前庭誘發(fā)肌源性電位臨床檢測技術(shù)專家共識(shí)

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)眩暈康復(fù)專業(yè)委員會(huì)

中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)眩暈專業(yè)委員會(huì)

前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential,VEMP），是一種評價(jià)前庭系統(tǒng)中球囊和橢圓囊等耳石器及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路的客觀檢查方法，是由高強(qiáng)度聲信號(hào)刺激耳石器后記錄到的肌源性電位[1-3]。聯(lián)合VNG(videonystagmography, VNG)、vHIT(video head impulse test, vHIT)等評估半規(guī)管功能的檢查技術(shù)，可對前庭系統(tǒng)感受器進(jìn)行較為完整的評價(jià)[3-4]。由于記錄電極放置部位的不同，VEMP檢查可以分為頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位（cervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP）和眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位（ocular vestibular evoked myogenic potential, oVEMP）兩種主要類型。相比于前者而言,由于影響oVEMP 檢查的因素較多，各國學(xué)者尚需一些時(shí)間對相關(guān)參數(shù)進(jìn)行更為深入的系統(tǒng)性研究、進(jìn)一步積累更多的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到為臨床疾病診斷提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。

因此，鑒于當(dāng)前VEMP 在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及存在的一些檢測技術(shù)參數(shù)之間的分歧等因素，特別是在記錄方式、結(jié)果判定等方面還存在需要達(dá)成共識(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，為達(dá)到相對準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)、形成同質(zhì)化的VEMP 記錄和結(jié)果分析結(jié)果、以及獲得在世界范圍內(nèi)可互相交流的準(zhǔn)確數(shù)據(jù),本次共識(shí)首先針對氣導(dǎo)聲刺激的cVEMP 檢查技術(shù)和結(jié)果解讀達(dá)成專家共識(shí)，以便于更好的將VEMP 技術(shù)真正合理且準(zhǔn)確地應(yīng)用到臨床疾病的輔助診斷之中。

1 基本概念

VEMP 反應(yīng)是一種由高強(qiáng)度聲刺激信號(hào)誘發(fā)前庭系統(tǒng)外周感受器-通過前庭神經(jīng)反射通路-在肌肉效應(yīng)器上記錄到的肌源性電位。完整的神經(jīng)傳導(dǎo)通路包括前庭耳石器、傳入神經(jīng)、前庭神經(jīng)中樞的核間聯(lián)系、傳出神經(jīng)和肌肉（頸肌和眼輪匝肌）效應(yīng)器等結(jié)構(gòu)完成[5]。

1.cVEMP神經(jīng)反射弧。cVEMP的神經(jīng)傳導(dǎo)通路是在特定的聲音刺激球囊感受器后，所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)沿前庭神經(jīng)（以前庭下神經(jīng)為主）經(jīng)前庭神經(jīng)節(jié)到達(dá)位于腦干的前庭神經(jīng)核，形成cVEMP 的傳入神經(jīng)通路；前庭神經(jīng)核間聯(lián)系構(gòu)成該反射弧的中樞介導(dǎo)，神經(jīng)沖動(dòng)進(jìn)一步沿著內(nèi)側(cè)前庭脊髓束和副神經(jīng)投射到頸部肌肉（胸鎖乳突肌，SCM），構(gòu)成了cVEMP的傳出神經(jīng)通路和效應(yīng)器反應(yīng)，見圖1。

圖1 cVEMP神經(jīng)反射弧模式圖Fig.1 cVEMP pathway

2. cVEMP 波形識(shí)別。典型的cVEMP 波形為雙向波形，正向波潛伏期在13ms 附近，標(biāo)記為p13或p1；負(fù)向波出現(xiàn)在23ms 附近，標(biāo)記為n23 或n1。cVEMP屬于抑制性肌源性電位，其幅度與SCM的肌緊張程度直接相關(guān)，并隨著聲刺激強(qiáng)度的增大而波形增高。相對來說，cVEMP的潛伏期比較穩(wěn)定，通常不受刺激強(qiáng)度和肌緊張程度的影響。見圖2

圖2 典型的cVEMP圖形Fig.2 Typical cVEMP

2 前庭誘發(fā)肌源性電位的記錄

臨床常規(guī)使用的聽覺誘發(fā)電位設(shè)備均可用于記錄cVEMP。但由于波形的反應(yīng)幅度與肌緊張程度相關(guān)，因此需要對胸鎖乳突肌進(jìn)行肌電監(jiān)測，同時(shí)注意確保雙側(cè)肌緊張的程度一致，因此可通過雙側(cè)cVEMP的幅度校正或使用肌緊張檢測儀協(xié)同完成。

2.1 常用的刺激參數(shù)

1.換能器類型 氣導(dǎo)給聲刺激時(shí)，必須使用插入式耳機(jī)。這是因?yàn)椴迦胧蕉鷻C(jī)可降低記錄系統(tǒng)中電極對刺激偽跡的拾取。由于骨導(dǎo)給聲的聲刺激基礎(chǔ)研究有限，目前不推薦臨床診斷時(shí)常規(guī)使用，但可在基礎(chǔ)研究方面應(yīng)用。

2.刺激聲類型 短聲（click）或短純音（tone burst）均可作為給聲類型誘發(fā)VEMP反應(yīng)。但是研究中發(fā)現(xiàn)500-1000 Hz之間的短純音可引出更高的幅度，推薦常規(guī)使用500 Hz短純音，其相應(yīng)信號(hào)包絡(luò)的上升、平臺(tái)和下降周期數(shù)，不做強(qiáng)制要求。同時(shí)為了獲得更好的波形反應(yīng)，建議臨床可增加1000 Hz短純音作為刺激聲應(yīng)用[6-9]。

3.刺激聲極性 目前對刺激聲極性不做統(tǒng)一強(qiáng)制要求，但應(yīng)該注意到：在同一家測試機(jī)構(gòu)開展臨床應(yīng)用之前要做正常者檢查，形成內(nèi)部統(tǒng)一的極性設(shè)置和檢測標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)要注意使用統(tǒng)一的疏波或者密波聲音極性，其后續(xù)臨床實(shí)際工作要與準(zhǔn)備時(shí)期的基礎(chǔ)測試條件一致、電極極性保持一致。

4.刺激聲強(qiáng)度 目前臨床常規(guī)檢查推薦使用100 dB nHL的聲刺激強(qiáng)度，并以10 dB為步距尋找閾值。

5.刺激速率 推薦采用5次/秒左右的刺激速率

6.疊加次數(shù)推薦疊加次數(shù)采用200次，至少要有100次以上有效次數(shù)的疊加。

2.2 常用的記錄參數(shù)

記錄參數(shù)設(shè)置包括電極導(dǎo)聯(lián)方式、濾波器設(shè)置、開窗時(shí)間等。

1.電極導(dǎo)聯(lián)的位置 為獲得最佳的cVEMP 記錄圖形，國際上多個(gè)實(shí)驗(yàn)室采用的最基本規(guī)范電極導(dǎo)聯(lián)位置建議比較一致，通常推薦的電極安放位置如下[10-11]：

記錄電極（non-inverting）置于胸鎖乳突肌的上三分之一端。

參考電極（inverting）置于胸骨柄或右側(cè)手腕內(nèi)側(cè)。

共用電極（common）置于前額正中。

按照上述電極導(dǎo)聯(lián)方式，需在軟件中設(shè)置波形反轉(zhuǎn)，這樣記錄到的cVEMP波形標(biāo)記為p13向上。

2.濾波器的設(shè)置 高通截止頻率和低通截止頻率可分別設(shè)置為10Hz和1000 Hz。

3.開窗時(shí)間和分析時(shí)長由于需要對胸鎖乳突肌的肌緊張程度進(jìn)行監(jiān)測，除刺激聲給出后的50～60ms 外，還需對刺激前（pre-stimulus）的20ms進(jìn)行記錄，因此推薦的開窗時(shí)間范圍是-20～60ms。

綜合上述cVEMP 檢查的刺激和記錄參數(shù)，詳見表1。

2.3 患者體位和肌緊張度的保持

記錄前庭誘發(fā)肌源性電位的關(guān)鍵是需要保持一定的肌緊張程度，以下是三種cVEMP 記錄中保持SCM肌緊張的方法。

1.坐位轉(zhuǎn)頸記錄：患者取坐位，頭部分別轉(zhuǎn)向兩側(cè)，要求下頜方向與肩部保持水平。采用這種方法記錄時(shí)，進(jìn)行單側(cè)刺激，其優(yōu)點(diǎn)是簡單并容易保持測試所要求的肌緊張度，可進(jìn)行多次記錄。尤其在老年人或者兒童群體，此方法更易保持肌肉的緊張度；缺點(diǎn)是，對于新入門的技術(shù)人員而言，難以保證雙側(cè)轉(zhuǎn)頸時(shí)的肌緊張程度完全一致。

2.仰臥位抬頭記錄：患者取臥位，并保持頭部抬起與水平面成30度夾角；其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)典體位，且雙側(cè)肌緊張的對稱度相對較好；缺點(diǎn)是難以維持體位多次記錄和長時(shí)間記錄、肌緊張度難以維持一致，特別是對于老年人和兒童群體，保持該體位有一定難度，難以達(dá)到記錄的時(shí)間長度要求。

3.仰臥位抬頭轉(zhuǎn)頸記錄：患者取臥位，并保持頭部抬起與水平面成30 度夾角，同時(shí)頭部分別轉(zhuǎn)向兩側(cè)。

采用后面這兩種仰臥位檢測方式時(shí)，通常可進(jìn)行雙側(cè)刺激，其優(yōu)點(diǎn)是雙側(cè)肌緊張程度一致；其缺點(diǎn)是容易引起過度疲勞，部分患者無法保持足夠的記錄時(shí)間而導(dǎo)致記錄結(jié)果的偏差。

權(quán)衡各方利弊，目前臨床推薦采用坐位轉(zhuǎn)頸記錄方式[12]，特別是對于老年人和兒童而言；同時(shí)一定注意對頸部肌肉緊張度進(jìn)行監(jiān)測和記錄，確保雙側(cè)轉(zhuǎn)頸位時(shí)肌緊張程度盡量一致[13-14]。

2.4 cVEMP幅度校正

由于cVEMP反應(yīng)幅度直接受胸鎖乳突肌的肌緊張程度影響，在測試過程中對其進(jìn)行必要的校正，如此可消除因?yàn)殡p側(cè)肌緊張程度不同而導(dǎo)致的cVEMP幅度不對稱的誤差。

校正方法：通常在波形記錄完成后，通過設(shè)備自帶的軟件對肌緊張程度進(jìn)行校正。在報(bào)告VEMP幅度比和雙側(cè)不對稱度時(shí)，要使用校正后的數(shù)值。

3 前庭誘發(fā)肌源性電位的基本測試流程

前庭誘發(fā)肌源性電位的基本測試流程通常包括以下幾個(gè)極為關(guān)鍵的重要環(huán)節(jié)。

1.首先，向受試者講解測試目的、要求和注意事項(xiàng)，要讓受檢者充分理解本測試并達(dá)到良好的配合；2.由檢查者進(jìn)行電極導(dǎo)聯(lián)準(zhǔn)備和給聲耳機(jī)佩戴；3.按照本實(shí)驗(yàn)室規(guī)定選擇標(biāo)準(zhǔn)的給聲條件和記錄條件；

4.檢查者示范并指導(dǎo)繃緊胸鎖乳突肌，檢查受檢查者肌緊張的維持度；

5.開始cVEMP檢查并記錄波形；

表1 前庭誘發(fā)肌源性電位參數(shù)設(shè)置Table 1 Parameter setting of VEMP

1)起始刺激強(qiáng)度設(shè)置為100 dB nHL；

2)以10dB 為步距，逐漸降低刺激強(qiáng)度，尋找cVEMP的反應(yīng)閾值；

3)記錄檢查結(jié)果，逐項(xiàng)分析記錄指標(biāo)和圖形；4)撰寫規(guī)范的cVEMP報(bào)告。

4 前庭誘發(fā)肌源性電位的檢查指標(biāo)分析和結(jié)果解讀

4.1 指標(biāo)總覽分析

cVEMP 波形分析主要圍繞正波p13 和負(fù)波n23。分析指標(biāo)包括p13和n23的潛伏期、波峰到波谷的幅度（即p13-n23）、雙側(cè)幅度比、雙側(cè)不對稱度。除上述常規(guī)的分析指標(biāo)外，通常也推薦閾值尋找，并將其作為常規(guī)檢查內(nèi)容，即從100 dB nHL初始的聲刺激強(qiáng)度開始，以10 dB為步距向下尋找閾值。本共識(shí)推薦各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)結(jié)合自身?xiàng)l件和設(shè)備完善本實(shí)驗(yàn)室的正常值范圍[15]。

4.2 幅度比和幅度不對稱度分析

cVEMP 的絕對幅度受肌緊張程度的影響，臨床通常更關(guān)注相對幅度，其應(yīng)用范圍更廣，包括雙側(cè)幅度比和雙側(cè)不對稱度。不對稱度的計(jì)算方式為，雙側(cè)幅度之差除以雙側(cè)幅度之和。如雙側(cè)幅度分別表示為AL和AS，（AL表示幅度較高者，AS表示幅度較低者），幅度比為AL/AS。雙側(cè)幅度不對稱度為：(AL-AS)/(AL+AS)X 100%。

由于文獻(xiàn)報(bào)道中對上述兩個(gè)指標(biāo)的正常范圍存在差異，精確的數(shù)據(jù)和正常值范圍還需要進(jìn)一步的多中心研究使工作更加完善。

4.3 cVEMP閾值的判定

通常,引出VEMP波形都需要很高的聲刺激強(qiáng)度，其閾值分析的主要目的在于對存在第三窗疾病的內(nèi)耳功能進(jìn)行評估。在這種疾病狀態(tài)下下，可記錄到比較低的閾值，如60-70 dB nHL 之間，這類常見疾病包括：半規(guī)管裂綜合征[16-17]和大前庭水管綜合征等。

4.4 cVEMP潛伏期的標(biāo)示

潛伏期正如其雙向波的名稱所示，一般出現(xiàn)在第13ms 和23ms 附近。但是潛伏期會(huì)受到刺激聲類型的影響，如短聲和短純音誘發(fā)的cVEMP 潛伏期會(huì)有差異[18]；但是潛伏期幾乎不受刺激強(qiáng)度的影響。此外，多數(shù)周圍性前庭疾病都不會(huì)出現(xiàn)cVEMP 潛伏期的改變，只有少數(shù)中樞病變可能出現(xiàn)cVEMP潛伏期延長[19-20]。

5 前庭誘發(fā)肌源性電位的臨床應(yīng)用范圍

cVEMP測試是一種針對前庭耳石器及神經(jīng)通路的有效檢查技術(shù)，已經(jīng)有數(shù)十年的發(fā)展歷史，而且近年來已經(jīng)越來越多地應(yīng)用在臨床輔助檢查和前庭疾病的臨床診斷中。但是由于各單位在檢測方法上還缺少對技術(shù)的規(guī)范和統(tǒng)一要求，同時(shí)也因?yàn)闄z測技術(shù)欠規(guī)范而限制了自身的快速發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致臨床結(jié)果解讀的不精準(zhǔn)，也限制了臨床應(yīng)用的范圍。希望本檢測技術(shù)專家共識(shí)的出版能為這樣好的一項(xiàng)技術(shù)帶來更為廣闊的臨床應(yīng)用前景[21-23]。