經(jīng)皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的短期療效

韓建邦，俞勝寶，汪穎峰

由于其解剖特點(diǎn)，胸腰椎骨折臨床十分常見［1］，如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致脊柱后凸畸形，并引發(fā)一系列臨床癥狀［2］。后路開放性經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)理念的提出及微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療［3-6］。目前，經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)多選用萬向椎弓根螺釘，其生物力學(xué)穩(wěn)定性較弱［7］，存在骨折復(fù)位不佳、術(shù)后骨折復(fù)位丟失等缺點(diǎn)［8］。為改善臨床療效，本課題組回顧性分析20例采用經(jīng)皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘固定治療無神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人的臨床效果，并與同期21例行傳統(tǒng)開放性手術(shù)的胸腰椎骨折病人比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線片和磁共振成像（MRI）確診單椎體胸腰椎骨折，骨折位于T11～L2；（2）無神經(jīng)損傷；（3）椎管內(nèi)骨折塊占位小于椎管橫截面積1/4，椎管內(nèi)無血腫；（4）可行保守治療但不愿接受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并內(nèi)臟及顱腦損傷，不宜手術(shù)者；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（3）病理骨折者；（4）需行椎管減壓者；（5）陳舊性骨折者。

1.1.2 病例分組 本研究共納入2016年7月至2018年5月黃山市人民醫(yī)院41例無神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人。按術(shù)式分為經(jīng)皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘固定組（微創(chuàng)組）（器械由大博醫(yī)療科技股份有限公司提供）20例和后路開放性經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘固定組（開放組）（器械由強(qiáng)生及威高醫(yī)療器械有限公司提供）21例。病人或其近親屬對(duì)手術(shù)知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。微創(chuàng)組年齡范圍為18～64歲，開放組年齡范圍為20～62歲。兩組病人性別構(gòu)成比、年齡、骨折部位、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組無神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組病人均氣管插管全身麻醉，俯臥位，墊高其骨盆及肩胸部，進(jìn)行體位復(fù)位。

微創(chuàng)組：C臂機(jī)透視定位傷椎相鄰上下椎體椎弓根的體表投影，常規(guī)消毒、鋪巾，于椎弓根體表投影的外側(cè)約1 cm處做長約1.5 cm的縱形切口，在C臂機(jī)的透視下，于左側(cè)椎弓根外緣9～10點(diǎn)鐘方向和右側(cè)椎弓根外緣2～3點(diǎn)鐘方向穿刺進(jìn)針至椎體后緣，拔出內(nèi)芯后插入導(dǎo)針，取出穿刺針管，測量導(dǎo)針深度。逐級(jí)擴(kuò)張置入工作套管，經(jīng)導(dǎo)針進(jìn)行攻絲，根據(jù)測量結(jié)果選擇椎弓根螺釘并安裝，取出導(dǎo)針。根據(jù)胸腰椎生理弧度折彎縱向連接桿，前凸約10°，將連接桿插入椎弓根螺釘U(kuò)型槽，預(yù)緊上位椎弓根螺帽，按壓連接桿糾正傷椎高度及后凸角度，鎖緊下位椎弓根螺帽，撐開復(fù)位并鎖緊上位椎弓根螺帽，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定物位置。

開放組：C臂機(jī)透視確定傷椎，以傷椎為中心沿棘突做后正中縱形切口，切開皮膚及腰背筋膜，經(jīng)椎旁肌暴露傷椎相鄰上下椎體的上關(guān)節(jié)突，確定進(jìn)釘點(diǎn)后向椎體內(nèi)鉆孔，插入導(dǎo)針，透視證實(shí)導(dǎo)針位置正確后攻絲，根據(jù)術(shù)中測量選擇并置入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎的縱向連接桿，撐開復(fù)位，旋緊螺帽，再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置，沖洗切口，放置切口引流管，縫合切口。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)后24 h內(nèi)停用抗菌藥物，術(shù)后第2天指導(dǎo)病人行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)坐起或行走時(shí)佩戴支具。

1.3 觀察指標(biāo)記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），測量傷椎術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月椎體前緣高度比值和Cobb角的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，性別比較、受傷因素、骨折部位、骨折類型等計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)用xˉ±s表示，對(duì)兩組間的年齡、切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分、ODI、傷椎前緣高度比值及矢狀面Cobb角比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微創(chuàng)組切口長度、術(shù)中出血量及住院天數(shù)均少于開放組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。兩組病人術(shù)前VAS評(píng)分和ODI均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后1周VAS評(píng)分和ODI改善程度均優(yōu)于開放組（P＜0.05）（表3）。兩組病人術(shù)后傷椎前緣高度及Cobb角均較術(shù)前改善（P＜0.05），同組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后即刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間同期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。開放組1例病人術(shù)后7 d出現(xiàn)切口滲液，經(jīng)換藥治療后愈合，兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。典型病人影像資料見圖1。

表2 兩組無神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較/xˉ±s

圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折1例（男，55歲）：A為術(shù)前X線、CT及MRI影像資料；B為術(shù)后即刻X線片；C為術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片

表3 兩組無神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）比較/xˉ± s

表4 兩組無神經(jīng)損傷癥狀的單節(jié)段胸腰椎骨折病人傷椎術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月Cobb角和椎體前緣高度比值比較/xˉ±s

3 討論

傳統(tǒng)開放性椎弓根釘棒內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式，術(shù)中多裂肌被廣泛剝離并長時(shí)間牽拉，導(dǎo)致肌肉瘢痕化及失神經(jīng)改變，病人術(shù)后常遺留腰背部不適癥狀［9-11］。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)較大程度的減少了脊柱后方軟組織的干擾，切口小，出血少，基本不破壞脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后不良反應(yīng)少，為越來越多的病人及醫(yī)生所接受［12］。目前，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)多采用萬向椎弓根螺釘，其釘尾與螺釘間具有活動(dòng)性，只有在螺帽擰緊后才鎖死，在前屈、后伸運(yùn)動(dòng)方向的固定強(qiáng)度較弱［7］，生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，對(duì)傷椎前緣高度的矯正效果不及傳統(tǒng)手術(shù)［13-14］。為解決該問題，有學(xué)者采用結(jié)合傷椎置釘?shù)?枚萬向螺釘固定，報(bào)道臨床效果滿意［15-16］。但這樣增加了手術(shù)操作的難度，手術(shù)時(shí)間延長，出血量增多，病人的創(chuàng)傷及手術(shù)賈用也會(huì)隨之增加。考慮固定棒安放問題并兼顧復(fù)位效果及穩(wěn)定性，有學(xué)者選擇使用單平面椎弓根螺釘，并取得滿意的臨床療效［17］。

本研究中，病人全麻后先行體位復(fù)位，微創(chuàng)組均選用單軸椎弓根螺釘跨傷椎固定，術(shù)中傷椎前緣高度及Cobb角均糾正滿意，切口長度、術(shù)中出血量均小于開放組。術(shù)后隨訪過程中，病人癥狀改善明顯，傷椎前緣高度及Cobb角均無明顯變化。本研究由于系短節(jié)段固定，手術(shù)過程中并不存在置入固定棒困難的情況，同樣能順利完成微創(chuàng)操作，且傷椎前緣高度及Cobb角能夠得到有效維持，成本更低，操作更簡單。

有研究發(fā)現(xiàn)后方平行撐開可引起椎間盤過度撐開，導(dǎo)致術(shù)后椎體高度丟失和內(nèi)固定的失敗率明顯增加［18］。本微創(chuàng)組復(fù)位時(shí)，全麻后先行體位復(fù)位，置釘完成后先預(yù)緊上端椎弓根螺帽，然后下壓固定桿，部分糾正傷椎前緣高度和后凸角，再鎖緊下端椎弓根螺帽，最后適當(dāng)撐開，糾正剩余高度及后凸角，鎖緊上端椎弓根螺帽。在復(fù)位塌陷的椎體高度的同時(shí)，有效避免了椎間盤的過度撐開。影像學(xué)檢查結(jié)果表明，這樣不僅可以使骨折得到較好的即刻復(fù)位，而且利于骨折復(fù)位的維持。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)單軸椎弓根螺釘內(nèi)固定和后路開放性經(jīng)肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效確切，前者對(duì)骨折復(fù)位、固定效果與后者無明顯差別，并具有出血少、切口小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但本研究系回顧性研究，樣本少，隨訪時(shí)間短，尚需前瞻性的、大樣本量的長期隨訪予以證實(shí)。