身材矮小兒童和青少年血脂水平與生長激素激發(fā)試驗峰值的相關(guān)性研究

陳韻，邵倩，班博*

矮小癥是兒童中相對常見的內(nèi)分泌疾病，是指在類似的環(huán)境中，兒童身高與正常同種族、同年齡人群和同性別人群相比，身高在2個標(biāo)準(zhǔn)差（-2 SD）以下或低于第3百分位數(shù)［1］。而既往多項研究支持將身材矮小定義為：身高低于第25百分位數(shù)［2-4］。矮小癥的病因復(fù)雜多變，生長激素缺乏癥（GHD）和特發(fā)性矮身高（ISS）最常見［5］。胰島素低血糖生長激素激發(fā)試驗（ITT）和生長激素釋放激素（GHRH）-精氨酸試驗對GHD的診斷具有一定的靈敏度和特異度，是診斷GHD的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。臨床上還有一些其他的生長激素激發(fā)試驗，如左旋多巴生長激素激發(fā)試驗（L-dopa試驗）。

影響兒童和青少年生長發(fā)育的因素有很多，讓兒童和青少年攝取足夠的營養(yǎng)并保持良好的睡眠模式可能有助于其線性生長［7］。營養(yǎng)在決定個體生長發(fā)育方面起著重要作用。個體健康的成長過程反映了有充足的營養(yǎng)攝入量［8］。許多非分泌性疾病，如乳糜瀉、囊性纖維化、腎臟疾病和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染等均可導(dǎo)致生長失敗甚至身材矮?。?］。這些疾病均是通過一個共同的病理生理過程，即營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致生長和發(fā)育的失敗。而非疾病原因?qū)е碌氖澄飻z入減少也會出現(xiàn)生長不良或身材矮小。這表明營養(yǎng)在兒童生長發(fā)育過程中起著重要作用［10］。而血脂是評估營養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一。因此，血脂對兒童和青少年生長發(fā)育的影響值得進(jìn)一步研究。在臨床上，內(nèi)分泌科醫(yī)生使用生長激素激發(fā)試驗來診斷GHD，即根據(jù)生長激素分泌的高峰來確定是否存在GHD。相關(guān)研究表明腹部內(nèi)臟脂肪（AVF）影響老年人群生長激素的分泌和釋放［11］。在青少年中也有類似的研究結(jié)果［12］。據(jù)DIPIETRO等［13］報道，在健康老年女性中，AVF升高與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平下降以及總HDL-C比例升高有關(guān)。過去，人們還認(rèn)為生長激素可能對健康老年人以及生長激素缺乏的成年人的脂質(zhì)代謝發(fā)揮重要作用，也就是說生長激素和血脂有相關(guān)性［14-16］。這些研究表明，血脂水平可能是影響生長激素激發(fā)試驗反應(yīng)變異性的因素之一。然而，類似的研究尚未見在兒童中進(jìn)行，但該研究對臨床工作有重要意義，也許可以通過指導(dǎo)兒童正確飲食促使生長激素激發(fā)試驗的結(jié)果更穩(wěn)定，從而避免被誤診為GHD。因此本研究的目的是評估血脂與生長激素激發(fā)試驗峰值之間的相關(guān)性。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

既往研究表明，血脂水平可能是影響生長激素激發(fā)試驗反應(yīng)變異性的因素之一。然而，類似的研究尚未在兒童中進(jìn)行。本研究回顧性分析了1 009例因身材矮小入住濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)血脂水平影響生長激素對生長激素激發(fā)試驗的反應(yīng)性。與其他研究相比，本研究人群基數(shù)較大，并且完成了生長激素激發(fā)試驗峰值與血脂相關(guān)性的多元線性回歸分析，更客觀地描述了其影響程度。也許可以通過指導(dǎo)兒童正確飲食促使生長激素激發(fā)試驗的結(jié)果更穩(wěn)定，從而避免被誤診為生長激素缺乏癥（GHD），這可能會提高GHD的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013—2017年濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的1 009例身材矮小的中國兒童和青少年的臨床資料。根據(jù)《矮身材兒童診治指南》［1］按照身高第3百分位數(shù)分為矮小癥595例，身材偏矮414例，進(jìn)行分層分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡〈18歲；（2）住院期間至少完成一項生長激素激發(fā)試驗（L-dopa試驗或ITT）。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用干擾生長激素分泌或功能的藥物。本研究獲得濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院人類倫理委員會批準(zhǔn)，均告知患兒家屬本研究目的，并簽署知情同意書。

1.2 生長激素激發(fā)試驗 對于亞臨床甲狀腺功能減退癥患者，予以左甲狀腺素補(bǔ)充治療，甲狀腺功能矯正后，完成了生長激素激發(fā)試驗?；純鹤≡浩陂g分為2 d至少進(jìn)行一次L-dopa試驗（左旋多巴片，生產(chǎn)廠家：廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，體質(zhì)量≥30 kg 500 mg，〈30 kg 250 mg）或ITT（胰島素注射液，生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，0.1 U/kg），禁食過夜后，分別在試驗的0、30、60、90、120 min采取血樣，使用化學(xué)發(fā)光法（ACCESS2，Beckman Coulter；USA）測量生長激素水平，分析靈敏度為0.010/L。

1.3 檢測指標(biāo) 記錄患兒性別、年齡；骨齡評估主要拍攝左腕關(guān)節(jié)正位片，由本院醫(yī)學(xué)影像中心專業(yè)人員進(jìn)行拍攝，并由專人根據(jù)Greulich-Pyle（G-P）法閱片，評定骨齡大小，所用儀器為德國西門子公司生產(chǎn)的AXIOM Multix MT型X線拍片機(jī)；身高和體質(zhì)量由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員使用相同的測量儀器（由中國江蘇南通貝斯特實業(yè)有限公司生產(chǎn)）測量，允許誤差范圍為0.1 cm（0.5 kg）；身高標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值（SDS）=〔實際身高（cm）-同種族同年齡同性別平均身高（cm）〕/同種族同年齡同性別人群身高標(biāo)準(zhǔn)差［17］；體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，BMI SDS=〔（BMI/M）×L-1〕/（L×S）［18］；采用生化自動分析儀（Cobas c 702，Roche，Shanghai，China）檢測三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、載脂蛋白A（LPA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總蛋白（TP）、空腹血糖（FPG）、血紅蛋白（Hb）水平；采用發(fā)光免疫測定系統(tǒng)（Cobas e 602，Roche，Shanghai，China）檢測甲狀腺功能，包括促甲狀腺激素（TSH）水平；采用化學(xué)發(fā)光免疫測定法（DPC IMMULITE 1000分析儀，SIEMENS，德國）檢測血清胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平，其中針對IGF-1的內(nèi)部和間隔變異系數(shù)（CV）分別為3.0%和6.2%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R（https：//www.r-project.org）和EmpowerStats統(tǒng) 計 軟 件（http：//www.empowerstats.com，X＆Y solutions，Inc.Boston MA）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示；生長激素激發(fā)試驗峰值與人體測量指標(biāo)和實驗室生化指標(biāo)的相關(guān)性分析采用單因素及多元線性回歸分析，采用協(xié)變量篩選方法篩查可能的混雜因素，將協(xié)變量引入基礎(chǔ)模型或回歸模型中的協(xié)變量被消除〉10%的變化時，可以將該因子確定為混雜因素并在多元回歸模型中進(jìn)行調(diào)整。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù) 1 009例患兒中，男737例（73.04%）、女272例（26.96%），平均年齡（10.1±3.3）歲，平均骨齡（8.5±3.7）歲，平均身高（128±18）cm，平均身高SDS（-2.2±0.8）cm，平均體質(zhì)量（29±12）kg，平均 BMI（17.1±3.1）kg/m2，平均 BMI SDS（-0.2±1.1）kg/m2，平均TG（0.7±0.3）mmol/L，中位L-dopa試驗峰值（PEAK1）6.5（3.7，10.3）μg/L，中位ITT峰值（PEAK2）3.6（2.0，6.1）μg/L，平均 TC（3.8±0.8）mmol/L，平均HDL-C（1.3±0.3）mmol/L，平均LDL-C（2.1±0.6）mmol/L， 中 位 VLDL-C 0.4（0.3，0.5）mmol/L， 中 位 LPA 92.0（44.0，195.0）mg/L， 平 均ALT（16.0±7.8）U/L， 平 均 TP（71.1±5.2）g/L， 平均 FPG（4.7±0.6）mmol/L，平均 Hb（130±10）g/L，平均TSH（2.9±1.3）mU/L，平均IGF-1（203±137）μg/L。

2.2 生長激素激發(fā)試驗峰值與人體測量指標(biāo)和實驗室生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 PEAK1與體質(zhì)量、BMI、BMI SDS、TG、TC、HDL-C、LDL-C、VLDL-C、ALT呈 負(fù)相關(guān)，與IGF-1呈正相關(guān)（P＜0.05）；PEAK2與BMI SDS、TC、HDL-C呈負(fù)相關(guān)，與女性、年齡、骨齡、身高、體質(zhì)量、Hb、IGF-1呈正相關(guān)（P＜0.05，見表1）。

2.3 多元線性回歸分析 協(xié)變量篩選結(jié)果顯示骨齡、BMI SDS、ALT、TP、FPG、Hb、TSH、IGF-1均為應(yīng)調(diào)整的混雜因素，共線性檢測發(fā)現(xiàn)TC無需調(diào)整，并且，當(dāng)每個血脂指標(biāo)是獨(dú)立變量時，均應(yīng)調(diào)整TC以外的其他血脂指標(biāo)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，PEAK1與TG和HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；PEAK2與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表2）。

2.4 矮小癥及身材偏矮人群分層分析 對于矮小癥患兒，PEAK1與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表3）。對于身材偏矮患兒，PEAK1與TG、HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；PEAK2與HDL-C呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表4）。

3 討論

身材矮小是兒科內(nèi)分泌相對常見的疾病。身材矮小的原因很復(fù)雜，包括遺傳、營養(yǎng)、睡眠、精神、環(huán)境因素以及性早熟等與內(nèi)分泌有關(guān)的疾病，并且其之間可能存在相互作用。目前，導(dǎo)致身材矮小的機(jī)制仍不明確，需要進(jìn)一步研究。生長激素在促進(jìn)生長和發(fā)育方面起著重要作用，主張為GHD患兒提供替代補(bǔ)充治療。因此，GHD的診斷尤為重要。在臨床實踐中，通常根據(jù)生長激素激發(fā)試驗評估兒童是否患有GHD。由于對GHD的診斷準(zhǔn)確性要求較高，為了避免單純應(yīng)用一種藥物的激發(fā)試驗導(dǎo)致假陽性發(fā)生，目前大多主張選擇兩種不同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行生長激素激發(fā)試驗：抑制生長抑素（如胰島素、精氨酸）和刺激GHRH（如左旋多巴）的藥物聯(lián)合應(yīng)用［19］。由于ITT被認(rèn)為是評估生長激素狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)之一［6］，因此，本研究選擇L-dopa試驗或ITT兩種生長激素激發(fā)試驗。根據(jù)目前的指南，身材矮小并且兩項生長激素激發(fā)試驗峰值均〈10.0 μg/L的患者可被診斷為GHD［20］。多年來已經(jīng)提出了多種生長激素激發(fā)試驗，每種試驗均有其優(yōu)點(diǎn)和局限性［21］。目前已經(jīng)接受ITT作為診斷GHD的金標(biāo)準(zhǔn)。胰島素誘導(dǎo)的低血糖反應(yīng)對機(jī)體是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激，會刺激大腦中的葡萄糖受體，激活單胺神經(jīng)元通過α2受體促進(jìn)GHRH分泌，并且也會抑制生長抑素的分泌，兩種效應(yīng)共同激發(fā)生長激素的分泌［22］。由于ITT的機(jī)制是通過注射適量的胰島素誘發(fā)兒童低血糖反應(yīng)來刺激生長激素的分泌，評估是否存在生長激素缺乏，所以其安全性一直存在爭議。然而，本研究嚴(yán)格掌握進(jìn)行這一試驗的指征和禁忌證，并且在試驗中密切監(jiān)測患兒的生命體征，未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重的安全問題。而對于存在ITT禁忌證的患兒，應(yīng)用L-dopa試驗來評估是否存在生長激素缺乏。左旋多巴是一種通過下丘腦多巴胺神經(jīng)元直接刺激GHRH，從而促進(jìn)生長激素釋放的兒茶酚胺能神經(jīng)遞質(zhì)［23］。也常用于評估兒童是否存在生長激素的缺乏。身材矮小兒童需行特殊檢查的指征，是根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組2008年制定的《矮身材兒童診治指南》［1］來確定的：（1）身高低于參考-2 SD（或低于第3百分位數(shù)）者；（2）骨齡低于實際年齡2歲以上者；（3）身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計）以下者，生長速度：〈2歲兒童為〈7 cm/年，4.5歲至青春期兒童〈5 cm/年，青春期兒童〈6 cm/年；（4）臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；（5）其他原因需進(jìn)行垂體功能檢查者。L-dopa試驗或ITT兩種生長激素激發(fā)試驗峰值均〈5.0 μg/L，即為完全性生長激素缺乏癥；如果其中一項生長激素激發(fā)試驗峰值〉10.0 μg/L，屬于特發(fā)性身材矮??；如果兩種生長激素激發(fā)試驗峰值均在5.0～10.0 μg/L，即為部分生長激素缺乏癥。

表1 生長激素激發(fā)試驗峰值與人體測量指標(biāo)和實驗室生化指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 1 Univariable analysis of the correlations of peak growth hormone value at a stimulation test with anthropometric and biochemical parameters

表2 生長激素激發(fā)試驗峰值多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of the correlation between serum lipids and peak value of growth hormone at a stimulation test

表3 矮小癥患兒生長激素激發(fā)試驗峰值多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the correlation between serum lipids and peak value of growth hormone at a stimulation test in the dwarfism subgroup

表4 身材偏矮患兒生長激素激發(fā)試驗峰值多元線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the correlation between serum lipids and peak value of growth hormone at a stimulation test in the slightly undersized subgroup

本研究選取1 009例身高低于第25百分位數(shù)的身材矮小的中國兒童和青少年，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，生長激素激發(fā)試驗峰值與血脂水平存在相關(guān)性，并且與不同的生長激素激發(fā)試驗的相關(guān)性存在差異。在L-dopa試驗中，PEAK1與TG和HDL-C呈負(fù)相關(guān)；在ITT中，僅發(fā)現(xiàn)PEAK2與HDL-C呈負(fù)相關(guān)。而未發(fā)現(xiàn)其他血脂指標(biāo)與生長激素激發(fā)試驗峰值有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)與其他研究結(jié)果有相同之處，但也有差異。既往曾有研究報道，在幼年發(fā)生急性淋巴細(xì)胞白血病的成年人中，GHRH-精氨酸試驗峰值與HDL-C呈正相關(guān)（r=0.38，P=0.012）［24］。在另一項臨床研究中，研究人員對一個大型成年人GHD藥物流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫（KIMS）進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，并調(diào)整了混雜因素對生長激素釋放的影響，在1 098例嚴(yán)重GHD患者中，ITT峰值與IGF-1及HDL-C呈正相關(guān)，與TG呈負(fù)相關(guān)［25］。而在垂體功能減退和嚴(yán)重GHD的成年患者中，GHRH-精氨酸試驗峰值與TC/HDL-C比值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.66，P＜0.000 1）［26］。最新文獻(xiàn)報道稱，在84例肥胖兒童和青少年中，精氨酸-左旋多巴誘導(dǎo)的生長激素分泌峰值與HDL-C呈正相關(guān)（r=0.275，P=0.011）［27］。

本研究采用L-dopa試驗或ITT兩種生長激素激發(fā)試驗，以了解生長激素激發(fā)試驗峰值與血脂之間的相關(guān)性。與其他研究相比，首先，本研究人群基數(shù)較大，并且均是18歲以下的兒童和青少年。其次，在對混雜因素進(jìn)行調(diào)整后，完成了生長激素激發(fā)試驗峰值與血脂的多元線性回歸分析，獲得了β值，更客觀地描述了其影響程度。當(dāng)然，本研究也有局限性，即本研究未分析患兒的隨訪資料。下一步將計劃對身材矮小患兒進(jìn)行隨訪，并且進(jìn)行生長激素替代治療，從而確定生長激素治療的使用是否會影響患兒的血脂譜。

綜上所述，本研究表明，身材矮小患兒L-dopa試驗或ITT峰值與血脂水平具有相關(guān)性，這解釋了生長激素激發(fā)試驗峰值的變異性。因此，在解釋生長激素激發(fā)試驗結(jié)果時應(yīng)考慮血脂對其的影響。建議兒童在進(jìn)行生長激素激發(fā)試驗前應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)以避免過量攝入脂肪酸，這可能會增加生長激素激發(fā)試驗的準(zhǔn)確性，避免GHD的誤診。

作者貢獻(xiàn)：班博進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；陳韻進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂；邵倩負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。