血清D-二聚體水平對急性主動脈夾層患者預(yù)后的預(yù)測價值

張劉燕，施有為，薛社亮，蔡高軍，肖建強，顧君

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）指內(nèi)膜撕裂或潰瘍導致主動脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進入主動脈中膜，或主動脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂導致血液聚集在主動脈中膜，進而造成主動脈擴張或破裂［1］。目前臨床上AAD較少見，但AAD具有發(fā)病急、病情進展快、病死率高等特點，若未及時采取治療措施，患者發(fā)病2 d內(nèi)病死率達37%～50%，2周內(nèi)病死率達65%～75%，且1年生存率僅約為5%［2］。D-二聚體是臨床常用于診斷肺栓塞（PE）、深靜脈血栓形成（DVT）、腫瘤及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等的重要指標。ASHA等［3］研究表明，血清D-二聚體水平可作為診斷和排除AAD的生物學指標，且可鑒別診斷AAD與動脈瘤。有研究表明，D-二聚體與AAD患者夾層撕裂范圍及不良預(yù)后呈正相關(guān)［4］。本研究旨在分析血清D-二聚體水平對AAD患者預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2017年7月江蘇大學附屬武進醫(yī)院收治的AAD患者49例，均為首次發(fā)病并經(jīng)主動脈CT血管造影（CTA）檢查確診，排除既往主動脈夾層再入院復(fù)查者。所有患者中男30例，女19例；年齡28～85歲，平均年齡（62.2±10.3）歲；Stanford分型［5］：A型（主動脈夾層累及升主動脈，甚或主動脈弓、降主動脈和腹主動脈）15例，B型（動脈夾層累及左鎖骨下動脈起始部遠端的降主動脈但不累及升主動脈）34例；治療方法：介入或手術(shù)治療21例，保守治療28例。根據(jù)住院期間存活情況將所有患者分為死亡組（n=10）和存活組（n=39）。本研究經(jīng)江蘇大學附屬武進醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標 比較兩組患者年齡、性別、吸煙情況、高血壓發(fā)生情況、Stanford分型、介入或手術(shù)治療情況及實驗室檢查指標〔包括總膽紅素、血尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、D-二聚體、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）〕。所用患者入院后即急診采集靜脈血6 ml，使用KDC-1044低速離心機3 000 r/min離心10 min（離心半徑12 cm），留取血清。采用重氮鹽法檢測總膽紅素，采用尿酸氧化酶-過氧化物酶法檢測血尿酸，采用酶法檢測總膽固醇，采用過氧化物酶法檢測三酰甘油，采用直接法檢測HDL-C、LDL-C；所用儀器為AU5800全自動生化分析系統(tǒng)（美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)）。采用免疫比濁法檢測血清D-二聚體水平，所用儀器為Sysmex CA1500生化分析儀（日本希森美康公司生產(chǎn)）；采用化學發(fā)光法檢測血清cTnI水平，所用儀器為VITROS 5600全自動生化免疫分析儀（美國強生公司生產(chǎn)），血清cTnI水平參考值≤ 0.034 μg/L。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；AAD患者預(yù)后影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以分析血清D-二聚體水平對AAD患者預(yù)后的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標 死亡組患者年齡、Stanford A型占比、血清D-二聚體水平、cTnI異常發(fā)生率高于存活組，行介入或手術(shù)治療率及血清總膽固醇、LDL-C水平低于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、吸煙率、高血壓發(fā)生率及血清總膽紅素、血尿酸、三酰甘油、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 AAD患者預(yù)后影響因素 將年齡、性別、吸煙率、高血壓、Stanford A型、介入或手術(shù)治療及實驗室檢查指標作為自變量，將預(yù)后作為因變量（變量賦值見表2）進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、Stanford A型、血清總膽固醇水平、血清D-二聚體水平及cTnI異常是AAD患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05，見表3）；進一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、Stanford A型及血清D-二聚體水平是AAD患者預(yù)后的獨立影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.3 ROC曲線 ROC曲線顯示，血清D-二聚體水平預(yù)測AAD患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）為0.781〔95%CI（0.592，0.970）〕，最佳截斷值為16.47 mg/L，靈敏度為70.0%，特異度為92.3%，見圖1。

表1 兩組患者觀察指標比較Table 1 Comparison of observational index between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 AAD患者預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with AAD

圖1 血清D-二聚體水平預(yù)測AAD患者預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of serum D-dimer level in predicting prognosis in patients with AAD

表4 AAD患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with AAD

3 討論

近年來隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展及普及，AAD患者檢出率逐年升高。AAD發(fā)病急、病情進展快且病死率高，因此快速診斷、準確評估AAD病情具有重要意義。有研究表明，早期識別AAD患者不良預(yù)后危險因素有利于降低其死亡風險［6］，高齡（＞70歲）、低血壓/休克、腎衰竭、心電圖異常（如ST段抬高等）是AAD患者死亡的危險因素［7］。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者年齡高于存活組，提示年齡可能是AAD患者預(yù)后的影響因素。Stanford A型主動脈夾層主要累及升主動脈，若夾層撕裂至心臟可引發(fā)心包填塞，因此多數(shù)Stanford A型主動脈夾層患者病死于急性期，較少患者病情可遷延至慢性期，故Stanford A型主動脈夾層患者需及時采取外科手術(shù)或介入治療，以降低死亡風險。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者Stanford A型者所占比例高于存活組，行介入或手術(shù)治療者所占比例低于存活組，提示Stanford A型、行介入或手術(shù)治療可能是AAD患者預(yù)后的影響因素；經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Stanford A型是AAD患者預(yù)后的獨立影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致［8-9］。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，與機體纖維蛋白溶解酶活性及凝血功能有關(guān)，臨床常用于診斷血栓相關(guān)疾病［10］。有研究表明，AAD患者血清D-二聚體水平升高可能與主動脈夾層撕裂所致血管壁受損而引發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進有關(guān)［11］。D-二聚體可反映凝血纖維蛋白溶解過程，其水平與血栓形成大小、血栓與血液接觸面積有關(guān)［12］；既往研究表明，D-二聚體對急性胸痛具有鑒別診斷價值［13-14］；此外，D-二聚體臨床檢測快速、簡便，因此多數(shù)AAD患者入院后即行急診血清D-二聚體水平檢測。相關(guān)研究表明，D-二聚體預(yù)測主動脈夾層患者預(yù)后的最佳臨界值為5.67 μg/ml［6，15］。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血清D-二聚體水平高于存活組；經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清D-二聚體水平是AAD患者預(yù)后的獨立影響因素，且血清D-二聚體水平預(yù)測AAD患者預(yù)后的最佳截斷值為16.47 mg/L，與田力等［16］研究結(jié)果一致，但與上述研究結(jié)果不一致，分析其原因可能與本研究對象納入、排除標準有關(guān)。

綜上所述，血清D-二聚體水平是AAD患者預(yù)后的獨立影響因素，并對AAD患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。因此，臨床應(yīng)對AAD伴血清D-二聚體水平升高患者予以高度重視并積極干預(yù)以降低其病死率；但本研究納入樣本量較小、缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，因此結(jié)果結(jié)論還需聯(lián)合多中心、擴大樣本、長期隨訪研究進一步驗證。