2016-2018年重慶某三甲醫(yī)院耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌分離和耐藥性變遷

劉 穎，黎 敏，郭廷梅，魯衛(wèi)平，李 進(jìn)△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400042;2.重慶機(jī)場集團(tuán)有限公司醫(yī)療救護(hù)中心，重慶 400010)

腸桿菌科細(xì)菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和快速獲得耐藥性的能力 ，可引起肺炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、尿路感染等[1]。碳青霉烯類抗菌藥物一直是產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)或AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌治療首選藥物，也被認(rèn)為是最后的防線[1-2]。隨著該類抗菌藥物的廣泛使用，臨床CRE菌株對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率逐年升高，這在很大程度上限制了該類抗菌藥物的使用，造成了藥物使用的困難[2-3]。因此，本研究擬通過分析2016—2018年重慶某三甲醫(yī)院耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的分布及耐藥性變遷情況，為以后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測提供基線數(shù)據(jù)，為臨床抗感染治療用藥提供有效的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2016年1月至2018年12月重慶某三甲醫(yī)院臨床分離的非重復(fù)腸桿菌科細(xì)菌5 407株。大腸埃希菌ATCC8739為VITEK-MS質(zhì)譜鑒定的質(zhì)控菌株，大腸埃希菌ATCC25922為藥物敏感試驗(yàn)的質(zhì)控菌株。

1.2儀器與試劑 儀器：VITEK-MS質(zhì)譜儀和VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀(均為法國生物梅里埃公司生產(chǎn))，GNP29270型恒溫培養(yǎng)箱(上海精宏實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公司生產(chǎn))。試劑：血瓊脂平皿(英國Oxoid公司生產(chǎn))，VITEK-MS CHCA基質(zhì)液和VITEK-2 Compact配套GN13藥敏卡(均由法國生物梅里埃公司生產(chǎn))。

1.3細(xì)菌分離鑒定及藥敏試驗(yàn) 所有實(shí)驗(yàn)菌株均經(jīng)VITEK-MS質(zhì)譜儀鑒定到種，再通過VITEK-2 Compact進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并采用最小抑菌濃度(MIC)法測定其對(duì)14種常用抗菌藥物的敏感性，具體參照2018版CLSI-M100標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果，最后通過WHONET 5.6軟件對(duì)藥敏資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究按照美國CDC的CRE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義，并對(duì)各種抗菌藥物耐藥率進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1菌株分布特征 2016—2018年從臨床分離的5 407株非重復(fù)腸桿菌科細(xì)菌中篩選出CRE菌株246株，分離率分別為2.1%(40/1 904)、6.0%(109/1 817)和6.1%(97/1 590)，見表1。從標(biāo)本類型來看，246株CRE菌株中痰液和肺泡灌洗物占69.9%，尿液占9.8%，血液占8.1%，分泌物占5.3%，膿液占2.0%，其他占4.9%；從年齡分布來看，CRE菌株中，61～70歲的患者人數(shù)最多，共61例(24.8%)，明顯多于其他年齡段，相對(duì)而言90歲以上的患者人數(shù)最少，共5例(2.0%)；246株CRE菌株中主要分離的細(xì)菌為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地檸檬酸桿菌，主要分布的科室為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(RICU)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)、呼吸內(nèi)科和創(chuàng)傷外科。246株CRE菌株標(biāo)本來源分布、感染患者的年齡分布、菌株種類分布和科室分布及構(gòu)成分別見表2～5。

表1 2016-2018年CRE菌株的檢出情況

表2 2016—2018年CRE菌株標(biāo)本來源及所占比例

表3 2016—2018年CRE菌株感染患者的年齡分布這[n(%)]

表4 2016—2018年CRE菌株種類分布及構(gòu)成[n(%)]

2.2抗菌藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果 2016—2018年246株CRE菌株藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，246株細(xì)菌對(duì)14種抗菌藥物的耐藥率分別為亞胺培南(100.0%)，氨芐西林/舒巴坦(100.0%)，頭孢曲松(100.0%)，頭孢他啶(100.0%)，頭孢替坦(91.5%)，頭孢吡肟(93.9%)，哌拉西林/他唑巴坦(91.5%)，氨曲南(95.5%)，復(fù)方磺胺甲噁唑(81.3%)，慶大霉素(81.3%)，妥布霉素(73.2%)，環(huán)丙沙星(79.3%)，左旋氧氟沙星(58.5%)，阿米卡星(57.7%)。246株CRE菌株對(duì)臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥，除了對(duì)左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率低于60%，對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率都大于80%。三年間，246株CRE菌株對(duì)頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率逐年上升，其耐藥率從2016年的80.0%、82.5%、85.0%、65.0%、55.0%、52.5%、52.5%、87.5%上升至2018年的97.9%、97.9%、100.0%、87.6%、90.7%、87.6%、72.2%、94.8%，246株CRE菌株對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率均為100%。見表6。

表5 2016—2018年CRE菌株科室分布及構(gòu)成[n(%)]

表6 2016—2018年CRE菌株耐藥率和敏感率

續(xù)表6 2016—2018年CRE菌株耐藥率和敏感率

3 討 論

2016—2018年共分離非重復(fù)腸桿菌科細(xì)菌5 407株，其中CRE菌株246株，分離率為4.5%，CRE菌株以肺炎克雷伯菌﹑產(chǎn)氣腸桿菌和大腸埃希菌為主。其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌181株，占73.6%，說明本院主要感染CRE菌株出現(xiàn)優(yōu)勢性病原菌感染流行，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注并采取有效的控制措施避免CRE菌株感染。CRE菌株目前主要來源于痰、肺泡灌洗物、尿、血液和引流液等標(biāo)本，其中痰標(biāo)本分離率最高，達(dá)50.0%，提示該院CRE菌株感染患者主要以呼吸道感染為主。此外，從科室分布進(jìn)行分析，耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌對(duì)主要分離自ICU等住院患者的標(biāo)本，可能與ICU患者病情危重，機(jī)體免疫力低下，臨床使用碳青霉烯類抗生素泛濫導(dǎo)致嚴(yán)重感染[4-6]。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，246株CRE菌株對(duì)臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥，對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率都大于80%，但對(duì)左旋氧氟沙星和阿米卡星的耐藥率低于60%，這主要是因?yàn)椴捎肰ITEK2-Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，其檢測方法本身存在方法學(xué)的局限性[7]。因此，該研究結(jié)果進(jìn)一步表明在檢測其他非肺炎克雷伯菌的亞胺培南藥敏試驗(yàn)時(shí)采用E-test法對(duì)其進(jìn)行復(fù)核，避免耐藥性結(jié)果分析偏移的發(fā)生。三年間，CRE菌株對(duì)頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率逐年上升，其耐藥率從2016年的80.0%、82.5%、85.0%、65.0%、55.0%、52.5%、52.5%、87.5%上升至2018年的97.9%、97.9%、100.0%、87.6%、90.7%、87.6%、72.2%、94.8%，CRE菌株對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶的耐藥率均為100%，提示對(duì)這三種抗菌藥物高度耐藥。因此，該研究結(jié)果也提示臨床醫(yī)生可通過規(guī)范抗菌藥物的使用，延緩腸桿菌科細(xì)菌耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展[8]。

腸桿菌科細(xì)菌是社區(qū)和院內(nèi)感染最重要的病原菌之一，容易導(dǎo)致呼吸道、泌尿道及菌血癥等多部位的感染。碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)大多數(shù)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶具有較高的穩(wěn)定性，是目前治療革蘭陰性菌感染抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)的一類抗菌藥物[9-11]。β-內(nèi)酰胺酶主要由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)，碳青霉烯類抗菌藥物可與青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生強(qiáng)有力的結(jié)合，對(duì)其大多數(shù)有很好的穩(wěn)定性。碳青霉烯類抗生素還可以通過外膜有效滲透進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，發(fā)揮抗菌藥物后效應(yīng)[12]。但隨著該類藥物大量使用甚至過度治療，臨床耐藥現(xiàn)象已在腸桿菌科細(xì)菌中開始出現(xiàn)，并呈逐年增加趨勢，且耐藥范圍已從歐洲、北美等地區(qū)擴(kuò)大到中國，菌種類別也擴(kuò)展至多種不同種屬的腸桿菌科細(xì)菌[10]。

4 結(jié) 論

綜上所述，CRE菌株的感染將是臨床面臨的一個(gè)嚴(yán)重棘手的問題，通過對(duì)2016—2018年CRE菌株的臨床分布特征和耐藥結(jié)果進(jìn)行檢測分析，可進(jìn)一步了解醫(yī)院CRE菌株的分離及耐藥性變遷情況，為以后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測提供基線數(shù)據(jù)，為更有效的控制CRE菌株引起的感染暴發(fā)和流行提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[13-15]。