2種結(jié)核檢測方法在高海拔地區(qū)肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值比較

祁云清,阿祥仁,李玉環(huán),谷生文,常 璠

(1.西寧市城西區(qū)疾病預(yù)防控制中心，青海西寧 810000；2.青海省人民醫(yī)院檢驗科，青海西寧 810007；3.西寧市第三人民醫(yī)院檢驗科，青海西寧 810005)

結(jié)核病是臨床上常見的一種呼吸傳染疾病，隨著經(jīng)濟發(fā)展，工業(yè)企業(yè)越來越多，結(jié)核發(fā)病率出現(xiàn)了不斷上升趨勢[1]。相關(guān)報道表明，高海拔地區(qū)為結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，是我國第二大傳染疾病。當(dāng)前，結(jié)核病已經(jīng)成為高海拔地區(qū)經(jīng)濟重要影響因素，并且患者前期癥狀比較隱匿，沒有引起足夠重視，導(dǎo)致病情延誤，降低了患者生活質(zhì)量，影響了患者正常生活和工作，增加了患者心理壓力[2]。所以，探究有效且準(zhǔn)確的診斷方法是當(dāng)前工作的重點，本著早發(fā)現(xiàn)早治療原則，根據(jù)患者診斷結(jié)果進行針對性治療。過去，臨床上主要進行痰培養(yǎng)，但是因為具有較低陽性率和較長周期，臨床局限性高[3]。所以，該診斷方法在臨床上沒有得到廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展和進步，對結(jié)核病診斷方法越來越多，在結(jié)核病診斷過程中，TSPOT.TB與XpertMTB/RIF檢測發(fā)揮了非常重要作用，可避免上述顯示，具有非常高的特異度和靈敏度，患者滿意度高[4]。本研究主要圍繞上述兩組檢測方法在高海拔地區(qū)肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值進行探討，希望降低漏診和誤診發(fā)生率，提高診斷效能，為患者臨床治療奠定良好基礎(chǔ)，提高病情診斷有效率，改善生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取高海拔地區(qū)84例結(jié)核病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)納入符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)對本次研究知情同意并簽署知情同意書；(3)認(rèn)知功能正常，依從性高患者；(4)凝血和肝腎功能正?；颊?；(5)年齡大于20歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)不愿參與這次研究或臨床數(shù)據(jù)不完善的患者；(2)伴有心絞痛或急性心肌梗死的患者；(3)妊娠和哺乳期患者；(4)精神疾病，認(rèn)知功能障礙患者；(5)伴有全身疾病患者；(6)排除繼發(fā)性、原發(fā)性免疫性疾病患者；(7)排除接受化療、放療或免疫抑制劑治療患者；(8)排除免疫功能障礙患者。肺結(jié)核組(n=46)，男33例、女13例，年齡20～70歲，平均年齡(42.3±1.6)歲；肺外結(jié)核組(n=38)，男26例、女12例，年齡20～70歲，平均年齡(43.1±1.5)歲。患者同意本研究，資料有可比性(P>0.05)，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 二氧化碳培養(yǎng)箱(美國SHELLAB公司)、RT-2600CC全自動洗板機(深圳Rayto公司)、BHC-ⅡB2二級生物安全柜(蘇州安泰空氣技術(shù)有限公司)，GeneXprt-MTB/RIF儀器與試劑盒購自美國Cepheid公司，γ-干擾素釋放實驗試劑盒(TSPOT．TB)購自英國Oxford Immunotec公司，抗酸染色液購自珠海貝索生物科技有限公司。

1.2.1GeneXprt-MTB/RIF檢測 處理液與痰液標(biāo)本進行1∶2比例混合，并在渦旋振蕩器上將其放置，充分渦旋大約半分鐘，將其置于室溫下進行孵育大約15 min，之后對其渦旋震蕩大約半分鐘，并在室溫下再次進行孵育大約5 min，直至標(biāo)本液化完全。之后在樣品盒中，將樣本加入，在GenXpert儀器中將樣品盒放入。檢測結(jié)果判斷：(1)RIF耐藥檢出，MTB檢出；(2)RIF耐藥未檢出，MTB檢出；(3)MTB未檢出：陰性結(jié)果[7]。

1.2.2TSPOT.TB檢測 對患者靜脈血應(yīng)用BD公司肝素鈉抗凝管進行抽取，將其在室溫下進行運輸和儲存，對外周血單個核細胞在4 h內(nèi)進行提取，對其進行計數(shù)，相關(guān)操作根據(jù)試劑盒相關(guān)說明進行。檢測結(jié)果判斷：對斑點數(shù)量在放大鏡下觀察，1個效應(yīng)T細胞=1個平皿上斑點?？瞻讓φ眨喊唿c數(shù)0～4個，陽性：測試孔上斑點數(shù)大于6個，陽性對照：PHA上斑點數(shù)大于6個[8]。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 局部癥狀：咳嗽、咳痰22周，或咯血及血痰為肺結(jié)核的可疑癥狀。此外，胸痛，氣短、呼吸困難，兩頰潮紅、耳輪發(fā)熱。全身癥狀：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸,疲乏、食欲不振、體質(zhì)量減輕、兒童發(fā)育遲緩，女性伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。

1.4觀察指標(biāo) 陰性與陽性預(yù)測值對比，計算方法如下，陽性預(yù)測值：真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測值：真陰性/(假陰性+真陰性)[9]。陰性與陽性預(yù)測值越高，診斷方法越準(zhǔn)確。(2)兩組準(zhǔn)確度、靈敏度與特異度對比，計算方法如下，準(zhǔn)確度為(真陽性+真陰性)/總數(shù)，靈敏度：真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性為真陰性/(真陰性+假陽性)[10]。準(zhǔn)確度、靈敏度與特異度越高，診斷方法越準(zhǔn)確。(3)兩組漏診發(fā)生率對比，漏診發(fā)生率越低，檢測準(zhǔn)確度越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組陰性與陽性預(yù)測值對比 對肺結(jié)核組分別進行TSPOT.TB和XpertMTB/RIF檢測，陽性檢出率分別為82.6%(38/46)、26.1%(12/46)，對肺外結(jié)核組的陽性檢出率分別為31.7%(12/38)、0%(0/38)。兩種方法檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩種檢測陰性與陽性預(yù)測值的比較

2.2兩組準(zhǔn)確度、靈敏度與特異度對比 分別進行TSPOT.TB和XpertMTB/RIF檢測，TSPOT.TB檢出準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為76.2%、82.6%、64.3%。XpertMTB/RIF檢出準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為64.3%、35.8%、100.0%，兩種診斷率具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組準(zhǔn)確度、靈敏度與特異度對比(%)

2.3兩種方法漏診發(fā)生率的比較 XpertMTB/RIF漏診發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 XpertMTB/RIF漏診發(fā)生率折比較

注：/表示該項無數(shù)據(jù)

2.4肺外結(jié)核組人群分布 肺外結(jié)核組男性比例高于女性，66～70歲年齡段高海拔肺外結(jié)核所占比例最高，合并高血壓發(fā)生率高于合并糖尿病發(fā)生率，見表4。

表4 肺外結(jié)核組人群分布[n(%)]

續(xù)表4 肺外結(jié)核組人群分布[n(%)]

3 討 論

結(jié)核病是臨床上的一種高發(fā)病，并且具有較大危害和復(fù)發(fā)率。當(dāng)前，結(jié)核病面臨的主要問題為感染核分枝桿菌，并有數(shù)據(jù)表明，在世界范圍內(nèi)我國結(jié)核病位居第二位[11]。并且耐多藥結(jié)核病發(fā)病率不斷升高，使得我國結(jié)核病防治工作難度大大增加。當(dāng)前，抗酸染色檢測方法具有非常低的敏感性和陽性率，增加了漏診和誤診發(fā)生率[12]。該診斷方法臨床應(yīng)用價值較低，沒有得到廣泛應(yīng)用，本研究主要對兩種TSPOT.TB與XpertMTB/RIF新型檢測方法在高海拔地區(qū)肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值進行探討。

XpertMTB/RIF檢測方法在臨床上得到廣泛應(yīng)用，不僅在病情診斷方面具有較高準(zhǔn)確度，同時檢查方法簡便，能夠大大降低工作量，提高檢測有效率。XpertMTB/RIF可對標(biāo)本進行有效處理，是非常好的利福平耐藥性和實時PCR完整檢測平臺，可以在模塊中將痰標(biāo)本直接放入，對標(biāo)本采集、液化、去污染，提取DNA、檢測rpoB耐藥基因和實時擴增可使用GeneXpert設(shè)備進行[13]。GeneXpert僅需要90分鐘即可完成，能夠?qū)Y(jié)核桿菌進行有效檢測，可節(jié)約時間，提高診斷有效率，把握患者最佳治療時機，提高治療有效率。XpertMTB/RIF平臺不僅具有較高安全性，同時操作方便，可實現(xiàn)自動化，特別適用于大規(guī)模篩查。相關(guān)學(xué)者曾對高海拔地區(qū)曾進行Gene XprtMTB/RIF現(xiàn)場篩查，結(jié)果表明超過20%的人群出現(xiàn)MTB-DNA在對高負(fù)擔(dān)國家中，可對HIV并發(fā)結(jié)核患者和高疑MDR-TB患者進行有效診斷。

TSPOT.TB檢測主要是對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原進行有效檢測，進而對機體產(chǎn)生一定刺激刺作用，可對γ-干擾素進行促進，可對結(jié)核菌感染進行有效判斷，因為卡介苗沒有上述特異性抗原，所以如果出現(xiàn)陽性結(jié)果，可對因卡介苗接種引起的假陽性進行排除[14]。并且體液和血液為目標(biāo)主要來源，當(dāng)前在國內(nèi)外已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。曾有研究表明，在潛伏結(jié)核診斷中TSPOT.TB具有非常高的診斷率，如果出現(xiàn)陰性結(jié)果可對活動性結(jié)核進行有效排除，具有非常高的臨床價值。但該診斷方法具有較高假陽性，認(rèn)為原因可能為該研究納入的患者大部分為住院患者，高海拔地區(qū)是結(jié)核發(fā)生的主要地區(qū)，大部分結(jié)核患者與住院患者存在長時間接觸，會增加呼吸道內(nèi)感染率，進而對外周血致敏T淋巴細胞的產(chǎn)生進行刺激，使得假陽性發(fā)生率大大提高。并有研究證實，假陽性患者再次接受TSPOT.TB檢測后，會將假陽性結(jié)果向陰性結(jié)果轉(zhuǎn)換。由于標(biāo)本來源為痰液，但是很多患者痰液量較少或沒有痰液，但是會造成較大概率的痰液誤取率。另外，在處理過程中部分標(biāo)本稀釋過度，導(dǎo)致假陰性率大大提高，所以在痰液提取過程中，應(yīng)對操作流程進行規(guī)范，保證最小誤差，提高準(zhǔn)確度[15]。在高海拔地區(qū)肺結(jié)核診斷過程中，TSPOT.TB診斷具有非常高的診斷價值和應(yīng)用前景，可作為潛伏結(jié)核診斷中的主要方法。因為不受其他細菌和非結(jié)核分枝桿菌感染影響，因此在非結(jié)核感染診斷中發(fā)揮了非常重要作用。盡管如此，該檢測方法不能對潛伏期或活動性結(jié)核病進行區(qū)分，在高海拔地區(qū)會降低其特異度，可作為排痰患者選擇的主要檢測方法，另外該檢測方法能夠?qū)Ｆ侥退幮赃M行檢測。大多數(shù)利福平耐藥菌株能夠?qū)Y(jié)核病進行早期指導(dǎo)治療，進而可對致死率進行降低，對患者生活質(zhì)量提高具有非常重要作用。TSPOT.TB與GeneXpert檢測被廣泛應(yīng)用于高度懷疑活動性結(jié)核病臨床檢測中，對患者病情診斷具有非常高的臨床價值，患者滿意度高，進一步提高了患者治療依從性。

研究結(jié)果顯示，肺外結(jié)核組男性比例高于女性，66～70年齡段高海拔肺結(jié)核發(fā)病率最高，合并高血壓發(fā)生率高于合并糖尿病發(fā)生率。結(jié)果表明，隨著年齡不斷升高，高海拔肺結(jié)核發(fā)病率會進一步升高，同時部分患者會伴有高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾病，男性為該病主要發(fā)病群體。研究結(jié)果顯示，對患者分別進行TSPOT.TB和XpertMTB/RIF檢測，TSPOT.TB檢出準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為76.2%、82.6%、64.3%。XpertMTB/RIF檢出準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為64.3%、35.8%、100.0%，兩種診斷率具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果充分表明，與XpertMTB/RIF檢測比較，TSPOT.TB檢測具有更高準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度，可降低漏診和誤診發(fā)生率，提高診斷效能。但需要特別說明的是，因為GeneXprtMTB/RIF檢測具有非常高的陽性預(yù)測值和特異性，所以如果不能對陽性進行有效預(yù)測，則不可將MTB感染進行排除。研究結(jié)果顯示，對肺結(jié)核患者分別進行TSPOT.TB和XpertMTB/RIF檢測，陽性檢出率分別為82.6%(38/46)、26.1%(12/46)，對肺外結(jié)核診斷陽性檢出率分別為31.7%(12/38)、0%(0/38)，兩種診斷檢出率具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果充分表明，TSPOT.TB檢測具有更高陽性檢出率，可為肺結(jié)核診斷提高更有效診斷，是當(dāng)前臨床首選診斷方法，可將其作為對結(jié)核病診斷的有效方法，相信該診斷方法在未來臨床診斷中會發(fā)揮更高價值。所以，在患者診斷過程中，應(yīng)根據(jù)結(jié)核病不同類型進行針對性診斷，為患者治療提供更有效基礎(chǔ)，改善患者臨床癥狀。研究結(jié)果顯示，GeneXpert檢測漏診發(fā)生率低于TSPOT.TB(P<0.05)。結(jié)果表明，與XpertMTB/RIF檢測比較，TSPOT.TB檢測具有更低漏診率，進一步提高診斷有效率。

4 結(jié) 論

在高海拔地區(qū)肺結(jié)核診斷中，TSPOT.TB和XpertMTB/RIF檢測均具有較高陽性預(yù)測值和特異度，臨床價值高。與XpertMTB/RIF檢測，TSPOT.TB檢測具有更高檢測率，可降低漏診發(fā)生率，患者滿意度高，可進一步提高患者治療有效率。因此，在高海拔地區(qū)肺結(jié)核診斷中，TSPOT.TB檢測應(yīng)在臨床上進一步推廣和應(yīng)用。旨在為患者臨床治療提供有效理論依據(jù)，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。