血清淀粉樣蛋白A和尿清蛋白/肌酐比值聯(lián)合應(yīng)用在早期糖尿病腎病診斷中的意義

羅 新

(天津華興醫(yī)院體檢科，天津 300270)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的微血管病變并發(fā)癥，也是糖尿病致死的重要原因之一[1]，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明DN已經(jīng)成為終末期腎衰竭的首要病因[2]。DN臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、水腫、貧血，病理上則主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬和腎小球毛細血管基底膜增厚[3]。DN中晚期病情無法逆轉(zhuǎn)，僅能通過控制飲食、血糖、高血壓、血脂等延緩其進展，發(fā)病后患者腎功能將呈進行性減退，最終導致終末期腎病，而患者生存期僅6～7年[4]。若能在早期診斷DN并給予積極有效的干預治療，可極大程度延緩病情進展，改善其生活質(zhì)量。血清淀粉樣蛋白A(SAA)是已經(jīng)被證實與2型糖尿病(T2DM)及其并發(fā)癥發(fā)生、進展和預后具有密切關(guān)系的一種急性時相蛋白[5]。尿清蛋白/肌酐比值(ACR)是近年來研究較多的早期DN診斷指標[6]。本研究以65例單純T2DM患者、60例早期DN患者、51例臨床DN患者以及60例健康者作為研究對象，分析了兩種指標及其聯(lián)合應(yīng)用在早期DN診斷中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究內(nèi)容及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年4月至2018年4月期間在本院內(nèi)分泌科接受就診的176例單純T2DM患者作為研究對象，均符合2016年美國糖尿病協(xié)會(ADA)發(fā)布的《糖尿病醫(yī)學診療標準》[7]，即滿足以下任一點便可診斷為糖尿?。?1)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；(2)75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)≥200 mg/dL；(3)糖化血紅蛋白(HBA1c)≥6.5%。排除急性代謝紊亂者、急慢性腎病患者及近期有服用影響腎功能的藥物者。根據(jù)24 h尿蛋白排泄率(UAER)將患者分為3組，UAER≤30 mg/24 h為單純糖尿病組(A組，n=65)，30 mg/24 h0.05)，A組、B組和C組病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 抽取患者5 mL清晨空腹靜脈血，2 800×g離心10 min，分離血清存于-20 ℃冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清SAA水平，試劑盒購自上海紀寧生物科技有限公司，檢測設(shè)備為美國ThermoFisher公司MK-3酶標儀。連續(xù)3 d收集患者晨尿3～5 mL，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司UA-6800型全自動干化學尿液分析儀測定ACR，取3 d檢測結(jié)果的平均值作為最終ACR。以上檢測過程均嚴格依照試劑盒操作說明書及儀器操作指南進行。

2 結(jié) 果

2.1各組血清SAA水平與尿ACR的比較 對照組、A組、B組和C組血清SAA水平和尿ACR依次升高，各組間兩兩比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清SAA水平與尿ACR比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.2血清SAA水平與尿ACR的相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson分析，血清SAA水平與尿ACR呈正相關(guān)(r=0.787，P<0.05)。

2.3血清SAA水平與尿ACR單獨及聯(lián)合檢測診斷早期DN的效果 繪制血清SAA水平、尿ACR單獨及聯(lián)合診斷早期DN的ROC曲線，AUC分別為0.787(95%CI：0.720～0.853)、0.816(95%CI：0.754～0.877)、0.878(95%CI：0.829～0.927)，其相應(yīng)的靈敏度和特異度分別為70.3%和87.7%、75.6%和84.2%、80.2%和83.1%。血清SAA水平聯(lián)合尿ACR診斷早期DN的AUC大于兩種指標單獨診斷，見圖1、表2。

表2 血清SAA水平與尿ACR單獨與聯(lián)合檢測診斷早期DN的ROC曲線分析

圖1 血清SAA水平與尿ACR單獨與聯(lián)合檢測用于診斷早期DN的ROC曲線

3 討 論

DN是最為常見的一種糖尿病微血管并發(fā)癥，其發(fā)生率僅次于周圍神經(jīng)病變，是造成糖尿病患者死亡的重要原因。DN的發(fā)生和發(fā)展與遺傳、代謝、血流動力學改變、生長因子、細胞因子、氧化應(yīng)激、炎癥及足細胞損傷等多種因素有關(guān)，其中生長因子、細胞因子激活和氧化應(yīng)激是病變形成的直接原因[8-10]。早期發(fā)現(xiàn)DN并給予一定治療和處理，可以延緩疾病進展，保護患者腎臟功能，改善預后。然而DN在早期并無明顯癥狀，部分患者進展為臨床DN時方表現(xiàn)為水腫、貧血、尿量減少、低蛋白血癥、高血壓等，此時已無逆轉(zhuǎn)可能，臨床治療效果不佳。因此臨床需要尋找能夠早期診斷DN的指標。

糖尿病患者在腎功能障礙發(fā)生前就已經(jīng)出現(xiàn)一些生化指標的改變，而造成這些改變的主要原因是高血糖引起異常糖基化、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化和炎癥加重等[9,11-13]。SAA是淀粉樣A蛋白的在血清中的前體形式，是一種機體主要的急性時相反應(yīng)蛋白，在機體發(fā)生感染、創(chuàng)傷、炎癥后血清SAA水平可在5～6 h升高1 000倍[14]。隨著SAA蛋白結(jié)構(gòu)、生物學功能及分子調(diào)控機制研究的深入，其作為新的標記物在認知功能障礙、原發(fā)性腎病、DN、自身免疫性疾病中被廣泛關(guān)注[15-17]。白偉等[18]的研究表明，T2DM腎病患者血清SAA水平顯著高于單純T2DM患者，且均顯著高于健康人；同時未行透析治療的中晚期DN患者血清SAA水平顯著高于單純T2DM及早中期DN患者。本研究表明，對照組、A組、B組和C組血清SAA水平依次升高，提示血清SAA水平可作為早期DN診斷和病情嚴重程度評估的指標。

尿ACR是尿微量清蛋白(mAlb)與肌酐(Cr)的比值，其中mAlb是實驗室常應(yīng)用的早期DN診斷的重要依據(jù)，但有研究顯示約10%的早期進行性腎功能減退的糖尿病患者尿mAlb水平正常，且在未接受治療的情況下mAlb也可恢復正常[19]，因此單獨采用尿mAlb作為早期DN診斷的依據(jù)具有一定局限性。尿ACR可矯正尿mAlb的波動，能夠較為準確反映24 h尿蛋白量。賈良勇等[20]以單純糖尿病患者、早期DN患者、臨床DN患者及體檢健康者作為研究對象，分析了血清胱抑素C(CysC)、ACR早期診斷DN的臨床價值，結(jié)果表明，早期DN和臨床DN患者尿ACR水平顯著高于單純糖尿病患者和健康者，且臨床DN患者尿ACR水平顯著高于早期DN患者。本研究結(jié)果也得出相同結(jié)論，提示尿ACR也可作為早期DN診斷和病情嚴重程度評估的指標。

本研究還采用ROC曲線分析了血清SAA和尿ACR診斷T2DM患者早期DN的臨床價值，結(jié)果表明，血清SAA水平、尿ACR診斷早期DN的ROC曲線AUC分別為0.787(95%CI：0.720～0.853)、0.816(95%CI：0.754～0.877)，其靈敏度和特異度分別為70.3%和87.7%、75.6%和84.2%。提示血清SAA水平和尿ACR診斷早期DN具有一定的臨床價值。本研究采用Pearson分析了血清SAA水平與尿ACR的相關(guān)性，結(jié)果表明二者呈正相關(guān)。進一步采用ROC曲線分析兩種指標聯(lián)用診斷早期DN的效能，結(jié)果顯示血清SAA水平聯(lián)合尿ACR單獨診斷早期DN的AUC為0.878(95%CI：0.829～0.927)，靈敏度和特異度為80.2%和83.1%，AUC和靈敏度高于血清SAA或尿ACR單獨使用。

4 結(jié) 論

血清SAA、尿ACR單獨或聯(lián)合檢測在早期DN診斷中都具有一定應(yīng)用價值，聯(lián)合檢測具有更高的靈敏度和特異度。但本研究納入病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏倚，需進一步擴大患者樣本量，獲得更多數(shù)據(jù)積累，方可得出最準確的結(jié)論，為臨床提供最佳診斷和預后評估標記物。