對(duì)眼外傷司法鑒定醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用及鑒定標(biāo)準(zhǔn)的探討

崔少華 劉付曉 張 晶

天津市津?qū)嵥痉ㄨb定中心，天津 300202

眼睛為人體的五官之一，位于顏面部位，具有生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)。發(fā)生外傷后，鑒定具有一定的困難。法醫(yī)需借助相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合相應(yīng)鑒定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)傷殘程度等進(jìn)行鑒別，方可為案件的量刑提供指導(dǎo)?？梢?jiàn)，為維護(hù)法律公平、公正，對(duì)眼外傷司法鑒定醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用及鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，并對(duì)具體的檢查與鑒定方法進(jìn)行總結(jié)較為必要。

一、眼外傷司法鑒定醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)

(一)視覺(jué)功能障礙檢查技術(shù)

1.視力檢查

常用的視力檢查方法，包括主覺(jué)視力檢查、客覺(jué)視力檢查兩種。主覺(jué)視力檢查常用工具，以箱式對(duì)數(shù)視力表為主。視力表中，含有大量缺口方向、大小不一致的“E”，患者需說(shuō)出“E”的缺口方向，對(duì)視力進(jìn)行判斷。上述檢查方法，具有一定的主觀性，評(píng)價(jià)結(jié)果準(zhǔn)確性差?？陀X(jué)視力檢查方法，以電腦驗(yàn)光儀檢查為主。該技術(shù)具有效力高、速度快的特點(diǎn)，法醫(yī)可在數(shù)秒內(nèi)掌握患者眼部的屈光狀態(tài)。但該方法同樣具有一定的缺陷，主要體現(xiàn)在精確度差方面。建議法醫(yī)采用檢影驗(yàn)光技術(shù)，替代電腦驗(yàn)光儀檢查，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.偽盲排除

法醫(yī)可以以“相對(duì)傳入性瞳孔阻滯”為基礎(chǔ)，排除偽盲，提高眼外傷鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。正常光線(xiàn)下，光可有規(guī)律的對(duì)雙眼形成刺激，因此，人類(lèi)雙側(cè)瞳孔的收縮往往無(wú)異常，大小同樣一致。伴有視網(wǎng)膜損傷等眼外傷的患者，瞳孔受光線(xiàn)刺激后，大小將出現(xiàn)異常?；颊卟⊙垭y以接受光刺激信號(hào)，信號(hào)無(wú)法傳導(dǎo)至瞳孔運(yùn)動(dòng)中樞，因此，患者瞳孔一般伴有散大的特點(diǎn)。視神經(jīng)損傷患者，預(yù)后較差，易發(fā)生單眼視力喪失，患者同樣伴有視神經(jīng)乳頭蒼白癥狀。法醫(yī)可以以之為參考，進(jìn)一步對(duì)眼外傷進(jìn)行鑒別。

3.視覺(jué)電生理檢查

采用視網(wǎng)膜電圖、視覺(jué)誘發(fā)電位、眼電圖等技術(shù)，進(jìn)行視覺(jué)電生理檢查，均有助于鑒定眼外傷。視網(wǎng)膜電圖檢查，可用于診斷視網(wǎng)膜內(nèi)層與外層損傷。常見(jiàn)的視網(wǎng)膜電圖，包括閃光ERG、圖形ERG與多焦ERG三種。三者之中，前者可反映出患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量有無(wú)異常[1]。借助圖形ERG檢查結(jié)果，法醫(yī)可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者黃斑部位病變情況的評(píng)估。借助多焦ERG，法醫(yī)則能夠在采用光線(xiàn)刺激視網(wǎng)膜的同時(shí)，明確患者的視網(wǎng)膜功能。給予視覺(jué)誘發(fā)電位、眼電圖檢查，可排除屈光異常、色盲以及夜盲。

(二)醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)

1.超聲檢查技術(shù)

法醫(yī)鑒定眼外傷所用的超聲技術(shù)，包括常規(guī)超聲、超生生物顯微技術(shù)兩種。兩者之中，后者頻譜更高(≥40MHz)，圖像清晰度更高，觀察范圍更廣，臨床應(yīng)用價(jià)值更加顯著。故建議法醫(yī)采用該影像學(xué)技術(shù)，對(duì)眼外傷進(jìn)行鑒定[2]。以“睫狀體脫落與睫狀體分離”為例：該眼外傷發(fā)生后，采用超聲生物顯微技術(shù)檢查時(shí)，如見(jiàn)睫狀體矢狀面呈三角形，且與鞏膜之間伴有裂隙，則應(yīng)考慮該類(lèi)型外傷的可能。此外，睫狀體脫落與睫狀體分離患者，超聲檢查時(shí)同樣可見(jiàn)損傷部形成無(wú)回聲暗區(qū)，法醫(yī)應(yīng)對(duì)上述影像學(xué)表現(xiàn)給予重視。

2.計(jì)算機(jī)體層成像

采用計(jì)算機(jī)體層成像技術(shù)對(duì)眼外傷進(jìn)行鑒定，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)軟組織、脂肪等眼部結(jié)構(gòu)的鑒別，檢查結(jié)果準(zhǔn)確率高于X線(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)用于診斷眶骨骨折，特異性及敏感性均較高，應(yīng)用價(jià)值顯著[3]。人體眼眶部位，內(nèi)側(cè)壁最為薄弱，一旦受外力作用，骨折的風(fēng)險(xiǎn)最高。除此之外，眶尖部位神經(jīng)集中，該部位骨折的患者，病情一般較為嚴(yán)重。采用計(jì)算機(jī)體層成像的方法掃描時(shí)，骨折部位往往可見(jiàn)高密度連續(xù)影中斷，部位區(qū)域可見(jiàn)骨折碎片。此外，患者眶內(nèi)同樣可見(jiàn)血腫或氣腫。如患者伴有眼外肌損傷，眼球運(yùn)動(dòng)功能同樣可出現(xiàn)異常。法醫(yī)可根據(jù)上述征象，采用計(jì)算機(jī)體層成像對(duì)眼外傷進(jìn)行鑒定。

3.光學(xué)相干斷層掃描

光學(xué)相干斷層掃描，同樣可用于對(duì)眼外傷進(jìn)行鑒定。該檢查技術(shù)，強(qiáng)調(diào)利用光學(xué)原理，通過(guò)調(diào)整線(xiàn)性?huà)呙杞嵌鹊姆绞?，使光作用于眼?nèi)組織，判斷組織是否伴有創(chuàng)傷。采用該技術(shù)診斷視網(wǎng)膜黃斑病變、青光眼、視網(wǎng)膜挫傷檢出率均值得肯定。以視網(wǎng)膜挫傷為例，采用光學(xué)相干斷層掃描時(shí)，法醫(yī)往往可見(jiàn)視網(wǎng)膜灰白水腫現(xiàn)象，患者神經(jīng)感覺(jué)層脫離，脫離程度越大，損傷越嚴(yán)重。此外，檢查過(guò)程中，法醫(yī)同樣可根據(jù)中心視力的損害程度，對(duì)黃斑病變嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估(兩者呈顯著正相關(guān))，并于治療期間，對(duì)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

4.核磁共振技術(shù)

采用核磁共振技術(shù)對(duì)眼外傷進(jìn)行鑒別，優(yōu)勢(shì)在于軟組織成像清晰度高，較CT、X線(xiàn)以及超聲診斷技術(shù)相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)眼外傷患者眼內(nèi)存在金屬、玻璃、砂石等異物時(shí)，該技術(shù)均可呈現(xiàn)出上述物體的影像。此外，給予核磁共振掃描，同樣可明確異物所處的部位，以及與玻璃體、晶體乃至睫狀體等眼部結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，判斷各部位有無(wú)損傷。表面線(xiàn)圈技術(shù)，為核磁共振技術(shù)中的一種，采用該技術(shù)檢查，可選擇性的實(shí)現(xiàn)對(duì)患者眶部軟組織情況的評(píng)估。采用該技術(shù)與CT技術(shù)聯(lián)合檢查的方式鑒定眼外傷，檢查結(jié)果更加完善。

二、眼外傷司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)

(一)損傷程度鑒定

(1)輕微傷：當(dāng)患者骨折部位位于眶內(nèi)壁時(shí)，視為輕微傷。(2)輕傷二級(jí)：當(dāng)骨折部位位于眶壁時(shí)，視為輕傷二級(jí)，值得注意的是，如患者創(chuàng)傷部位僅位于眶內(nèi)壁，則不得視為輕傷二級(jí)。(3)輕傷一級(jí)：骨折部位位于眶壁，且數(shù)目多于2處，其中1處眼球內(nèi)陷>0.2cm時(shí)，視為輕傷一級(jí)。(4)重傷二級(jí)：該損傷程度的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，與輕傷一級(jí)基本一致，但患者眼球內(nèi)陷應(yīng)>0.5cm。法醫(yī)應(yīng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)眼外傷損傷程度進(jìn)行鑒定。

(二)人員傷殘鑒定

1.鑒定流程

(1)由道路交通事故所導(dǎo)致眼外傷發(fā)生后，當(dāng)事人可要求公安機(jī)關(guān)或交管部門(mén)介入給予調(diào)節(jié)。無(wú)調(diào)節(jié)意愿者，可提起民事訴訟。(2)經(jīng)調(diào)節(jié)后，當(dāng)事人未達(dá)成一致者，或達(dá)成一致但未履行者，可提起民事訴訟。(3)一方當(dāng)事人提起訴訟后，法院應(yīng)立即給予審理解決，而公安機(jī)關(guān)則應(yīng)停止介入。(4)公安機(jī)關(guān)或交管部門(mén)，應(yīng)委托法醫(yī)對(duì)患者的傷殘情況進(jìn)行鑒定，判斷是否構(gòu)成傷殘，從而為賠償提供依據(jù)，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。

2.鑒定屬性

由道路交通事故而導(dǎo)致的眼外傷，應(yīng)通過(guò)司法鑒定的方式，對(duì)人員傷殘情況進(jìn)行鑒定。當(dāng)需要鑒定時(shí)，法醫(yī)應(yīng)介入，對(duì)人身的損害傷殘情況進(jìn)行評(píng)估。具體的評(píng)估內(nèi)容，以傷殘等級(jí)、損傷嚴(yán)重程度、致傷方式、損傷發(fā)生時(shí)間、損傷與道路交通事故間的關(guān)系等為主。鑒定完成后，法醫(yī)應(yīng)對(duì)自身的鑒定結(jié)果負(fù)責(zé)。鑒定程序啟動(dòng)后，公安機(jī)關(guān)以及交管部門(mén)，均應(yīng)協(xié)助法醫(yī)，明確患者的傷情。目前，我國(guó)法律尚未規(guī)定司法鑒定是否能夠接受個(gè)人委托，故建議法醫(yī)接受公安機(jī)關(guān)等部門(mén)的委托，對(duì)傷殘情況進(jìn)行鑒定。

(三)職業(yè)病殘鑒定

GB/T 16180-2014標(biāo)準(zhǔn)，為眼外傷司法鑒定最新標(biāo)準(zhǔn)之一。相對(duì)于GB/T 16180-2006標(biāo)準(zhǔn)而言，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)部分職業(yè)病殘鑒定內(nèi)容進(jìn)行了修改，個(gè)別條款的用詞有所改變。例如，對(duì)三級(jí)傷殘進(jìn)行鑒定時(shí)，原標(biāo)準(zhǔn)為“一側(cè)眼球摘除，或眶內(nèi)容物剜出，另一眼矯正視力<0.1.或半徑≤15°”。現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)中，將原標(biāo)準(zhǔn)的“眶內(nèi)容物”改變?yōu)榱恕把蹆?nèi)容物”，將傷殘?jiān)u定內(nèi)容拓展到了眼球、視神經(jīng)等方面。上述損傷的發(fā)生，可對(duì)患者的容貌造成嚴(yán)重影響。擴(kuò)大鑒定標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效保護(hù)受害者的合法權(quán)益。

三、結(jié)論

綜上所述，當(dāng)前的眼外傷司法鑒定技術(shù)，已較為完善，但仍未被有效應(yīng)用到鑒定過(guò)程中。未來(lái)，建議法醫(yī)在評(píng)估患者外傷情況的基礎(chǔ)上，針對(duì)性的對(duì)檢查技術(shù)進(jìn)行選擇。在此基礎(chǔ)上，以相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，對(duì)損傷程度、人員傷殘以及職業(yè)病殘情況進(jìn)行鑒定，在確保鑒定結(jié)果準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，為法院提供指導(dǎo)，維護(hù)當(dāng)事人的權(quán)益。