D-二聚體、FIB、鈉尿肽水平對老年骨折術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)測

王劍雄 蘇留超 蔣 萍

隨著年齡的增加，機(jī)體的鈣流失加速，老年骨折成為老年患者的常見病與多發(fā)病。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）為老年下肢骨折患者最為常見的并發(fā)癥之一，一般情況時，血栓由初始形成部位逐漸向肢體深靜脈主干擴(kuò)散進(jìn)而形成血栓后遺癥，并發(fā)肺栓塞等，造成生命威脅，僅小部分人可自行消散或局限在初始部位［1］。D-二聚體（D-D）為交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，D-D水平可反應(yīng)凝血與纖維溶解系統(tǒng)的整體狀態(tài)，血漿纖維蛋白原（FIB）為血漿蛋白質(zhì)的一種，為血液凝固因子之一，故而檢測D-D與FIB水平能夠較好的反應(yīng)患者的凝血與纖維溶解狀態(tài)，評估患者是否具有血栓風(fēng)險［2］。心房鈉尿肽（ANP）與心臟循環(huán)血量密切相關(guān)，當(dāng)循環(huán)血量發(fā)生顯著降低時，心房肌細(xì)胞受牽張刺激減弱從而ANP釋放減少。當(dāng)靜脈血栓發(fā)生時，靜脈回流受阻則循環(huán)血量減少［3］。但有關(guān)靜脈血栓形成與ANP關(guān)聯(lián)性的研究仍較少，筆者在本次研究中對D-二聚體、FIB、ANP水平與老年骨折術(shù)后下肢靜脈血栓形成的相關(guān)性進(jìn)行研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月～2018年6月我院收治的老年骨折手術(shù)治療患者109例，分為發(fā)生下肢靜脈血栓的血栓組（19例）與無血栓的對照組（90例）。兩組性別、年齡、骨折原因、骨折部位、合并癥情況見表1。兩組一般資料比較均無顯著性差異（均P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較/n，x±s

表1 兩組一般資料比較/n，x±s

項目 血栓組 對照組 χ2/t P男/女9/10 46/44 0.088 0.767年齡（歲） 68.59±3.67 68.72±3.58 0.143 0.443骨折原因墜落傷 3 14 0.001 0.980撞擊傷 4 16 0.112 0.738摔傷 10 47 0.001 0.974其他 2 13 0.203 0.652骨折部位四肢 10 48 0.003 0.956髖部 3 14 0.317 0.574踝/膝/足 6 28 0.002 0.968合并癥糖尿病 2 5 0.645 0.422冠心病 1 9 0.422 0.516高血壓 2 10 0.006 0.941高血脂314 0.001 0.980

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組均經(jīng)影像學(xué)檢查確診骨折并有明顯的損傷原因、簽署知情同意書、為首次骨折，以及未見急性心肌梗死、腦梗死等情況；②血栓組經(jīng)多普勒超聲等手段檢查確診術(shù)后存在下肢靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦血管栓塞、血液學(xué)疾病、器質(zhì)性病變等可導(dǎo)致檢測指標(biāo)水平異常者。

1.3方法

1.3.1多普勒超聲檢查 術(shù)前使用彩色多普勒超聲診斷儀器（飛利浦公司生產(chǎn)，型號IU22）對患者的骨折情況進(jìn)行檢測，設(shè)定探頭頻率為5～10 MHz，依據(jù)骨折情況選擇適合體位沿靜脈走形進(jìn)行自上而下掃查，評估患者的血流緩滯情況，排除術(shù)前即存在下肢靜脈血栓的患者，術(shù)后3 d采取同法評估下肢靜脈血栓發(fā)生情況。

1.3.2檢測指標(biāo) 所有患者術(shù)前與術(shù)后3 d空腹8 h抽取靜脈血5 ml放入EATA抗凝備用。①ANP水平測定（Abcam公司ANP檢測試劑盒）；②FIB與D-D測定：先將樣本以3500 r/min速率離心10 min，半徑12 cm，提取上清液后采用全自動血凝分析儀（日本Sysmex公司，型號為CS-5100）進(jìn)行檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理；計量資料以x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，兩組術(shù)前的D-D、FIB、ANP水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后血栓組D-D水平高于對照組（P＜0.01），F(xiàn)IB與ANP水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d FIB、D-D、ANP水平比較±s

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d FIB、D-D、ANP水平比較±s

組別 n術(shù)前D-D（mg/L） FIB（mg/L） ANP（pg/ml ）3 d D-D（mg/L） FIB（mg/L） ANP（pg/ml術(shù)后）血栓組 19 0.58±0.21 4.27±1.51 240.48±65.67 8.44±2.15 4.89±1.45 211.35±32.47對照組 90 0.60±0.24 4.26±1.48 241.39±66.72 3.98±1.68 7.34±1.58 239.59±59.64 t 0.337 0.027 0.054 9.993 6.225 1.997 P 0.369 0.489 0.479 0.000 0.000 0.024

3 討論

老年患者機(jī)體功能明顯下降，靜脈壁纖維蛋白活性也隨之降低，發(fā)生DVT的風(fēng)險增高；同時因老年人血小板反應(yīng)性增高而致凝血因子的活性增高，靜脈發(fā)生擴(kuò)張后血液易瘀滯于下肢；加之老年患者骨折康復(fù)時間較長，長期臥床更增加了其術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險［4］。在DVT發(fā)病早期，由于靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)數(shù)量較多，故而即使形成血栓一般對靜脈回流影響較小。但當(dāng)血栓蔓延增長堵塞側(cè)支循環(huán)后，靜脈回流受阻進(jìn)而會出現(xiàn)下肢腫痛。在臨床治療時，如血栓未完全機(jī)化，還可通過溶栓藥物溶解；當(dāng)血栓機(jī)化后藥物作用顯著下降，如手術(shù)取栓則可能造成靜脈壁更大的損傷，引發(fā)大范圍血栓生成［5］。故而臨床早期診斷DVT對臨床治療十分重要。郭彩蓉等［6］認(rèn)為，當(dāng)患者處于血液高凝狀態(tài)時，機(jī)體中的FIB與D-D發(fā)生異常改變，從而FIB與D-D可反映下肢靜脈血栓的發(fā)生情況。梁兵鑫等［7］的研究證實，心房顫動患者的左房內(nèi)徑與ANP濃度明顯呈正相關(guān)。筆者設(shè)想，當(dāng)老年骨折患者發(fā)生下肢靜脈血栓時，其靜脈回流受阻可導(dǎo)致回心血量降低，進(jìn)而左心房內(nèi)徑縮減，造成ANP濃度下降，故對FIB、D-D、ANP在DVT與非DVT患者中的表達(dá)水平進(jìn)行了比較研究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后血栓組的D-D水平高于對照組（P＜0.01），F(xiàn)IB與ANP水平低于對照組（P＜0.05），表明DVT形成后患者的 FIB、D-D、ANP水平發(fā)生了改變。在機(jī)體高凝狀態(tài)下，患者的FIB溶解能力增強(qiáng)，從而FIB濃度升高，且高凝狀態(tài)也可增強(qiáng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)活力，促使纖維酶原向纖維酶轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步增強(qiáng)纖維蛋白降解。D-D是血栓溶解時的特異性產(chǎn)物，其在血液凝固中促進(jìn)FIB溶解而形成交聯(lián)纖維蛋白，其對FIB降解產(chǎn)物的抗原性更強(qiáng)，故而監(jiān)測FIB與D-D能夠用于評估患者的血液凝固狀態(tài)，預(yù)測血栓發(fā)生風(fēng)險。丁萌等［8］認(rèn)為，D-D與FIB聯(lián)合檢測能夠提高DVT的早期診斷陽性率。張宏軍等［9］也認(rèn)為，D-D與FIB聯(lián)合檢測在老年髖部骨折術(shù)后DVT早期診斷中具有較好價值。本研究顯示，ANP水平在DVT患者中略有降低（P=0.024）；路利平等［10］認(rèn)為，持續(xù)性心房顫動患者的左心房內(nèi)徑明顯高于非持續(xù)性房顫患者，且心房顫動患者血漿ANP水平升高。當(dāng)老年骨折術(shù)后患者發(fā)生DVT時，其下肢靜脈回流受到一定影響致使起回心血量降低，左心房內(nèi)徑縮小，從而心房肌細(xì)胞受牽張刺激減弱，進(jìn)而ANP釋放降低。

因本研究DVT患者較少，故而不能完全排除結(jié)果的偶然性，在隨后的研究中將進(jìn)一步探究ANP在骨折合并心血管疾病老年患者表達(dá)中的差異。

綜上所述，當(dāng)老年骨折術(shù)患者發(fā)生DVT后，其D-D水平升高，F(xiàn)IB與ANP水平降低，檢測D-D、FIB與ANP水平可作為臨床預(yù)測下肢靜脈血栓的指標(biāo)之一。