加強(qiáng)基本醫(yī)保對(duì)中醫(yī)“治未病”報(bào)銷的立法建議*

趙 丹 宋盼盼

北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，北京 100029

在《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出：要探索與中醫(yī)“治未病”結(jié)合的健康管理和健康保障模式。在中醫(yī)藥醫(yī)療領(lǐng)域，“治未病”發(fā)揮著重要的作用。兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！雹佟爸挝床　钡慕】倒芾砝砟钤谖覈凭玫膫鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)歷史上始終占據(jù)著重要的地位。那么提高醫(yī)保在“治未病”健康管理領(lǐng)域的支付無疑是可以推進(jìn)中醫(yī)藥“治未病”能力的重要舉措。

一、我國現(xiàn)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)保政策

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的現(xiàn)行的報(bào)銷政策

在我國現(xiàn)行的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)報(bào)銷指南》中，規(guī)定報(bào)銷范圍包括了住院治療費(fèi)用及急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；符合城鎮(zhèn)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；符合規(guī)定的其他費(fèi)用②。

在報(bào)銷范圍的第三項(xiàng)中的門診特殊病種實(shí)際包含了21種疾病分別為：冠心病、高血壓三期、糖尿病、肝硬化、精神病、惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺癌(內(nèi)分泌治療)等。

而報(bào)銷比例分別為：三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)起付為500元，報(bào)銷比例為55%；二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)起付為300元，報(bào)銷比例為60%；一級(jí)醫(yī)院起付不設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為65%。這當(dāng)中也包含了在各級(jí)中醫(yī)院就診時(shí)的報(bào)銷比例額。

同時(shí)在部分省份的《發(fā)展中醫(yī)藥條例中》也規(guī)定，使用中醫(yī)藥治療疾病將會(huì)提高報(bào)銷比例。如山西在2013年更新《發(fā)展中醫(yī)藥條例》中第37條就明確規(guī)定了在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其中醫(yī)中藥針灸推拿等中醫(yī)診療項(xiàng)目符合條件的前提下，縣級(jí)以上政府的有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)將其納入城鎮(zhèn)職工及居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍和納入支付范圍，在按照國家規(guī)定的條件下適當(dāng)提高報(bào)銷比例。37條的規(guī)定不僅適用于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，對(duì)其它兩項(xiàng)醫(yī)保同樣適用。

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中現(xiàn)行的醫(yī)保報(bào)銷政策

在我國現(xiàn)行的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)》的報(bào)銷政策中，做出的報(bào)銷范圍是除：(一)特殊手術(shù)附加費(fèi)，專家會(huì)診費(fèi)等。(二)非疾病類診療項(xiàng)目，如醫(yī)療美容及非功能性整容手術(shù)等；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。(三)醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)用材料類；各種自用的保健按摩、檢查康復(fù)和治療器械。(四)治療項(xiàng)目類：不包括腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；特殊療法，如氣功及音樂療法等輔助性治療項(xiàng)目。(五)其他：生育及性功能障礙有關(guān)的診療項(xiàng)目；科研性及臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。③

約占30%(具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定)的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，計(jì)入個(gè)人賬戶，這部分由個(gè)人繳納。而另一部分的統(tǒng)籌基金，則由單位繳納，占70%的比例。除此之外，職工住院就診報(bào)銷比例大致范圍在70%范圍上下浮動(dòng)。

(三)《新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)》現(xiàn)行醫(yī)保政策現(xiàn)狀

新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)在各地醫(yī)保政策的報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例規(guī)定不一，沒有統(tǒng)一的報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍的規(guī)定，大致為大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保銜接。在新農(nóng)合補(bǔ)償后，如若還有高額的醫(yī)療費(fèi)用(判定標(biāo)準(zhǔn)為上一年度農(nóng)村居民年人均純收入低于個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用④，具體金額由當(dāng)?shù)卣疀Q定)按醫(yī)藥費(fèi)支付比例高低分段報(bào)銷，在確保大病醫(yī)療補(bǔ)償政策后，醫(yī)保支付比例不低于55%。

二、醫(yī)保政策中對(duì)中醫(yī)“治未病”支持存在的問題

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中對(duì)中醫(yī)“治未病”支持的問題

1.報(bào)銷范圍在中醫(yī)“治未病”方面支持存在的問題；

城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)中的報(bào)銷范圍中大部分對(duì)住院方面產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，并且僅對(duì)規(guī)定的21項(xiàng)特殊病種進(jìn)行門診報(bào)銷，這21項(xiàng)病種在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中有了明確的病理變化。中醫(yī)的“治未病”理念是在對(duì)人體產(chǎn)生疾病的早期預(yù)防的一種治療理念，它的診斷主要靠中醫(yī)醫(yī)師早期診斷為確診標(biāo)準(zhǔn)，不單純地依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生化指標(biāo)，并且依靠中醫(yī)自身的診斷體系進(jìn)行確診，而在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中官方給出的病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷體系為主，沒有涉及到中醫(yī)學(xué)的診斷病名。

這種情況的存在，居民希望采取中醫(yī)藥的治療方式進(jìn)行疾病初期的預(yù)防時(shí)，出于對(duì)門診高額的醫(yī)療費(fèi)用得不到報(bào)銷的考慮，(由于中藥飲片未取消藥品加成，同時(shí)預(yù)防疾病的周期又長)而放棄使用中醫(yī)藥進(jìn)行預(yù)防治療，這將不利于中醫(yī)“治未病”服務(wù)能力得到提升。

2.在中醫(yī)“治未病”報(bào)銷比例存在的問題

雖然在各省的發(fā)展中醫(yī)藥條例中有提到關(guān)于要提高使用中醫(yī)中藥治療的報(bào)銷比例，但是具體的實(shí)施報(bào)銷比例額未見各地的醫(yī)保中有具體的規(guī)定，這一點(diǎn)上來講是對(duì)于中醫(yī)中藥的服務(wù)能力提高和推廣很難達(dá)到成效。

(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中的對(duì)中醫(yī)“治未病”支持存在的問題

1.在報(bào)銷范圍中對(duì)中醫(yī)“治未病”存在的問題

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中，把一些預(yù)防，保健類項(xiàng)目是排除在外的，包括一些按摩，自用保健類項(xiàng)目。而這些項(xiàng)目很多都包含在中醫(yī)“治未病”的理念中的。如三九貼，三伏貼的“夏病冬防、冬病夏治”理論等，都被城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷范圍排除在外，對(duì)中醫(yī)“治未病”的推廣不利的作用。

2.個(gè)人賬戶支付方面對(duì)中醫(yī)“治未病”的影響

在城鎮(zhèn)職工的個(gè)人醫(yī)保賬戶方面，賬戶使用監(jiān)管一直存在著很大的問題。在部分人員的賬戶金額累積過多時(shí)，在參保人員會(huì)和定點(diǎn)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)相互串通下，個(gè)人賬戶內(nèi)的資金卻用于生活用品的購買。醫(yī)?；鸬臑E用流失嚴(yán)重，并且對(duì)參保人員健康方面的提高無益處。

(三)在新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策在中醫(yī)“治未病”支持中存在的問題

1.在醫(yī)保報(bào)銷范圍中的問題

較前兩種醫(yī)保政策保障水平來說，新農(nóng)合醫(yī)保的保障水平較低，故而在報(bào)銷范圍領(lǐng)域存在著同樣的問題，一些中醫(yī)學(xué)意義上的疾病由于在門診治療周期長，導(dǎo)致費(fèi)用積累高，所以很多農(nóng)民的小病拖成了大病，使中醫(yī)所擅長的優(yōu)勢(shì)病種在基層未能起到預(yù)防作用，導(dǎo)致中醫(yī)在基層群眾中沒有發(fā)揮“治未病”的優(yōu)勢(shì)。

2.在報(bào)銷比例方面的問題

不盡統(tǒng)一的報(bào)銷比例，各地在財(cái)政上對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷力度不盡相同，而各地方通過醫(yī)保去支持，鼓勵(lì)農(nóng)民使用中醫(yī)藥的力度也存在差異，這將會(huì)造成中醫(yī)醫(yī)療資源在各個(gè)地方分配存在不均，阻礙中醫(yī)藥“治未病”在基層的發(fā)展。

三、提高醫(yī)保政策對(duì)中醫(yī)“治未病”支持力度的建議

(一)在中醫(yī)“治未病”疾病報(bào)銷范圍方面的

從報(bào)銷范圍來講，以上三種醫(yī)保都應(yīng)將中醫(yī)“治未病”方面的優(yōu)勢(shì)診療技術(shù)納入到醫(yī)保報(bào)銷的范圍中去，并且要結(jié)合中醫(yī)疾病診療的特點(diǎn)，對(duì)一些優(yōu)勢(shì)的門診病種也可以加入報(bào)銷范圍，比如說：中醫(yī)的“三九貼”、“三伏貼”，小兒推拿，加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷項(xiàng)目中。承認(rèn)中醫(yī)“治未病”的診療體系，對(duì)中醫(yī)在優(yōu)勢(shì)病種方面的治療作用要加入到疾病的診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中，要在相關(guān)法律中加以確認(rèn)和保護(hù)。中醫(yī)“治未病”在某些特定疾病早期的診斷是有確定的效果的，這種診療規(guī)范因?yàn)槲丛诹⒎ㄖ械玫酱_認(rèn)，使得醫(yī)生不敢貿(mào)然在一些疾病中采用中醫(yī)治療手段和技術(shù)，不利于患者的健康利益的保護(hù)。

(二)在報(bào)銷比例方面要出臺(tái)相應(yīng)的部門規(guī)章積極落實(shí)具體比例

雖然在某些省的《發(fā)展中醫(yī)藥條例》中有規(guī)定到提高使用中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療報(bào)銷比例，但是在具體實(shí)施細(xì)節(jié)和具體的報(bào)銷項(xiàng)目上都未做出落實(shí)，因此應(yīng)該對(duì)各地方的報(bào)銷比例做出具體規(guī)定，并且努力推進(jìn)實(shí)施。相應(yīng)的部門要出臺(tái)具體的實(shí)施規(guī)章，使得中醫(yī)藥的報(bào)銷比例在具體的疾病，具體的報(bào)銷項(xiàng)目得到落實(shí)，提高中醫(yī)藥服務(wù)選擇率與覆蓋率。

(三)增大新農(nóng)合醫(yī)療在中醫(yī)“治未病”領(lǐng)域的報(bào)銷范圍

在《中醫(yī)藥法》中規(guī)定縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)扶持有特色的中醫(yī)機(jī)構(gòu)的創(chuàng)辦，并且納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。這樣的立法規(guī)定有利于基層的人民更好地享受到中醫(yī)藥服務(wù)。而當(dāng)一定規(guī)模的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基層設(shè)立后，也應(yīng)該在“新農(nóng)合”具體實(shí)施細(xì)則中加入對(duì)基層醫(yī)療中的優(yōu)勢(shì)中醫(yī)藥技術(shù)在中醫(yī)“治未病”的報(bào)銷范圍，并且加大優(yōu)勢(shì)技術(shù)的報(bào)銷范圍。

(四)在個(gè)人賬戶支付方面立法加強(qiáng)監(jiān)管能力，引導(dǎo)其用于中醫(yī)“治未病”服務(wù)

要加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)保賬戶的監(jiān)管，防止其流失?！侗ｋU(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》三十條規(guī)定了醫(yī)保人員要客觀公正地審核醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和通報(bào)投保人及政府有關(guān)部門并提出相關(guān)處理建議。可見加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)保支付賬戶的監(jiān)管是有依據(jù)的。通過法規(guī)程序的設(shè)計(jì)去加強(qiáng)醫(yī)保賬戶的監(jiān)管，是必要的。這樣才能更有利于個(gè)人醫(yī)保賬戶的高效利用，引導(dǎo)個(gè)人醫(yī)保賬戶向中醫(yī)“治未病”服務(wù)方向轉(zhuǎn)化。

同時(shí)提高個(gè)人賬戶能力對(duì)中醫(yī)“治未病”的支持，要綜合考慮到個(gè)人健康的收益，醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰?，以及醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用，立法保障價(jià)格的制定。合理的價(jià)格制是積極支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”服務(wù)的重要保障，也對(duì)市場(chǎng)制定價(jià)格起著積極的導(dǎo)向作用。

[ 注 釋 ]

①彭翔，沈秋歡.健康管理服務(wù)醫(yī)保支付政策探討——以中醫(yī)“治未病”為例[J].中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2016(35)：112-114.

②《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)報(bào)銷指南》中報(bào)銷范圍規(guī)定.

③《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)報(bào)銷指南》報(bào)銷范圍規(guī)定.

④合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng))，具體由地方政府確定.各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險(xiǎn).