產(chǎn)婦及新生兒的衛(wèi)生保健歷來是衡量各個國家或者地區(qū)的衛(wèi)生工作水平常用的金標(biāo)準(zhǔn)之一，一方面說明該項(xiàng)工作的重要性較高，另外也說明該項(xiàng)工作的社會敏感度很強(qiáng)[1-2]。在近些年以來，隨著我國政府對于人群健康工作的投入力度越來越大，同時也伴隨著二胎政策在全國范圍內(nèi)的逐漸放開，對于孕產(chǎn)婦和新生兒衛(wèi)生工作的相關(guān)研究投入與產(chǎn)出出現(xiàn)了一個小高潮[3-4]。如何能夠保證孕產(chǎn)婦的正常懷孕分娩過程順利，如何能夠確保新生兒的健康，歷來都是醫(yī)學(xué)界乃至整個社會關(guān)注的焦點(diǎn)之一。針對該類問題的研究角度和研究人員數(shù)量眾多，所得出的結(jié)論也有若干[5]。在自然分娩的過程中，孕產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道撕裂或者陰道側(cè)切的損傷較為多見，特別是近些年以來，人工助產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步和胎兒體重的逐漸增大，使得分娩過程中出現(xiàn)以上產(chǎn)傷的風(fēng)險更高。其中陰道撕裂主要是人體的軟產(chǎn)道出現(xiàn)傷害，肛門和外生殖器官相連的軟組織出現(xiàn)損傷后也會導(dǎo)致會陰部出現(xiàn)裂痕，在情況較為嚴(yán)重的情況下，肛門功能也會受到影響[6-7]。我國多數(shù)醫(yī)院為了避免這種陰道撕裂的出現(xiàn)，往往通過會陰側(cè)切的方法保護(hù)盆底肌肉。該種方法可以有效避免會陰撕裂，擴(kuò)大陰道口，降低盆底肌肉形成的阻力，縮短第二產(chǎn)程，對保護(hù)母體以及胎兒的安全均具有十分重要的意義。但是實(shí)行該種方法會增加孕婦的疼痛感，產(chǎn)婦的個人感受往往比較差。而且由于切口的位置非常特殊，很容易導(dǎo)致患者分娩后傷口難以愈合或者引發(fā)感染，嚴(yán)重威脅了孕婦的健康。在近些年以來，醫(yī)學(xué)研究者提出了雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉的方法，進(jìn)一步提升了分娩過程中的鎮(zhèn)痛效果，但該種方法依舊為麻醉藥物的使用，如何通過非藥物的方法提升分娩效果，一直也是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。生育舞蹈的概念是2001年美國學(xué)者所提出，將舞蹈同生育教育知識有機(jī)的結(jié)合起來，成為一種新式新穎，方法簡便，孕婦接受程度很高的孕期保健方法。這種舞蹈方法根據(jù)孕婦的生理特點(diǎn)，對分娩期間用到的肌肉進(jìn)行充分的鍛煉，扭動和震動骨盆使產(chǎn)道的空間上升，促進(jìn)自然分娩，使得孕婦得到很好的分娩體驗(yàn)[8-9]。但是目前該種方法在國內(nèi)的應(yīng)用報道較為少見。本研究選擇在我院分娩的產(chǎn)婦288例的資料進(jìn)行分析，對孕晚期生育舞蹈結(jié)合產(chǎn)時導(dǎo)樂對行雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的干預(yù)效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年8月至2019年2月在我院分娩的產(chǎn)婦288例的資料進(jìn)行分析，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦與家屬都簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦且為單胎頭正位，且自然分娩；(2)經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育欠佳、巨大兒等具有會陰側(cè)切手術(shù)指征，并且在分娩過程中真正使用了會陰側(cè)切；(3)在孕28周之后可以適應(yīng)本研究所提供的舞蹈干預(yù)活動強(qiáng)度；(4)依據(jù)醫(yī)院給出的方案進(jìn)行全程干預(yù)，包括孕前與分娩之后的數(shù)據(jù)完整可以進(jìn)行分析；(5)孕婦的意識清晰，可以進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦身體情況較差，合并有先兆流產(chǎn)、妊娠高血壓等高危因素，不宜接受本研究的干預(yù)；(2)入組之前有長期從事健身活動或者瑜伽活動的經(jīng)歷；(3)孕婦未全程在醫(yī)院接受干預(yù)；(4)數(shù)據(jù)不完整，無法分析。按照產(chǎn)婦的出生日期單雙日分為對照組(n=144)和觀察組(n=144)。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)受教育年限(年)孕前體重(kg)孕期增加體重(kg)分娩孕周(周)新生兒體重(kg)對照組14425.51±4.5612.45±2.5152.05±2.2212.01±0.5839.68±0.423.12±0.27觀察組14425.37±4.4212.47±2.5352.14±2.3712.15±0.6339.71±0.583.15±0.30t值0.265-0.067-0.333-1.962-0.503-0.892P值0.7920.9460.7400.0510.6160.373

1.2 方法

1.2.1 對照組 產(chǎn)婦給予雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉，具體如下：在產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，即宮口全開的情況下，保證無菌操作，胎兒先露部下降到坐骨棘下大約0.5～1 cm時，利用濃度為1%的利多卡因(桂林南藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H45020823，20 mL∶0.4 g)進(jìn)行雙側(cè)會陰部神經(jīng)阻滯麻醉。在左側(cè)麻醉時，將左手的食指和中指放入陰道內(nèi)，在觸及坐骨棘和骶棘韌帶后，定位在坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線的中點(diǎn)處。之后利用專用的神經(jīng)麻醉穿刺針，將針頭向坐骨棘方向穿刺進(jìn)針，感覺位置到坐骨棘后方約1.5 cm時出現(xiàn)落空感后，回抽無血，則注入利多卡因10 mL。在產(chǎn)婦的對側(cè)施行同樣操作。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予孕晚期生育舞蹈干預(yù)，具體如下：(1)要求懷孕28周之后的孕婦每周在醫(yī)院內(nèi)參加生育舞蹈課程的培訓(xùn)。由醫(yī)院內(nèi)獲得生育舞蹈指導(dǎo)資格的護(hù)理人員進(jìn)行教授，在上課前需要對孕婦講解該種干預(yù)的原理、重要性、操作步驟以及各個動作的要領(lǐng)。在音樂的配合下完成。(2)在整個的舞蹈互動期間需要對患者的運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測，利用伯格量表進(jìn)行勞累程度監(jiān)測，該量表的評分范圍在6～20分之間，分?jǐn)?shù)越高代表勞累程度越高[10]。要求整個練習(xí)過程中運(yùn)動強(qiáng)度需達(dá)到中等水平，符合孕期運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)。具體操作方法如下：首先全部孕婦圍坐成一個圈，先對身心進(jìn)行放松。孕婦心情放松之后，首先利用腰鏈、頭巾等進(jìn)行強(qiáng)度較低的熱身運(yùn)動，時間長度控制在5 min左右，勞累程度評分在11～12分之間為宜，熱身活動包括有腰背部肌肉的拉伸，四肢的互動，頭部轉(zhuǎn)動，膝胸位的深呼吸等，每組動作各重復(fù)5次。之后開始舞蹈動作，分別進(jìn)行以下動作：手臂展開的波浪運(yùn)動，骨盆的搖擺動作，腰部旋轉(zhuǎn)與畫圓的動作，兩腿打開和伸屈膝動作，每個動作均反復(fù)進(jìn)行4個八拍。需要配合歡快的音樂進(jìn)行。此過程中需要將勞累程度評分提升至13～14分。之后要求孕婦休息10 min，孕婦可以相互交流，結(jié)合自己對動作的理解，解釋舞蹈的意義和技巧。休息后在統(tǒng)一的音樂配合下按照模特走臺的方法自由行走，向其他人表演和展示舞蹈的動作，在此階段需要將勞累程度評分控制在11～12分之間。之后要求孕婦再次圍坐成一圈，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)其進(jìn)行腹肌和盆底肌的運(yùn)動調(diào)理，時間為5 min。此階段將勞累程度評分控制在9～10分之間。最后的5 min為放松時間，孕婦可自由放松。每次課程的時間控制在1 h左右。在課間可以配合進(jìn)行孕期指導(dǎo)。如果孕婦在運(yùn)動過程中出現(xiàn)異常，如呼吸困難、頭暈、頭痛、腿部疼痛等，需立刻停止運(yùn)動。孕婦需確保每周至少到醫(yī)院進(jìn)行一次課程訓(xùn)練，并且在家中每周至少自己完成3次時長為1 h的舞蹈訓(xùn)練，直至分娩。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對比兩組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時間長度。(2)對比兩組產(chǎn)婦的會陰撕裂程度。會陰撕裂共分為3個級別。1級為會陰的陰道黏膜和皮膚存在輕微裂傷，但肌肉層未損傷。2級為會陰存在撕裂傷，已經(jīng)達(dá)到皮膚和會陰陰道黏膜肌肉層和陰道后壁黏膜。3級為出現(xiàn)撕裂傷嚴(yán)重情況，裂傷向下延展，肛門外擴(kuò)肌肉出現(xiàn)斷裂。(3)對比兩組產(chǎn)婦在縫合時與產(chǎn)后6 h的疼痛程度。利用視覺模擬評分(VAS)[11]的方法對疼痛程度進(jìn)行記錄和比較。以10分為最高分，表示疼痛程度最高，0分為沒有任何疼痛感。(4)對比兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)情況，包括下床活動時間、住院時間、會陰切口甲級愈合比例。(5)對比兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥情況。(6)對比兩組產(chǎn)婦的干預(yù)滿意度。利用醫(yī)院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共20個問題，每個問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥90)，滿意(90>得分≥75)，一般(74>得分≥60)和不滿意(得分<59)四個級別，產(chǎn)婦出院前由主管醫(yī)生通過詢問的方式進(jìn)行調(diào)查問卷填寫，滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))÷總干預(yù)人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時間長度對比 觀察組的第一、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程均短于對照組(P<0.05)，兩組的第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

項(xiàng)目例數(shù)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程總產(chǎn)程對照組144453.58±14.0835.58±3.155.91±1.25547.61±35.57觀察組144347.51±13.2234.75±3.275.88±1.27417.79±19.67t值65.9042.1940.20238.327P值<0.0010.0290.840<0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦的會陰撕裂程度對比 對照組有40例(27.78%)產(chǎn)婦發(fā)生會陰撕裂，觀察組有12例(8.33%)產(chǎn)婦發(fā)生會陰撕裂，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=18.399，P<0.05)，對照組發(fā)生會陰撕裂的嚴(yán)重程度高于觀察組(Z=13.225，P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的會陰撕裂程度對比 例(%)

2.3 兩組產(chǎn)婦VAS評分對比 觀察組在縫合時與產(chǎn)后6 h的疼痛程度均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦在縫合時與產(chǎn)后6 h的疼痛程度VAS評分對比 分

2.4 兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)情況對比 觀察組的下床活動時間和住院時間均短于對照組，會陰切口甲級愈合的比例高于對照組(P<0.05)，見表5。

兩組產(chǎn)婦的各類并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

項(xiàng)目下床活動時間((d)住院時間(d)會陰切口甲級愈合[例(%)]對照組2.05±0.724.75±0.75125(86.81)觀察組1.37±0.563.15±0.82137(95.14)2/t值8.94617.278 6.088P值<0.001<0.001 0.014

表6 兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥對比 例(%)

對照組的干預(yù)滿意率為63.89%，觀察組的干預(yù)滿意率為75.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.189，P<0.05), 觀察組的干預(yù)滿意度優(yōu)于對照組(Z=2.249，P<0.05)，見表7。

表7 兩組產(chǎn)婦的干預(yù)滿意度比較 例(%)

3 討論

最近幾年隨著我國政府針對婦幼保健工作的要求力度逐漸增高，給從事該行業(yè)的醫(yī)務(wù)人員帶來了較大的壓力與挑戰(zhàn)，這也導(dǎo)致臨床工作中對孕產(chǎn)婦和新生兒工作各個方面的要求越發(fā)嚴(yán)格，以保障母嬰的安全。孕期保健是一個復(fù)雜而系統(tǒng)的工作，其針對人群雖然為孕婦個體，但是從廣義方面講，還要包括胎兒甚至整個家庭。對孕婦進(jìn)行針對性的干預(yù)是世界衛(wèi)生組織早在20世紀(jì)就反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一個概念。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人群對身體健康要求的不斷提升，孕期保健的內(nèi)容也在逐漸的發(fā)展與變化，但唯一不曾變化的就是通過完善的孕期保健，使出生人口素質(zhì)穩(wěn)步提升，孕產(chǎn)婦以及嬰幼兒的健康得到有力的保障[12-14]。

本研究中探討的核心是產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛問題。目前我國乃至全球范圍內(nèi)均強(qiáng)調(diào)以自然分娩為主要，經(jīng)過陰道的自然分娩，胎兒在經(jīng)過產(chǎn)道時可以受到一定的擠壓，這有利于呼吸道內(nèi)和肺部黏液與羊水的排出，同時降低新生兒胎糞吸入和羊水肺炎的發(fā)病風(fēng)險，還能夠促進(jìn)胎兒胸廓保持節(jié)律性的擴(kuò)張以及收縮，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成，提升肺泡彈性。陰道分娩的過程中，對于胎兒頭部具有持續(xù)性的擠壓，這對于呼吸中樞是良好的刺激，有利于正常呼吸的建立，縮短產(chǎn)后的恢復(fù)時間，有效避免多種并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是由于近些年妊娠期間孕婦營養(yǎng)補(bǔ)充過度，以及環(huán)境、遺傳等多種因素的影響，胎兒的體重和頭圍等明顯提升，在經(jīng)過陰道分娩的第二產(chǎn)程時，由于子宮強(qiáng)烈收縮，盆底以及軟產(chǎn)道過度膨脹，易導(dǎo)致出現(xiàn)會陰的撕裂，使產(chǎn)婦出現(xiàn)感染以及過度失血的可能性上升，延緩產(chǎn)后恢復(fù)時間。在實(shí)際的臨床工作中，一般對于具有明確指征的產(chǎn)婦采用會陰切開的方法，減輕分娩過程中會陰的損傷。盡管該種方法效果十分明顯，但是造成的產(chǎn)婦疼痛感十分強(qiáng)烈，必須輔助使用麻醉鎮(zhèn)痛。

在傳統(tǒng)上是使用硬膜外麻醉的方法，但是該種方法會導(dǎo)致人體的運(yùn)動神經(jīng)出現(xiàn)不同程度的阻滯，這會直接影響產(chǎn)婦在分娩過程中的正確發(fā)力，使活動受到限制，反而延長了產(chǎn)程，而且該種麻醉方法可以抑制子宮的收縮，具有較大的使用局限性。人體陰部的神經(jīng)主要支配會陰部以及外陰組織，局部使用毒性較小的陰部神經(jīng)阻滯藥物，可以緩解分娩期間因會陰切開，盆底和產(chǎn)道擴(kuò)張所導(dǎo)致的疼痛，松弛會陰與陰道的肌肉，有利于縮短第二產(chǎn)程。而這種局部麻醉的方法既保證了一定的鎮(zhèn)痛效果，又不會對人體的正常反射形成干擾，可以配合正常的分娩過程。但是從以往的研究數(shù)據(jù)看，單側(cè)的陰部神經(jīng)阻滯麻醉效果不是十分理想，特別不利于傷口的縫合。而本研究中兩組產(chǎn)婦均使用了雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯，這種方法可以同時作用在雙側(cè)的神經(jīng)傳導(dǎo)上，充分松弛會陰部位和陰道組織，使胎兒娩出時的阻力下降，抑制胎頭對于膀胱形成的壓迫。利多卡因被選擇為陰部神經(jīng)阻滯的首選藥物，其作為一種鈉離子通道阻滯劑，可以維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定，阻斷鈉離子的跨膜流動，抑制神經(jīng)信號傳導(dǎo)，發(fā)揮出麻醉和局部中樞抑制的功效[15-16]。

而觀察組所采用的生育舞蹈干預(yù)則是一個較為新穎的策略。該種方法在國外的實(shí)踐過程中已經(jīng)取得了較為良好的效果[17-18]。但是在中國人的意識中處于孕期者，特別是孕晚期的婦女不應(yīng)進(jìn)行過于劇烈的活動，而我國孕婦最常使用的活動方式為散步，該種活動的強(qiáng)度并不能對分娩過程產(chǎn)生有利的影響。較新的研究結(jié)果表明，保證一定強(qiáng)度的活動不僅可以縮短產(chǎn)程，減輕痛苦，同時也不會增加分娩的風(fēng)險[19-20]。

從本研究所選擇的干預(yù)人群對比結(jié)果可見，兩組產(chǎn)婦的新生兒的體重差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中參加生育舞蹈干預(yù)的孕婦也并沒有因活動而出現(xiàn)意外，如跌倒、陰道出血等。在兩組的產(chǎn)程對比中，第一、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程均為觀察組更短，其實(shí)總產(chǎn)程的縮短主要得益于第一產(chǎn)程的縮短，因?yàn)榈谝划a(chǎn)程所占的比例最高。生育舞蹈的練習(xí)使孕婦的產(chǎn)道空間增大，產(chǎn)力增強(qiáng)。人體的分娩是一個自然的生理過程，生育舞蹈是根據(jù)孕婦的生理狀況所創(chuàng)造，可以鍛煉人體的腹肌、腰背肌、盆底肌的彈性與張力，柔化關(guān)節(jié)韌帶。動作中骨盆的扭轉(zhuǎn)和震動對于提升產(chǎn)道空間具有重要的作用，利于胎兒順利娩出，將產(chǎn)程縮短，提升自然分娩的概率?；顒又行柙袐D多以直立位進(jìn)行，這就利用了重力使胎頭和宮頸銜接更加順利，提升催產(chǎn)素的分泌，增添產(chǎn)力。觀察組的會陰撕裂比例以及嚴(yán)重程度均要優(yōu)于對照組。這也是得益于生育舞蹈的練習(xí)改善盆底肌群的彈性，提升了產(chǎn)道的空間。

在疼痛對比方面和各類產(chǎn)后恢復(fù)的指標(biāo)方面，依然為觀察組產(chǎn)婦的程度較為輕微。疼痛一方面來自客觀的傷口神經(jīng)刺激，另外一方面也來自產(chǎn)婦的個體感受。其中產(chǎn)婦的心理因素占據(jù)相當(dāng)?shù)谋壤?。孕婦對于分娩的認(rèn)知不足，臨床上的干預(yù)過度，再加上助產(chǎn)技術(shù)如非藥物鎮(zhèn)痛等推廣幅度有限，使孕婦對分娩疼痛的緊張程度提升。而生育舞蹈的課程中，孕婦可以得到舞蹈動作和分娩關(guān)系的指導(dǎo)，同時給予充分的心理安慰，使孕婦能夠更加完整地了解分娩過程，掌握分娩的技巧，做好充分的準(zhǔn)備。經(jīng)過生育舞蹈的訓(xùn)練還能夠讓孕婦對自己的身體增加信心，相信自己的魅力和人體分娩的本能，這可以減輕孕婦的緊張與壓力感，疼痛的自我感知程度也就出現(xiàn)了一定的降低。在并發(fā)癥對比方面，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種干預(yù)策略在安全性方面是基本等效的。本研究中所關(guān)注的不良反應(yīng)主要與麻醉藥物的使用相關(guān)，至少提示生育舞蹈的干預(yù)并沒有提升產(chǎn)婦在分娩過程中不良反應(yīng)增加的風(fēng)險。但是具體的機(jī)制尚有待進(jìn)一步的探討。觀察組的干預(yù)滿意優(yōu)于對照組，觀察組的孕產(chǎn)婦得到了更為良好的分娩過程，其心理以及生理的功能滿足感均要好于對照組，另外通過接受該種干預(yù)，也得到了更多與醫(yī)務(wù)人員接觸的機(jī)會，增進(jìn)了互相的了解，這均構(gòu)成滿意度提升的原因。

綜上所述，聯(lián)合使用孕晚期生育舞蹈和雙側(cè)會陰神經(jīng)阻滯麻醉，可以提升產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程，促進(jìn)恢復(fù)，安全性良好。