中國南方結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群低劑量聚乙二醇方案腸道準(zhǔn)備質(zhì)量調(diào)查*

于新, 朱藜果, 吳建維, 雷平光, 王麗萍, 崔毅, 張盛洪△

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院鏡檢中心(廣東惠州 516080)； 2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(廣東廣州 510080)； 3深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院消化內(nèi)科 (廣東深圳 518105)； 4深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 (廣東深圳 518101)； 5佛山市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科(廣東佛山 528099)

近年來，我國城鄉(xiāng)地區(qū)人群結(jié)直腸癌發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)[1]，但由于大部分早期結(jié)直腸癌預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)90%[2]，在高質(zhì)量腸道準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的結(jié)腸鏡檢查以發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期癌灶，對(duì)降低我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、病死率有重要意義。因?yàn)槟c道準(zhǔn)備質(zhì)量直接影響腸鏡觀察效果，所以選擇導(dǎo)瀉效果好且受檢者容易接受的腸道清潔方案是提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，我國廣泛使用單次口服低劑量(2 L)聚乙二醇方案進(jìn)行結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備[3]，但在實(shí)際工作中往往可以發(fā)現(xiàn)，部分受檢者存在腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不佳，結(jié)腸鏡下腸道觀察不清的情況。本研究擬探討低劑量聚乙二醇溶液在中國南方結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量現(xiàn)狀，為改進(jìn)腸道準(zhǔn)備方案、提高結(jié)腸鏡檢查效率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2015—2018年在中國南方地區(qū)5所三甲或二甲醫(yī)院(惠州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院、廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院及寶安區(qū)人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院)預(yù)約行結(jié)腸鏡檢查且使用單次口服低劑量聚乙二醇方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)受檢者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)18周歲以上；(2)腸鏡檢查原因?yàn)闊o癥狀體檢或僅有非特異性胃腸道癥狀者；(3)結(jié)腸鏡下完整觀察到盲腸到直腸腸段者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括[4-5]：(1)有息肉、炎癥性腸病、結(jié)直腸癌病史或曾因其他惡性腫瘤接受腹、盆部放療者；(2)一級(jí)親屬中有結(jié)直腸癌病史者；(3)有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌等遺傳病家族史者；(4)懷疑腸穿孔或腸梗阻者；(5)既往有外科手術(shù)結(jié)直腸切除史者；(6)心力衰竭(美國紐約心臟病學(xué)會(huì)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí))、急性腎損傷或慢性腎臟病分期2～5期者；(7)患有精神障礙不能配合檢查者；(8)對(duì)聚乙二醇過敏者；(9)妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合上述標(biāo)準(zhǔn)并擬納入本調(diào)查的受檢者在正式進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 受檢對(duì)象在檢查前4～6 h以每10 min攝入200 mL的頻率口服由137.15 g規(guī)格1袋或68.56 g規(guī)格2袋的復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽，深圳萬和制藥有限公司)配制所得2 000 mL聚乙二醇等滲溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。此外，本研究通過設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)受檢對(duì)象的基本情況、對(duì)低劑量聚乙二醇方案的耐受程度及副反應(yīng)發(fā)生率等。在腸道準(zhǔn)備完成后，由各中心多名每年消化內(nèi)鏡操作例數(shù)大于1 000例的內(nèi)鏡醫(yī)師在不知受檢者腸道準(zhǔn)備方案的基礎(chǔ)上，仔細(xì)檢查腸道情況并對(duì)腸道進(jìn)行充分沖洗，根據(jù)退鏡時(shí)右側(cè)結(jié)腸(盲腸至升結(jié)腸)、橫結(jié)腸(肝曲至脾曲)和左側(cè)結(jié)腸(降結(jié)腸至直腸)所見情況，以波士頓評(píng)分系統(tǒng)(Boston Bowel Preparation Scale, BBPS)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)分。本調(diào)查將BBPS作為評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[6]：全大腸分為三段(右側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸和左側(cè)大腸)，BBPS<6分為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不合格；6≤BBPS<8為合格；BBPS≥8分為優(yōu)秀。對(duì)于在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的息肉，在獲得患者知情同意后予以鉗除或電切，并行病理活檢以確認(rèn)息肉性質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) 調(diào)查的主要指標(biāo)為BBPS及腸道準(zhǔn)備合格率，次要指標(biāo)包括結(jié)腸腺瘤檢出率(adenoma detection rate, ADR)、受檢者對(duì)低劑量聚乙二醇方案的主觀接受程度和不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 納入結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群基本特征 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本調(diào)查共納入284例男性，平均年齡(43.41±13.30)歲，174例女性，平均年齡(44.87±12.31)歲。不同性別受檢對(duì)象的體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、腸鏡檢查原因、吸煙飲酒史、便秘史存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而年齡、日常運(yùn)動(dòng)量、麻醉腸鏡比例、結(jié)腸鏡前1 d低渣飲食比例、結(jié)腸鏡前末次大便性狀比例未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 見表1。

2.2 低劑量聚乙二醇方案腸道準(zhǔn)備質(zhì)量 如表2所示，在接受低劑量聚乙二醇溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備后，男、女受檢者的中位BBPS均為6(5, 7)，僅有59.2%男性和69.5%女性在完成低劑量聚乙二醇腸道準(zhǔn)備后獲得合格或以上的腸道準(zhǔn)備效果，且女性受檢者的腸道準(zhǔn)備評(píng)分高于男性受檢者(P=0.013)；不同年齡段受檢者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)受檢者特征比較 例(%)

2.3 不同年齡及性別受檢者息肉病理分型及結(jié)腸腺瘤檢出率比較 雖然目前我國指南推薦將50歲作為結(jié)直腸癌篩查的起始年齡[5]，但近年來美國和法國人群結(jié)直腸癌發(fā)病率調(diào)查均顯示50歲以下人群的結(jié)直腸癌發(fā)病率有所升高[7-8]，且美國癌癥協(xié)會(huì)(ACS)2018版結(jié)直腸癌篩查指南已經(jīng)提出建議將篩查起始年齡提早至45歲[9]。將納入受檢者按性別及年齡(年齡<45歲組、45歲≤年齡<50歲組及年齡≥50歲組)進(jìn)行息肉病理分型及結(jié)腸ADR分析，可以發(fā)現(xiàn)：男性ADR高于女性(男性20.4%，女性11.5%)，且男性左半結(jié)腸ADR更高(P<0.05)。在3個(gè)年齡組中，增生性息肉和炎癥性息肉的檢出率均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.065、0.296)，而腺瘤性息肉檢出率在3組中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，進(jìn)一步行組間兩兩比較，可見年齡<45歲組ADR(8.4%)低于45歲≤年齡<50歲組(18.6%)及年齡≥50歲組(29.8%)(P<0.05)，45歲≤年齡<50歲組及年齡≥50歲組之間ADR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，年齡≥50歲組右半/左半結(jié)腸ADR均高于年齡<45歲組(P<0.05)，45≤年齡<50組與其余兩組相比，腺瘤性息肉的發(fā)生位置均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3、4。

表2 不同性別及年齡組BBPS比較 例(%)

表3 不同性別結(jié)腸息肉病理分型及腺瘤檢出率比較 例(%)

*右半結(jié)腸包括盲腸到橫結(jié)腸腸段；左半結(jié)腸包括脾曲到直腸腸段

2.4 受檢者對(duì)低劑量聚乙二醇腸道準(zhǔn)備方案的接受程度 受檢者在結(jié)腸鏡檢查前填寫的調(diào)查問卷中包含對(duì)單次口服低劑量聚乙二醇腸道準(zhǔn)備方案的主觀感受及使用期間是否出現(xiàn)不良反應(yīng)的內(nèi)容，分析回收問卷并將結(jié)果匯總為表5。由表5可見大部分受檢者可以接受單次口服2L聚乙二醇溶液的口感(96.5%男性、96.0%女性)、氣味(99.3%男性、97.7%女性)和劑量(86.6%男性、90.2%女性)，僅有小部分受檢者(7.4%男性、8.6%女性)反映使用此腸道準(zhǔn)備方案影響當(dāng)晚睡眠。主要的不良反應(yīng)表現(xiàn)為胃腸道不適，如腹脹、腹痛、惡心、嘔吐；小部分受檢者出現(xiàn)頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，全部受檢者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)如過敏性休克、腸穿孔等。

表4 不同年齡組間結(jié)腸息肉病理分型及ADR比較 例(%)

表5 受檢者對(duì)低劑量聚乙二醇腸道準(zhǔn)備方案的接受程度 例(%)

3 討論

通過對(duì)納入的結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)受檢者在低劑量聚乙二醇腸道準(zhǔn)備方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，45≤年齡<50歲組及年齡≥50歲組ADR高于45歲以下年齡組ADR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且45歲或以上的兩個(gè)年齡組之間ADR沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示近年來我國南方結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可能存在與發(fā)達(dá)國家人群類似的年輕化趨勢(shì)[7-8]，但尚需國內(nèi)流行病學(xué)證據(jù)加以證實(shí)。

大部分受檢者對(duì)單次口服低劑量聚乙二醇導(dǎo)瀉劑的口感、氣味和劑量表示可以接受，且未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，反映該方案易耐受、依從性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[10-12]。但該方案同樣存在不足之處：以BBPS作為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，受檢者中僅有59.2%男性和69.5%女性在完成低劑量聚乙二醇腸道準(zhǔn)備后獲得合格或以上的腸道準(zhǔn)備效果，而根據(jù)相關(guān)指南，要保證結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，腸道準(zhǔn)備合格率應(yīng)達(dá)到85%以上[13]。另外，ADR作為反映腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的另一常用指標(biāo)，當(dāng)前國內(nèi)外普遍認(rèn)為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量合格的結(jié)直腸癌篩查應(yīng)獲得平均風(fēng)險(xiǎn)人群總體ADR≥25%或男性ADR≥30%、女性ADR≥20%的檢查效率[5,13]，本研究結(jié)果顯示納入的50歲或以上結(jié)直腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)受檢者整體ADR為29.8%，其中男性ADR 36.4%，女性ADR 20.6%，單次口服低劑量聚乙二醇腸道準(zhǔn)備方案在ADR這一指標(biāo)上總體符合結(jié)直腸癌篩查的質(zhì)量要求。但受限于其計(jì)算方式，ADR難以準(zhǔn)確反映結(jié)直腸腺瘤的數(shù)量、大小和部位[14]，故尚須結(jié)合右半結(jié)腸ADR、每次腸鏡檢出腺瘤平均個(gè)數(shù)等指標(biāo)以進(jìn)行全面的腸鏡質(zhì)量評(píng)估。由于多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)低質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備可導(dǎo)致較低的右半結(jié)腸ADR[15-16]，而右半結(jié)腸ADR對(duì)結(jié)直腸癌篩查可能具有重要意義：近年來我國南方人群右半結(jié)腸腺瘤性息肉發(fā)生率呈升高趨勢(shì)[17]，與此前發(fā)現(xiàn)的南方人群右半結(jié)腸癌發(fā)病率的升高趨勢(shì)相一致[18]，說明降低右半結(jié)腸腺瘤漏檢率、提高右半結(jié)腸ADR可能進(jìn)一步提高我國南方人群結(jié)直腸癌篩查準(zhǔn)確率。

本次研究資料來源于我國南方地區(qū)5所三甲或二甲醫(yī)院，可以較充分地反映目前各級(jí)醫(yī)院廣泛采用的單次口服低劑量聚乙二醇腸道準(zhǔn)備方案不能完全滿足我國南方人群結(jié)直腸癌發(fā)病年輕化及發(fā)病部位改變所要求的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，該方案有待進(jìn)行調(diào)整以提高全腸道，尤其是右半結(jié)腸的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

雖然多項(xiàng)研究均表明高劑量聚乙二醇方案的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量高于單次口服低劑量聚乙二醇方案[19-20]，但考慮到亞洲人群體格及飲食習(xí)慣等與西方人群存在差異，高劑量聚乙二醇方案對(duì)國內(nèi)人群而言較難耐受。不同研究者曾嘗試使用中劑量(3 L)聚乙二醇方案[21-22]，分次劑量法[23-24]，聯(lián)用西甲硅油乳劑[25]或比沙可啶[26]，均發(fā)現(xiàn)在保留較低劑量聚乙二醇方案易于耐受的優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，可獲得更高的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和ADR。

綜上所述，目前臨床所用單次口服低劑量聚乙二醇方案不能完全滿足當(dāng)前臨床工作對(duì)腸道準(zhǔn)備的要求，可從提高劑量、改用分次劑量法、聯(lián)用祛泡劑或其他導(dǎo)瀉藥物等方面改進(jìn)，以獲得令人滿意的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，提高結(jié)直腸癌篩查效率。