基于加權(quán)秩和比模型的湖北省健康管理服務(wù)效果綜合評價(jià)研究

高旭東，譚曉東，王震坤，孔嬋*

自20世紀(jì)末“健康管理”這一概念進(jìn)入我國以來，已有一些地區(qū)或機(jī)構(gòu)圍繞健康管理的概念開展了大量的實(shí)踐工作，并取得了一定的成果和經(jīng)驗(yàn)，但對于已經(jīng)開展過健康管理工作的地區(qū)或機(jī)構(gòu)，大多還屬于依托健康管理概念而開展的一些區(qū)域性、暫時性的健康服務(wù)［1-2］。湖北省原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會（衛(wèi)計(jì)委）于2013年發(fā)布了《關(guān)于開展健康管理試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，開啟了健康管理服務(wù)的試點(diǎn)工作，經(jīng)過4年的實(shí)踐，黃陂、石首等試點(diǎn)地區(qū)的工作取得顯著的成績，湖北省健康管理服務(wù)多次受到國家衛(wèi)生部門的高度肯定，并已在全省范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。目前，國內(nèi)尚未針對湖北省健康管理服務(wù)建立相應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)體系。因此，本研究的目的是針對湖北省健康管理服務(wù)，建立一套具有全面性、科學(xué)性、可推廣性的健康管理服務(wù)效果評價(jià)指標(biāo)體系，并對該指標(biāo)體系進(jìn)行應(yīng)用［3-5］，以期為全國開展健康管理服務(wù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2014—2016年，湖北省首批健康管理試點(diǎn)地區(qū)武漢市黃陂區(qū)衛(wèi)計(jì)委委托武漢大學(xué)譚曉東教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行第三方健康管理評估工作，本次指標(biāo)體系應(yīng)用的數(shù)據(jù)均來自本次實(shí)地調(diào)查的結(jié)果。

1.2 抽樣方法及樣本量 武漢市黃陂區(qū)轄區(qū)內(nèi)包括4個功能區(qū)，分別為臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)、漢口北商貿(mào)區(qū)、木蘭旅游區(qū)、都市農(nóng)業(yè)區(qū)，依照各功能區(qū)的人口總數(shù)，進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣。樣本量計(jì)算公式如下N=（n×deff/0.85）×m，其中n為最小抽樣量，deff為設(shè)計(jì)效應(yīng)，m為分層因素，計(jì)算理論樣本量為1 808例，為便于數(shù)據(jù)計(jì)算，將樣本量定為1 800例。

1.3 研究方法

1.3.1 評價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重的構(gòu)建

1.3.1.1 評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建 在歸納整理國內(nèi)外健康管理服務(wù)效果評價(jià)研究中高頻指標(biāo)的基礎(chǔ)上［5-8］，聯(lián)系湖北省健康管理工作的實(shí)際情況，確定初步的評價(jià)指標(biāo)框架。通過組織來自湖北省衛(wèi)計(jì)委、湖北省疾病預(yù)防與控制中心、武漢大學(xué)等相關(guān)單位的23位專家，涵蓋了預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理等相關(guān)領(lǐng)域的專家，其中正高職稱9人，副高職稱10人，中級職稱4人。經(jīng)過專家咨詢，確定了最終的評價(jià)指標(biāo)體系。

1.3.1.2 應(yīng)用層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）計(jì)算指標(biāo)權(quán)重系數(shù) AHP是美國匹茲堡大學(xué)運(yùn)籌學(xué)專家SAATY［9］于20世紀(jì)70年代提出的一種多準(zhǔn)則式系統(tǒng)決策法，運(yùn)用系統(tǒng)工程原理，對復(fù)雜的研究目標(biāo)或研究問題及其影響因素進(jìn)行深入分析，將研究目標(biāo)進(jìn)行逐層拆解，構(gòu)建遞階式結(jié)構(gòu)模型，將決策過程數(shù)學(xué)化，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重系數(shù)時可兼具專業(yè)性、科學(xué)性及準(zhǔn)確性［10］。

1.3.2 基于加權(quán)秩和比（WRSR）模型對指標(biāo)體系的應(yīng)用WRSR是由中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院田鳳調(diào)［11］所創(chuàng)立的一種綜合分析評價(jià)法，通過在數(shù)學(xué)矩陣中運(yùn)用秩的轉(zhuǎn)換以及參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法，分析WRSR值的分布特征，根據(jù)WRSR值對研究對象的優(yōu)劣進(jìn)行排序，該方法已廣泛用于統(tǒng)計(jì)預(yù)測、綜合評價(jià)及質(zhì)量控制等領(lǐng)域。通過已建立的評價(jià)指標(biāo)體系，基于黃陂區(qū)健康管理的調(diào)查數(shù)據(jù)，應(yīng)用WRSR模型將黃陂區(qū)各功能分區(qū)的健康管理服務(wù)效果進(jìn)行排序。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過EpiData 3.0軟件建立健康管理服務(wù)數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)復(fù)查，應(yīng)用SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究價(jià)值：

2013年底湖北省原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會在全省范圍內(nèi)開展健康管理工作，經(jīng)過4年多的健康管理實(shí)踐，湖北省已經(jīng)基本探索出了一套科學(xué)、高效健康管理工作模式。雖然湖北省健康管理服務(wù)多次受到國家衛(wèi)生部門的高度肯定，并已在全省范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，但國內(nèi)尚無針對湖北省健康管理服務(wù)建立相應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)體系。本研究針對湖北省健康管理服務(wù)模式建立了定量化的評價(jià)指標(biāo)體系，為各地區(qū)健康管理的評估工作提供了參考依據(jù)。并在健康管理領(lǐng)域應(yīng)用加權(quán)秩和比（WRSR）數(shù)學(xué)模型，基于已構(gòu)建的評價(jià)指標(biāo)體系，科學(xué)評價(jià)黃陂各地區(qū)的健康管理工作。

2 結(jié)果

2.1 健康管理服務(wù)效果評價(jià)指標(biāo)體系的建立及評價(jià)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù) 通過2次專家論證會完成專家咨詢，23名專家均到場，形成了評價(jià)指標(biāo)體系，在健康管理試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行試調(diào)查。通過試調(diào)查了解居民對指標(biāo)體系的接受度及適應(yīng)性，結(jié)合基層健康管理人員的反饋意見，進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?，建立了最終的指標(biāo)體系，包括6個一級指標(biāo)、21個二級指標(biāo)、38個三級指標(biāo)。AHP利用每一層次各因素的相對重要性進(jìn)行判斷分析，表示指標(biāo)間的比較值，通過對每層指標(biāo)的逐級矩陣分析，Yaahp軟件計(jì)算每層各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，詳見表1。

2.2 健康管理服務(wù)水平的排序和分檔

2.2.1 健康管理服務(wù)水平的排序 將黃陂區(qū)4個功能區(qū)的38項(xiàng)三級指標(biāo)數(shù)據(jù)列為矩陣，分別對每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行編秩，低優(yōu)指標(biāo)由大到小進(jìn)行編秩，高優(yōu)指標(biāo)則由小到大進(jìn)行編秩，SAS軟件默認(rèn)為升序排列，通過merge程序?qū)⒏髦笜?biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并運(yùn)算。其中WRSR值越高，說明該地區(qū)的健康管理效果越優(yōu)，WRSR值最高的地區(qū)是漢口北商貿(mào)區(qū)，WRSR值為0.702 6，WRSR最低的地區(qū)是臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)，WRSR值為0.498 7，具體結(jié)果見表2。

2.2.2 健康管理服務(wù)水平的分檔 通過reg語句求得回歸方程為：WRSR=0.137+0.091×Probit，將概率單位Probit范圍代入回歸方程求出對應(yīng)的WRSR范圍，根據(jù)運(yùn)算結(jié)果將健康管理服務(wù)的效果分為4個檔次，即優(yōu)、良、中、差，具體分檔界定標(biāo)準(zhǔn)見表3。根據(jù)分檔界定標(biāo)準(zhǔn)，無功能區(qū)的WRSR值低于0.428 2，故實(shí)際分為優(yōu)、良、中3個檔次，其中漢口北商貿(mào)區(qū)、都市農(nóng)業(yè)區(qū)健康管理服務(wù)效果為優(yōu)，木蘭旅游區(qū)為良，臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)為中。

表2 黃陂區(qū)各功能區(qū)累計(jì)頻率及概率單位的分布情況Table 2 The cumulative frequency and probability unit in each functional area

3 討論

3.1 健康管理服務(wù)效果評價(jià)指標(biāo)體系的優(yōu)勢性及不足 目前，國內(nèi)尚無學(xué)者針對湖北省健康管理服務(wù)的實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)體系研究，本研究在全面、系統(tǒng)總結(jié)了國內(nèi)外健康管理服務(wù)效果的評價(jià)方法及測量工具的基礎(chǔ)上，使用德爾菲法構(gòu)建了評價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)體系涵蓋了各類重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)情況、健康管理的社會覆蓋情況、居民生活行為方式、健康素養(yǎng)、健康狀況以及滿意度情況，評價(jià)指標(biāo)的遴選具有一定合理性與全面性。通過AHP對指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)進(jìn)行賦值，在方法學(xué)上實(shí)現(xiàn)了主觀專業(yè)知識判斷與客觀數(shù)學(xué)矩陣判斷的融合，定性與定量分析相結(jié)合，確保了權(quán)重系數(shù)的專業(yè)性與科學(xué)性。本指標(biāo)體系也存在一定的缺陷與不足，由于健康管理涉及多個機(jī)構(gòu)及多項(xiàng)服務(wù)，為增加評價(jià)體系的可操作性和簡易性，因此沒有納入所有健康管理服務(wù)項(xiàng)目的評價(jià)指標(biāo)，只是納入最重要、最有代表性的一些評價(jià)指標(biāo)，因此最終確定的指標(biāo)體系相對缺乏完整性與全面性。

表3 健康管理服務(wù)效果分檔界定標(biāo)準(zhǔn)Table 3 Grading criteria for health management service

3.2 應(yīng)用WRSR建立評價(jià)模型的優(yōu)越性及局限性 基于已構(gòu)建的評價(jià)指標(biāo)體系，本研究應(yīng)用WRSR對黃陂區(qū)健康管理服務(wù)的效果進(jìn)行評價(jià)，對黃陂區(qū)各功能區(qū)的健康管理工作進(jìn)行排序及分檔。該方法的優(yōu)越性在于：第一，WRSR不僅能排除資料中異常值的干擾，還能有效地處理指標(biāo)數(shù)據(jù)值為0的狀況；第二，WRSR對研究對象的數(shù)據(jù)無特殊要求，可用于評價(jià)各種數(shù)據(jù)類型的研究對象；第三，運(yùn)算過程相對簡易，可操作性強(qiáng)，便于在其他地區(qū)進(jìn)行推廣［12］。通過推廣該評價(jià)模型，有助于對湖北省內(nèi)各地區(qū)的健康服務(wù)效果進(jìn)行分檔及排序，分析具體各項(xiàng)健康管理工作完成的優(yōu)劣，在此基礎(chǔ)上做出針對性的工作調(diào)整。該方法也具有一定的局限性，WRSR運(yùn)用等距離編秩，雖有助于消除計(jì)量單位不同的負(fù)面影響，減少異常值的干擾，并能反映多個評價(jià)指標(biāo)的整體水平，但也會導(dǎo)致實(shí)際值差異的抽象化，而無法完全反映研究對象的實(shí)際差距，從而丟失部分信息。

3.3 健康管理服務(wù)效果分檔結(jié)果討論 根據(jù)WRSR分析的結(jié)果，都市農(nóng)業(yè)區(qū)的健康管理服務(wù)效果為優(yōu)。都市農(nóng)業(yè)區(qū)在各類重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)上完成得最好，其中兒童、孕產(chǎn)婦、老年人的健康管理完成情況均位列于全區(qū)前列。這可能是由于黃陂區(qū)婦幼保健院、黃陂區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理門診及兒童健康管理門診均處于都市農(nóng)業(yè)區(qū)，都市農(nóng)業(yè)區(qū)的孕產(chǎn)婦及兒童由于近便的地理優(yōu)勢，較易獲得高質(zhì)量的妊娠前檢查、妊娠管理、產(chǎn)后保健等指導(dǎo)與服務(wù)。漢口北商貿(mào)區(qū)的健康管理服務(wù)效果同樣為優(yōu)。漢口北商貿(mào)區(qū)的居民在健康素養(yǎng)、健康狀況上的數(shù)據(jù)最為優(yōu)秀，其中健康知識、健康技能、健康行為以及健康指數(shù)等指標(biāo)的數(shù)據(jù)均位于全區(qū)前列。這可能是由于漢口北是武漢市重點(diǎn)建設(shè)及規(guī)劃的商貿(mào)集散核心區(qū)，因此黃陂區(qū)及武漢市政府對該地區(qū)的各項(xiàng)工作較為重視，給予了較大的扶持與幫助。臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)的健康管理服務(wù)效果為中，在4個功能區(qū)中處于末位。臨空經(jīng)濟(jì)區(qū)在重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)、健康素養(yǎng)等方面完成的相對較差，其中兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、高血壓健康管理以及健康素養(yǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)均落后于其他地區(qū)。轄區(qū)內(nèi)諸如盤龍城等街道，多為近年來所新建的經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資金投入力度欠缺，原有衛(wèi)生人員素質(zhì)不高，加之大量外來人口的涌入，加劇了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源的相對不足。

綜上所述，本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系能較為全面、客觀地評價(jià)湖北省健康管理服務(wù)的工作效果，WRSR模型也基本可用于評價(jià)健康管理服務(wù)效果的優(yōu)劣，健康管理試點(diǎn)地區(qū)的服務(wù)效果整體處于中上水平。

作者貢獻(xiàn)：高旭東、孔嬋負(fù)責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果分析及論文撰寫；王震坤負(fù)責(zé)資料收集及數(shù)據(jù)處理；譚曉東負(fù)責(zé)論文量控制及審校。

本文無利益沖突。