超聲造影引導下經(jīng)皮穿刺取材在淺表淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的價值

孫雯雯 張怡 沈夢君 朱惠銘 王茵 范琳

淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核之一，約占肺外結(jié)核的30%～40%[1]。頸部淋巴結(jié)結(jié)核常以局部包塊為首發(fā)癥狀，無明顯全身癥狀，診斷主要依靠病理學、細菌學等，在缺乏上述診斷依據(jù)時容易引起誤診。因此，局部淋巴結(jié)的取材質(zhì)量非常重要，高質(zhì)量的取材可有助于提高病理或細菌學等的檢出效能。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技術(shù)是在常規(guī)超聲成像的基礎上發(fā)展起來的新技術(shù)，CEUS結(jié)合超聲引導下穿刺細胞學及組織學活檢可能有助于提高各種檢測方法的檢出效能，具有引導準確、安全、無輻射且能快速得到高質(zhì)量標本等優(yōu)點。目前僅有少量國內(nèi)外文獻報道該技術(shù)在淋巴結(jié)結(jié)核診斷中的價值[2-3]，國內(nèi)仍缺乏在專科醫(yī)院進行的較大樣本的臨床研究。本研究回顧性分析了我院結(jié)核科收治的249例臨床資料完整、行介入超聲檢查的患者資料，旨在探討該技術(shù)對于淋巴結(jié)結(jié)核診斷的價值。

資料和方法

一、研究對象

收集同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科2018年1月1日至2018年12月31日收治的疑似淺表淋巴結(jié)結(jié)核，行CEUS下經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺檢查、規(guī)律隨訪、臨床資料完整的患者249例，其中男96例，女153例，中位年齡為32(16，82)歲?；颊咭蚓植苛馨徒Y(jié)腫大行超聲引導下穿刺或活檢，收集患者CEUS引導下取材檢測的結(jié)果(細菌學、分子生物學、病理學)，按照WHO及國際認可的肺外結(jié)核的診斷標準[4-5]，以最終診斷作為本研究評價診斷效能的參考標準。249例中確診淋巴結(jié)結(jié)核219例(頸淋巴結(jié)結(jié)核208例，腋窩淋巴結(jié)結(jié)核9例，腹股溝淋巴結(jié)結(jié)核2例)；非結(jié)核病30例。其中通過CEUS引導下穿刺取材行相關(guān)檢測確診為淋巴結(jié)結(jié)核214例，細菌學、病理學和分子生物學均未獲取陽性結(jié)果的患者最終通過外科活檢確診2例，通過診斷性抗結(jié)核治療最終得到臨床診斷的淋巴結(jié)結(jié)核3例。非結(jié)核病30例，包括淋巴結(jié)炎/反應性增生8例，結(jié)節(jié)病2例，惡性腫瘤20例?；颊咚械幕拘畔?、臨床資料、實驗室指標、最終診斷等建立數(shù)據(jù)庫進行回顧性分析。

二、儀器與方法

1．儀器與器械：彩色多普勒超聲診斷儀采用日本東芝Toshiba品牌機型Aplio400，線陣探頭，頻率4～9 MHz。

2.CEUS：所有患者在檢查前均已簽署造影知情同意書。在二維超聲模式下觀察記錄病灶大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、與周邊組織關(guān)系及血供情況，經(jīng)肘靜脈團注Sonovue超聲對比劑(Bracco,意大利)1.5 ml，采用雙幅造影界面，對比劑注入同時按下計時及動態(tài)存儲鍵實時觀察并存儲病灶的造影過程。探頭保持于初始切面，對比劑注入后6 s觀察淋巴結(jié)起始強化部位，10～30 s觀察增強類型，40 s 后移動探頭掃描整個淋巴結(jié)區(qū)域，每例患者觀察時間均為180 s。

3.超聲引導下穿刺取材：穿刺點區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，2%的鹽酸利多卡因逐層浸潤局麻至淋巴結(jié)包膜處，活檢使用Duo Smart(德邁特公司，意大利)一次性半自動穿刺活檢針，型號16 G×10 cm，取樣槽1.0 cm或2.0 cm可調(diào)。彩色多普勒分析腫塊內(nèi)部及周圍血流情況，參考CEUS結(jié)果，確定最佳穿刺點及穿刺路徑行病灶穿刺活檢術(shù)。取材目標：(1)注射對比劑后顯示的增強區(qū)；(2)部分增強型淋巴結(jié)取增強區(qū)+小部分無增強區(qū)。超聲引導下進針，當針尖到達病灶增強區(qū)前緣2～3 mm時激發(fā)活檢針，完成一次活檢；采用上述方法再次進行穿刺，以獲取2～3條較完整的組織條為宜，標本用福爾馬林固定后送檢。病灶較小或壞死區(qū)較大而無法活檢者，使用抽吸式活檢針負壓抽吸標本并噴涂在載玻片上，送實驗室進行下一步細菌學、病理學、分子生物學檢測。

4.細菌學檢測：穿刺標本涂片，干燥后行抗酸染色，鏡檢找抗酸桿菌；采用BACTEC MGIT 960分枝桿菌快速培養(yǎng)法行分枝桿菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)：收集經(jīng)4%NaOH溶液處理的標本1～2 ml，取0.1 ml接種于酸性羅氏培養(yǎng)基(珠海貝索生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品)斜面上，每份標本分別接種2支，置37 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)4～8周，記錄培養(yǎng)結(jié)果。BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)系統(tǒng)和檢測分枝桿菌藥敏試驗試劑盒(鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卷曲霉素、阿米卡星)及藥敏試驗添加劑。將穿刺液標本按照BACTEC MGIT 960生產(chǎn)規(guī)范進行培養(yǎng)和藥敏試驗。

5.GeneXpert MTB/RIF檢測：GeneXpert MTB/RIF檢測按照GeneXpert MTB/RIF (Cepheid公司，美國)操作說明書步驟進行，儀器及配套檢測試劑盒由中國全球基金結(jié)核病項目提供，通過專用軟件判讀結(jié)果。

6.病理學檢測：穿刺和活檢標本均用福爾馬林固定制片后進行常規(guī)鏡檢、抗酸染色和病理結(jié)核基因片段檢測。如鏡檢發(fā)現(xiàn)：(1)干酪樣壞死伴肉芽腫；(2)抗酸染色陽性；(3)結(jié)核分枝桿菌基因片段陽性。以上三項任一項陽性則視為病理學檢測陽性[6-7]。

三 統(tǒng)計學處理

所有資料采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以“率(%)”表示。超聲取材下診斷淋巴結(jié)結(jié)核總體效能與參考標準一致性檢驗采用Kappa檢驗，即Kappa值≥0.75為一致性較好；0.40≤Kappa值<0.75為一致性一般，Kappa值<0.4為一致性較差。

結(jié) 果

一、CEUS對淋巴結(jié)病變的判斷

249例患者均進行CEUS檢測，在219例最終診斷為淋巴結(jié)結(jié)核的患者中，217例CEUS診斷為良性病變；在20例最終診斷為淋巴結(jié)惡性腫瘤的患者中，有18例CEUS提示為惡性病變；在病變良性與惡性的鑒別診斷上，CEUS與最終診斷的符合率為98.39% (245/249)(表1)。

表1 249例患者CEUS診斷良惡性淋巴結(jié)病變與臨床最終診斷結(jié)果的比較分析

二、病理檢查結(jié)果

249例患者均送檢病理，病理獲取陽性結(jié)果共210例，病理診斷陽性率為84.34% (210/249)；病理診斷結(jié)核陽性例數(shù)為190例，病理診斷結(jié)核的敏感度為86.76% (190/219)，特異度為100.00% (190/190)；惡性腫瘤20例(肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，乳房癌轉(zhuǎn)移1例，淋巴瘤1例)。

三、細菌學檢查結(jié)果

249例患者的標本均送檢細菌學檢查(抗酸染色涂片法+BACTEC MGIT 960分枝桿菌快速培養(yǎng)法)，其中細菌學檢查陽性69例，敏感度為31.51% (69/219)，特異度為100.00% (69/69)；抗酸染色涂片陽性37例(16.89%，37/219)，BACTEC MGIT 960分枝桿菌快速培養(yǎng)陽性64例(29.22%，64/219)，其中耐藥患者8例(3.65%，8/219)。

四、分子生物學結(jié)果

249例患者中行穿刺液GeneXpert MTB/RIF檢測者100例，91例最終診斷為結(jié)核：其中陽性者89例,在GeneXpert MTB/RIF未檢出的11例中，2例最終確診為淋巴結(jié)結(jié)核，CEUS引導下經(jīng)皮穿刺活檢取材行GeneXpert MTB/RIF檢測診斷淋巴結(jié)結(jié)核敏感度為97.80% (89/91)，特異度為100.00% (9/9)。

五、不良反應的發(fā)生情況

249例患者均行CEUS及局麻下CEUS引導經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)，取材過程中發(fā)生少量出血12例，均在局部短期按壓后好轉(zhuǎn)，無嚴重不良反應事件發(fā)生。

六、CEUS引導經(jīng)皮穿刺取材行相關(guān)檢測的檢出效能評估

以最終診斷作為參考標準，本研究入組患者中最終通過CEUS引導下取材送檢病理檢查/細菌學檢查/分子生物學檢查確診淋巴結(jié)結(jié)核214例，確診惡性腫瘤20例，診斷陽性率為93.98% (234/249)，15例(6.02%，15/249)未獲取任何陽性結(jié)局，最終通過手術(shù)活檢或診斷性抗結(jié)核治療并隨訪，確診淋巴結(jié)結(jié)核5例，結(jié)節(jié)病2例，淋巴結(jié)炎/反應性增生8例；因此CEUS引導經(jīng)皮淋巴結(jié)穿刺取材送檢病理/細菌/分子診斷淋巴結(jié)結(jié)核總體敏感度為97.72%(214/219)，總體特異度為100.00% (30/30)，陽性預測值為100.00% (214/214)，陰性預測值為85.71% (30/35),符合率為97.99(244/249)，Kappa值為 0.91(表2)。

表2 以臨床最終診斷結(jié)果為參考標準評價CEUS取材診斷淋巴結(jié)結(jié)核的效能

討 論

中國作為僅次于印度的結(jié)核病高流行國家，肺外結(jié)核發(fā)病的報告呈逐年上升趨勢[8-10]。相對于肺結(jié)核而言，肺外結(jié)核的診斷更為復雜。淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核之一，早期癥狀不典型，需通過淋巴結(jié)穿刺、活檢獲取病理學和細菌學依據(jù)得以確診[9]。穿刺活檢途徑通常為手術(shù)活檢(open biopsy，OB)、細針淋巴結(jié)穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)及淋巴結(jié)超聲引導下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)(ultrasound-guided core biopsy,USCB)。其中手術(shù)活檢是獲得病理診斷的主要手段，但創(chuàng)傷較大且易損傷神經(jīng)，未經(jīng)治療的活動性結(jié)核病變存在術(shù)后愈合不佳甚至結(jié)核播散的風險[10]。20世紀80年代起，F(xiàn)NA以其創(chuàng)傷小、安全、經(jīng)濟實用等優(yōu)點在臨床上廣泛應用；FNA細胞學聯(lián)合細菌學檢測是淋巴結(jié)結(jié)核重要且廣泛開展的檢測手段，但獲取標本的質(zhì)量受患者配合度和操作者技術(shù)的影響較大，多數(shù)基層醫(yī)院無法保證取材的質(zhì)量，易導致假陰性診斷，且有因盲穿可能造成局部出血及損傷神經(jīng)等不良后果發(fā)生的可能。

因此，臨床需要建立一種精準、微創(chuàng)、安全有效的淋巴結(jié)采樣方法：超聲是診斷淺表淋巴結(jié)首選的影像學技術(shù)，常規(guī)超聲能清楚顯示淋巴結(jié)大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及皮質(zhì)厚度等特征，彩色多普勒超聲可顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流分布，通過超聲可識別出異常的淋巴結(jié)，CEUS可顯示病變微血管和血流灌注的實時信息，為淋巴結(jié)定性提供了更多診斷信息[11]。Cui等[12]對淋巴結(jié)CEUS模式下圖像進行分析，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)灌注情況和超聲參數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義，認為CEUS在淺表淋巴結(jié)良惡性鑒別方面具有較常規(guī)超聲更高的價值。本研究219例最終診斷為淋巴結(jié)結(jié)核的患者中，217例CEUS判斷為良性病變；20例惡性腫瘤的患者中，18例CEUS提示惡性病變，CEUS結(jié)局與臨床診斷的符合率高達98.4%，證明CEUS技術(shù)能初步判斷淋巴結(jié)的良惡性。有學者對淋巴結(jié)的血流灌注方面進行了研究，證明超聲對比劑可精確顯示結(jié)核性病變淋巴結(jié)內(nèi)壞死區(qū)及淋巴結(jié)周邊的血供情況[13]。CEUS的增強模式可以反映病變組織不同的病理變化過程，對比劑微泡能通過新生毛細血管，表現(xiàn)為增強，注入對比劑后顯示的增強區(qū)為病灶的活性部分，經(jīng)此區(qū)活檢取材完整性好；無增強區(qū)為病灶的壞死區(qū)，不適合取材，因此CEUS后可以更有效地獲取病變組織，避免普通取材標本不佳而導致的病理診斷困難[13]。

CEUS還可根據(jù)部位及局部血流灌注等情況進行實時引導精確的靶向穿刺活檢，避免損傷毗鄰臟器及大血管，在病變部位停留時間短，減少對組織的損傷，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。徐美麗[14]研究發(fā)現(xiàn)引導下穿刺針更容易在淋巴結(jié)液化部位取材，而淋巴結(jié)液化壞死部分內(nèi)多聚集結(jié)核巨噬細胞及類上皮細胞，故結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和病理陽性率較穿刺其他增殖性病變部位明顯增高。Ho等[2]發(fā)現(xiàn)超聲引導下穿刺活檢送檢結(jié)核相關(guān)檢測診斷淋巴結(jié)結(jié)核準確率顯著高于細針穿刺，與手術(shù)活檢準確率相當，推薦可作為頸淋巴結(jié)結(jié)核核診斷的取材工具。本研究中通過CEUS引導下穿刺取材送檢結(jié)核相關(guān)檢測診斷淋巴結(jié)結(jié)核的總體敏感度高達97.72% (214/219)，與上述研究結(jié)論基本相符。Tadesse 等[15]對851例未經(jīng)B超引導的經(jīng)皮細針直接穿刺取材的檢測結(jié)果進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)未取到陽性診斷結(jié)果的患者占18.7%，細菌學檢查陽性率僅為22%。而本研究通過CEUS引導取材，細菌學檢查陽性率為31.51%，僅有15例(6.02%)患者未獲取任何陽性結(jié)果，提示該技術(shù)可能有助于在結(jié)核分枝桿菌活性較強的部位取材，從而提高了淋巴結(jié)病變的細菌學診斷陽性率。

本研究中病理檢查診斷陽性率高達86.76% (190/219)，提示CEUS引導下淋巴結(jié)穿刺取材獲得的病理檢查結(jié)果能提供極有價值的診斷依據(jù)。因淋巴結(jié)腫大而就診的患者往往在非結(jié)核?？漆t(yī)院首診，在沒有結(jié)核相關(guān)的細菌學和分子生物學檢查項目的非專科醫(yī)院則病理學診斷尤為重要；而患者得到早期及時的診斷，可避免進行創(chuàng)傷更大的手術(shù)活檢或者盲目采用抗生素治療。

本研究將取材標本送檢GeneXpert MTB/RIF，其是以全自動半巢式實時熒光定量PCR技術(shù)為基礎、以ropB基因為靶基因，同時檢測結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥的分子生物學診斷技術(shù)，已被WHO指南推薦用于肺外結(jié)核的快速診斷。國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)GeneXpert MTB/RIF診斷淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度為74.38%～87.8%，特異度為91.1%，均顯著高于涂片鏡檢和細胞學檢查[14-15]。本研究標本送檢GeneXpert MTB/RIF診斷淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度高達97.80% (89/91)，同時檢出利福平耐藥8例，提示CEUS引導下在病灶的結(jié)核活性區(qū)域行靶向穿刺取材有助于提高分子檢測敏感度，并有助于早期檢出耐藥淋巴結(jié)結(jié)核。

本研究也存在一定缺陷：(1)本研究為回顧性分析，納入的患者存在檢測項目不完整，僅部分患者檢測了分子生物學技術(shù)，無法進行取材后幾種檢測方法之間的檢出效能的比較，未來需要設計前瞻性的研究來進一步驗證該方法在淋巴結(jié)結(jié)核早期診斷中的價值；(2)本研究中有8例初治耐利福平淋巴結(jié)結(jié)核患者，但未進一步對其治療轉(zhuǎn)歸展開討論，因患者例數(shù)尚少，筆者認為有必要搜集更多患者展開進一步的研究。

綜上所述，CEUS引導下經(jīng)皮淋巴結(jié)取材微創(chuàng)、經(jīng)濟、安全，在淋巴結(jié)結(jié)核早期診斷中具有較高的臨床價值。CEUS可初步判斷淋巴結(jié)病變的良惡性，幫助選擇合適的取材方法和位置，USCB實時引導精確的靶向穿刺活檢，成功的取材幫助更準確的診斷，結(jié)合GeneXpert MTB/RIF可進一步提高診斷的陽性率。