兒童嚴重膿毒癥死亡危險因素探討

陳春芳 陽斌 曹寧麗 林峰

[摘要] 目的 總結(jié)嚴重膿毒癥的臨床特征，探討嚴重膿毒癥死亡的危險因素，以利于臨床對該病的早期認識，提高嚴重膿毒癥的搶救成功率。 方法 對2014年8月～2018年5月于我院兒童重癥監(jiān)護室（pediatric intensive care unit，PICU）確診為嚴重膿毒癥的83例患兒進行回顧性分析，記錄患兒嚴重膿毒癥的發(fā)流行病學(xué)等共24個因素。同時運用單因素分析和Logistic回歸分析對因素進行分析，了解兒童嚴重膿毒癥死亡的獨立危險因素。 結(jié)果 83例患兒，死亡20例，病死率24.09%;其中膿毒性休克37例，機械通氣41例，合并1、2、3個及以上臟器功能障礙者病死率分別為2.1%（1/47）、17.6%（3/17）、84.2%（16/19）。原發(fā)病以肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及消化系統(tǒng)疾病為主，呼吸系統(tǒng)疾病居嚴重膿毒癥死亡原發(fā)病首位。單因素分析顯示，低血壓、機械通氣、血乳酸值、血紅蛋白、血清總蛋白（total protein，TP）、血清白蛋白（albumin，ALB）、多臟器功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）受累臟器數(shù)、小兒危重病例（PCIS）評分與嚴重膿毒癥死亡相關(guān)。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的8個影響因素進行多因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示仍然有血清乳酸值、PCIS評分及MODS受累臟器數(shù)3個影響因素與死亡有關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 兒童嚴重膿毒癥病死率高，血清乳酸增高、PCIS評分低和MODS是疾病死亡的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 兒童;嚴重膿毒癥;臨床特征;危險因素

[中圖分類號] R720.597? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0075-04

[Abstract] Objective To summarize the clinical features of severe sepsis and to explore the risk factors of severe sepsis death， in order to facilitate the early understanding of the disease and improve the rescue success rate of severe sepsis. Methods A total of 83 children diagnosed with severe sepsis from August 2014 to May 2018 in the pediatric intensive care unit （PICU） af our hospital were retrospectively analyzed. The 24 factors including the prevalence of severe sepsis in children were recorded. At the same time， the factors were analyzed by univariate analysis and Logistic regression analysis. The independent risk factors of severe sepsis death in children were analyzed. Results Of the 83 children， 20 cases died and the mortality rate was 24.09%. Among them， 37 cases had septic shock and 41 cases underwent mechanical ventilation. The mortality rate of 1， 2， 3 or more organ dysfunction was 2.1%（1/47）， 17.6%（3/17） and 84.2% （16/19）. The primary diseases were mainly pneumonia， central nervous system infection and digestive system diseases， and respiratory diseases were the first cause of serious sepsis death. Univariate analysis showed that hypotension， mechanical ventilation， blood lactate， hemoglobin， total protein（TP）， serum albumin （albumin， ALB）， the number of organs affected by multiple organ dysfunction syndrome（MODS）， and the pediatric critically ill（PCIS） score were associated with severe sepsis death. Multivariate conditional Logistic regression analysis of the eight influential factors in the univariate analysis showed that there were still three factors affecting death， including serum lactate value， PCIS score and number of organs affected by MODS （P<0.05）. Conclusion Children with severe sepsis have a high mortality rate. High serum lactate， low PCIS score and MODS are independent risk factors for disease death.

2.5.2 多因素分析Logistic回歸分析? 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的8個影響因素進行多因素非條件Logistic回歸分析。其中血清乳酸值、PCIS和MODS受累臟器數(shù)3個指標在去除因素間相互影響，仍然與兒童嚴重膿毒癥死亡相關(guān)。見表3。

3 討論

嚴重膿毒癥是PICU中重癥兒童死亡的主要原因，其發(fā)生率和死亡率高。在美國，每年有7000兒童死于膿毒癥[8]。Weiss SL等[9]回顧性分析了2013～2014年26個國家的128個PICU的臨床資料，結(jié)果顯示篩查6925例患兒中569例確診為嚴重膿毒癥，患病率為8.2%，醫(yī)院病死率為25%。最常見的感染部位是呼吸道（40%）和血液（19%）。我院PICU嚴重膿毒癥的發(fā)病率為7.95%，住院病死率為24.09%，與文獻相比均要稍低，這可能存在多種因素：一方面由于診斷水平的限制導(dǎo)致一些感染患兒漏診;或者部分患兒因經(jīng)濟原因放棄治療。

嚴重膿毒癥的原發(fā)感染灶最常見的是肺部，其基礎(chǔ)疾病嬰兒與幼兒、青少年不同，主要是以慢性肺病、先天性心臟病為主[10]。本研究發(fā)現(xiàn)本院嚴重膿毒癥原發(fā)感染灶與國外文獻報道的一致，肺炎所占比例與國內(nèi)報道亦接近[11]。本院嚴重膿毒癥以嬰兒為主，占73.4%，其基礎(chǔ)疾病以先天性心臟病為主。提示不同年齡組患兒的疾病譜不同，年齡越小，肺炎所占的比例越高，其基礎(chǔ)疾病先天異常的比例越大?；谝陨险J識，在后續(xù)的干預(yù)診治中，應(yīng)區(qū)別對待不同年齡組患兒。

細菌是兒童膿毒癥最主要的病原。本研究發(fā)現(xiàn)我院嚴重膿毒癥患兒細菌培養(yǎng)陽性率并不高，病原學(xué)檢查陽性幾乎均為血培養(yǎng)陽性，培養(yǎng)陽性的細菌以G+為主，G+菌以葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腸球菌為主。G-菌均為腸道細菌。國內(nèi)北京地區(qū)報道膿毒癥有明確病原學(xué)患兒中G+菌與G-菌感染分別占46.1%和53.9%，分析本院以G+菌為主可能為PICU收入的嚴重膿毒癥多為社區(qū)獲得性感染，與本院行有創(chuàng)操作（如深靜脈置管）相對較少及送檢標本單一等情況有關(guān)。

嚴重膿毒癥的死亡危險因素目前還沒有統(tǒng)一的結(jié)論，不同研究報道其影響的危險因素不同，包括血清乳酸增高、血小板計數(shù)下降、MODS、PCIS評分、使用丙種球蛋白、使用血管活性藥物、病原菌培養(yǎng)陽性、是否為低出生體質(zhì)量兒、呼吸功能障礙、低白蛋白血癥、有無潛在疾病、所在醫(yī)院醫(yī)療水平等[12-13]。

嚴重膿毒癥發(fā)病機制復(fù)雜，可能的生理機制為機體有效循環(huán)血量明顯下降，導(dǎo)致組織氧氣供應(yīng)不足，致使無氧代謝產(chǎn)物乳酸聚集，且易累及多器官，引發(fā)MODS[14]。楊志勇[15]研究認為，PCIS評分低、MODS受累臟器多、血清白蛋白水平低為膿毒癥死亡危險因子。膿毒癥患者血乳酸水平4.00 mmol/L及以上時，患者病死率顯著上升。國外研究稱，對嚴重膿毒癥患者來說，無論其有無MODS或休克，早期血乳酸水平越高，其病死率隨之上升。本研究單因素分析顯示，低血壓、機械通氣、血乳酸值、血紅蛋白、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、多臟器功能不全綜合征（MODS）受累臟器數(shù)、小兒危重病例（PCIS）評分與嚴重膿毒癥死亡相關(guān)。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的8個影響因素進行多因素條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示仍然有血清乳酸值、PCIS評分及MODS受累臟器數(shù)3個影響因素與死亡有關(guān)（P<0.05），并且MODS受累器官越多，病死率越高。而有研究表明降鈣素原（PCT）、APACHEⅡ評分對膿毒癥病情及預(yù)后判斷有一定的作用[16]。

綜上所述，血乳酸水平增高、MODS受累臟器多、PCIS評分低是兒童嚴重膿毒癥患兒死亡獨立危險因素，建議加強膿毒癥患兒早期血乳酸水平動態(tài)監(jiān)測，同時積極找尋危險因素并采取有效防治措施，以降低患兒病死率，改善其預(yù)后。

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（收稿日期：2018-10-24）