生前預(yù)囑的制度探索與公證保障

陳慧珺

江蘇省南京市南京公證處，江蘇 南京 210005

一、生前預(yù)囑概念的提出

生前預(yù)囑(Living Will)也被稱為預(yù)先醫(yī)療指示(Advance Medical Directives)、預(yù)立指示(Advance Directives)，是指在意識(shí)清醒的狀態(tài)下，當(dāng)事人自愿簽署的表明當(dāng)自己患有不可治愈的疾病時(shí)，采取何種或者不采取何種治療方案的文件。①生前預(yù)囑的提出引發(fā)了當(dāng)代人對(duì)于死亡的權(quán)利和人的尊嚴(yán)等問題的思考，其內(nèi)涵體現(xiàn)了對(duì)個(gè)體自由意志的維護(hù)。生前預(yù)囑的受眾主要是老年群體以及重病患者，其通過生前預(yù)囑，當(dāng)事人可以依據(jù)自己價(jià)值觀念對(duì)醫(yī)療方案進(jìn)行選擇，維護(hù)自己的自由意志以及人格尊嚴(yán)。生前預(yù)囑以及生前預(yù)囑公證在我國(guó)都是新生事物，目前國(guó)內(nèi)民眾的了解程度較低。本文擬從公證活動(dòng)視角對(duì)生前預(yù)囑在中國(guó)推廣的可行性以及意義進(jìn)行分析。

(一)生前預(yù)囑與相關(guān)概念的比較

“生前預(yù)囑”與“安樂死”一詞常常被人們混淆，但實(shí)際上兩者是截然不同的兩個(gè)概念。生前預(yù)囑強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)事人對(duì)自己的臨終醫(yī)療護(hù)理選擇的自主性，比如是否使用鼻胃飼管、靜脈注射液體、心肺復(fù)蘇術(shù)、呼吸機(jī)、透析等治療措施，其目的不是加速死亡，不是選擇終結(jié)自己的生命，而是讓訂立生前預(yù)囑的當(dāng)事人有尊嚴(yán)地、安詳?shù)刈咄耆松贸?。而安樂死?qiáng)調(diào)的是在生命末期狀態(tài)下，患者因無法忍受疾病以及治療過程帶來的痛苦，而選擇在醫(yī)生的協(xié)助下通過注射試劑或口服藥物的方式非自然死亡。②安樂死所指向的人群一定是已經(jīng)身患重癥、生命垂危的病患。生前預(yù)囑與安樂死的目的是不同的，生前預(yù)囑所遵循的是客觀理性地面對(duì)自然規(guī)律，自然地、從容地迎接死亡。而安樂死涉及積極致死行為，是對(duì)生命的一種人為干預(yù)。從民眾的心理接受程度考量，生前預(yù)囑比較不會(huì)引發(fā)民眾的反感情緒，安樂死常常遭受民眾的反對(duì)和質(zhì)疑。

“生前預(yù)囑”與“遺囑”不同。生前預(yù)囑的內(nèi)容指向的是人在世的時(shí)候，更確切第說是臨近生命尾聲的時(shí)候自己的醫(yī)療安排。而遺囑的內(nèi)容是對(duì)自己去世后事項(xiàng)的安排，主要是對(duì)自己的財(cái)產(chǎn)的處分。兩者在生效時(shí)間和內(nèi)容上都是不一樣的。在公證實(shí)務(wù)中，我們常常遇到老年人在咨詢立遺囑時(shí)，提出要在遺囑中寫明在自己病重時(shí)，子女不要送他們進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，不要進(jìn)行插管子治療等等問題。這不僅反應(yīng)出很多老年人常?；煜@兩個(gè)概念，也揭示出老年人群對(duì)生前預(yù)囑有著切實(shí)的需求。

(二)域外生前預(yù)囑發(fā)展概況

生前預(yù)囑的概念最早由一位美國(guó)律師Luis Kutner提出。1969年Luis Kutner在《印第安納州法律評(píng)論》上發(fā)表一篇文章，闡述了這樣一種觀點(diǎn)：就如同人們有權(quán)利依據(jù)自己的意愿在生前安排自己的財(cái)產(chǎn)的處置一樣，人們也有權(quán)利提前對(duì)在自己無法自主時(shí)采取何種醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行安排。③1976年8月，美國(guó)加州通過了《自然死亡法案》，該法案規(guī)定患者有權(quán)利依據(jù)自己的意愿不采用生命支持系統(tǒng)。這是生前預(yù)囑首次被賦予法律效力。目前，全美有35個(gè)州頒布了“自然死亡法”，明確了人們有通過自愿簽署“生前預(yù)囑”選擇自己在病危的時(shí)候是否采取生命支持系統(tǒng)救治，以及采取何種治療方案的權(quán)利。1986年德國(guó)頒布了《臨死協(xié)助法案》，規(guī)定了患者可以依據(jù)其真實(shí)意愿中斷或控制治療。④1997年新加坡出臺(tái)了《預(yù)先醫(yī)療指示法令》規(guī)定了對(duì)于復(fù)原沒有希望的處于生命末期的病人可以訂立預(yù)先醫(yī)療指示，拒絕特殊的維持生命治療，自然接受死亡。⑤1998年英國(guó)立法機(jī)關(guān)推行包含生前預(yù)囑的歐洲大會(huì)人權(quán)法案。2005年在英格蘭和威爾士出臺(tái)心智能力法案。此后，歐洲其他國(guó)家以及加拿大部分地區(qū)也相繼出臺(tái)了專門的法律法規(guī)支持生前預(yù)囑。目前全球已有很多政府出臺(tái)有關(guān)生前預(yù)囑法律法規(guī)支持人們通過簽訂生前預(yù)囑的方式，對(duì)自己病危時(shí)的治療方案進(jìn)行提前安排，生前預(yù)囑獲得了廣泛的接受與認(rèn)可。

二、生前預(yù)囑在我國(guó)的推廣概況

在我國(guó)，生前預(yù)囑的概念雖然還處于萌芽狀態(tài)，但已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)一部分人群的關(guān)注，我國(guó)民間出現(xiàn)了推廣生前預(yù)囑的公益組織。2006年一個(gè)名為“選擇與尊嚴(yán)”的公益網(wǎng)站在我國(guó)成立，該網(wǎng)站的宗旨是幫助人們訂立生前預(yù)囑。2013年6月，中國(guó)第一個(gè)推廣生前預(yù)囑的民間組織“生前預(yù)囑協(xié)會(huì)”在北京成立。生前預(yù)囑協(xié)會(huì)的宗旨是向公眾推廣“尊嚴(yán)死”的理念：在生命鄰近尾聲的時(shí)候，不采取生命支持設(shè)備搶救，選擇有尊嚴(yán)的離開，這也是一種權(quán)利。2010年全國(guó)政協(xié)委員凌峰教授、香港醫(yī)管局主席胡定旭委員以及全國(guó)政協(xié)委員陶斯亮曾在“兩會(huì)”期間呼吁為“生前預(yù)囑”立法。但遺憾的是，至今我國(guó)并沒有關(guān)于“生前預(yù)囑”的專門立法。

對(duì)于一些處于生命末期的人們來說，選擇依靠各種維持生命的儀器生活可能比直面死亡更加可怕。依靠生命支持技術(shù)維持生命體征不僅會(huì)給患者家屬帶來經(jīng)濟(jì)上的巨大負(fù)擔(dān)，也會(huì)給患者本身帶來無法言表的肉體上的痛苦以及精神上的絕望。拒絕過度治療，拒絕毫無質(zhì)量的人生是一部分老年人，特別是身患絕癥的老年人的心愿。生前預(yù)囑的意義就在于為這些老人提供一個(gè)機(jī)會(huì)表達(dá)自己希望有尊嚴(yán)地走完人生最后的一段旅行的愿望。

三、生前預(yù)囑與公證

生前預(yù)囑因與民眾生活密切相關(guān)，已經(jīng)在我國(guó)公證實(shí)務(wù)領(lǐng)域嶄露頭角。患者有行使醫(yī)療自主權(quán)的權(quán)利，從一定的程度上看，生前預(yù)囑就是一種提前行使醫(yī)療自主權(quán)的方式。雖然我國(guó)目前的法律環(huán)境并沒有關(guān)于生前預(yù)囑的相關(guān)規(guī)定，更沒出臺(tái)有關(guān)法律為生前預(yù)囑的可執(zhí)行性提供依據(jù)。但表達(dá)此類愿望理應(yīng)是每個(gè)有民事行為能力的公民應(yīng)有的權(quán)利。人們?cè)谧非笊拈L(zhǎng)度的同時(shí)，也更加注重生命的質(zhì)量，選擇直面死亡，有尊嚴(yán)的離開，其實(shí)是對(duì)自己尊嚴(yán)的一種捍衛(wèi)。雖然目前我國(guó)公民對(duì)生前預(yù)囑是比較陌生的，但有人做過調(diào)查研究，當(dāng)人們通過介紹了解生前預(yù)囑概念后，很多人表示愿意接受生前預(yù)囑。⑥這說明了，民眾對(duì)生前預(yù)囑的需求是切實(shí)存在的。生前預(yù)囑作為當(dāng)事人的一種真實(shí)的主觀意愿，應(yīng)當(dāng)?shù)玫疆?dāng)事人的親人、朋友、醫(yī)療工作人員乃至整個(gè)社會(huì)的尊重與認(rèn)同。

公證雖然不是生前預(yù)囑的成立要件，但由于公證活動(dòng)自身的證明功用，能為生前預(yù)囑功能的發(fā)揮增加保障。《民事訴訟法》第69條規(guī)定，經(jīng)過公證證明的法律事實(shí)和文書除有足以推翻的反證，法院應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)。公證證明可以解決文書形成的真實(shí)性、合法性的證明問題，為文書獲取更高的公信力。隨著年齡的增長(zhǎng)，無論是精神還是身體方面的機(jī)能都會(huì)衰退，身患疾病、需要依靠他人照顧的可能性比年輕人高，所以老年人最有訂立生前預(yù)囑的需求。公證機(jī)構(gòu)可以為老年人的這種愿望進(jìn)行公證，證明老年人在訂立這份生前預(yù)囑時(shí)頭腦神志是清醒的，意識(shí)表達(dá)是真實(shí)自愿的。

生前預(yù)囑公證在我國(guó)公證領(lǐng)域還處于探索階段，對(duì)于生前預(yù)囑，并沒有統(tǒng)一的范本，但通常認(rèn)為，生前預(yù)囑的內(nèi)容主要是選擇自己處在生命盡頭時(shí)要或不要哪種醫(yī)療方案。當(dāng)事人可以依據(jù)自己的意愿自主選擇自己的安排，比如自己日后不進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室、不切管治療、不過度治療等內(nèi)容。訂立生前預(yù)囑前，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)事先充分了解相關(guān)的醫(yī)療方案，與專業(yè)的醫(yī)療人員進(jìn)行溝通，以便日后自己的意愿能夠得到實(shí)現(xiàn)。

實(shí)踐中，有當(dāng)事人在其生前預(yù)囑中記載希望在自己去世后，子女們能夠和睦相處、相互扶持等與自己養(yǎng)老醫(yī)療并無關(guān)系的溫情話語，表達(dá)自己的人生態(tài)度以及對(duì)子女的希冀。當(dāng)事人可以在生前預(yù)囑中闡述對(duì)自己的后事如遺體處理、喪事、追悼會(huì)等如何辦理的愿景，比如后事從簡(jiǎn)、不設(shè)靈堂等。甚至可以在生前預(yù)囑中留下自己對(duì)親人、朋友的安慰之言。

基于目前的立法環(huán)境和人文現(xiàn)狀，公證處在受理生前預(yù)囑公證的時(shí)候，必須告知當(dāng)事人這份文件的性質(zhì)和效力。生前預(yù)囑在我國(guó)沒有被立法認(rèn)可，生前預(yù)囑是否能切實(shí)履行受到當(dāng)事人家人的接受程度、醫(yī)生的診斷等多種綜合因素的制約。因?yàn)樯邦A(yù)囑是自己的單方聲明，只是自己意愿的一種書面記載，所以如果日后發(fā)生子女或醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有按照當(dāng)事人的意思執(zhí)行的情況，并沒有生前預(yù)囑的追責(zé)機(jī)制。生前預(yù)囑因?yàn)槭菃畏铰暶鳎粤㈩A(yù)囑人也可以隨時(shí)撤銷自己的生前預(yù)囑，無需他人同意。

四、生前預(yù)囑公證在我國(guó)推廣的意義

生前預(yù)囑在我國(guó)沒有得到立法層面的認(rèn)可，但推廣生前預(yù)囑公證對(duì)我國(guó)民眾，特別是老年群體具有深刻意義。生前預(yù)囑的首要意義在于保障人們的醫(yī)療自主權(quán)?！俺珜?dǎo)生前預(yù)囑是一項(xiàng)體恤民生的做法，維護(hù)了人對(duì)臨終保持尊嚴(yán)方式的選擇權(quán)利”。⑦生前預(yù)囑是一份當(dāng)事人在自己有決定能力的情況下訂立的表明將來自己失去決定能力時(shí)是否接受生命救治的法律文件。其本質(zhì)是當(dāng)事人知情同意權(quán)的一種延伸。生命末期依賴生命支持系統(tǒng)支撐生命，不僅不能給患者帶來福利，還會(huì)讓患者承受巨大的痛苦，這樣維持生命的做法，對(duì)生命本身而言，毫無質(zhì)量。使用生命支持系統(tǒng)本身也是對(duì)醫(yī)療資源的一種消耗。生前預(yù)囑給民眾提供了一個(gè)參與自身末期醫(yī)療計(jì)劃的機(jī)會(huì)，免除無意義的醫(yī)療治療所帶來的身心傷害。對(duì)“尊嚴(yán)死”的提倡，反映了一個(gè)社會(huì)的明文程度。對(duì)死亡的態(tài)度是對(duì)生命、生活、自然的態(tài)度的縮影。生前預(yù)囑體現(xiàn)了根植在人們心中對(duì)善終的期待。

生前預(yù)囑概念的引入可以轉(zhuǎn)變大眾對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，可以起到尊重患者本人意愿以及避免患者家屬之間、患者家屬與醫(yī)務(wù)工作者之矛盾糾紛的作用。生前預(yù)囑的使用，可以幫助當(dāng)事人的家屬更平和的接受當(dāng)事人自己的醫(yī)療救治意愿，從一定程度上起到化解患者家屬的心理負(fù)擔(dān)的作用。生前預(yù)囑也可以起到緩解醫(yī)生工作的壓力，緩和醫(yī)患矛盾。醫(yī)療倫理的首要原則應(yīng)當(dāng)是尊重患者本人的意志。⑧生前預(yù)囑制度的建立可以促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者在工作中更加注重人文關(guān)懷，改善醫(yī)患關(guān)系，改善醫(yī)務(wù)工作者的工作困境。

[ 注 釋 ]

①韋寶平，楊東升.生前預(yù)囑的法理闡釋[J].金陵法律評(píng)論，2013(2)：48-62.

②[EB/OL].https： // baike. baidu. com/ item/ %E5%AE %89%E4 %B9%90 %E6%AD%BB，2019-3-31.

③Luis Kutner，The Living Will.A Proposal[J].Indiana Law Journal，1969，Volume54.

④曾德榮，范以桃，劉鑫.生命預(yù)囑制度建構(gòu)初探[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2014(1)：8-14.

⑤韋寶平，楊東升.生前預(yù)囑的法理闡釋[J].金陵法律評(píng)論，2013(2)：48-62.

⑥何萍，徐建萍.社區(qū)居民對(duì)生前預(yù)囑態(tài)度差異分析及對(duì)策研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2016(6)：4-7.

⑦何萍，徐建萍.社區(qū)居民對(duì)生前預(yù)囑態(tài)度差異分析及對(duì)策研究[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2016(6)：4-7.

⑧吳迪.美國(guó)成年病人放棄治療機(jī)制對(duì)于中國(guó)的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2013(5)：4-8.