血液凈化聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥急性肺損傷的療效和對基質(zhì)金屬蛋白酶水平的影響

吳哲乾，戴李華

膿毒癥多是由感染誘發(fā)的全身性的炎癥反應(yīng)綜合征，其最常累及的器官為肺［1-2］。急性肺損傷是膿毒癥最常見的并發(fā)癥，會增加病人肺部毛細(xì)血管通透性和血管外肺水量，并提高病人肺部感染病原菌的風(fēng)險［3］。持續(xù)血液凈化能夠有效清除體內(nèi)代謝毒素及炎性因子，保護(hù)細(xì)胞的正常屏障功能，在膿毒癥病人改善預(yù)后方面發(fā)揮著積極的作用［4］；烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，具有穩(wěn)定溶酶體膜和抑制炎癥反應(yīng)的作用［5］?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及其抑制劑（TIMPs）家族調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)的降解和重構(gòu)過程，其水平的異常與多種肺損傷病理過程的發(fā)生及修復(fù)密切相關(guān)［6-7］。本研究分析血液凈化聯(lián)合烏司他丁對膿毒癥急性肺損傷病人肺功能的改善效果及對病人基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑水平的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院2017年1月至2018年1月期間收治的膿毒癥急性肺損傷病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象均符合《中國嚴(yán)重膿毒癥性休克治療指南（2014）》中關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有病人均發(fā)生急性肺損傷，且均符合持續(xù)性血液凈化和持續(xù)性血液凈化聯(lián)合烏司他丁的指征；無血液凈化禁忌證；臨床資料完整.本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤病人；嚴(yán)重的心臟、肝臟功能異常病人；嚴(yán)重的代謝系統(tǒng)疾病病人；既往肺部損傷史病人；臨床資料不完整病人；有出血傾向或凝血功能障礙病人；未達(dá)到10 d觀察研究時間的相關(guān)治療病人。150例病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組（n＝70）和觀察組（n＝80）。對照組年齡范圍為43～66歲，其中腹腔感染35例，膽系感染21例，泌尿系統(tǒng)感染14例；觀察組年齡范圍為43～68歲，其中腹腔感染40例，膽系感染24例，泌尿系統(tǒng)感染16例。兩組研究對象在性別、年齡、心率、平均動脈壓（MAP）及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）及序貫器官衰竭評分（SOFA）一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法兩組研究對象入院時均進(jìn)行常規(guī)的抗感染、器官功能保護(hù)、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和營養(yǎng)支持。對照組病人給予持續(xù)性血壓凈化：病人采用連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過模式接受連續(xù)床邊血液凈化治療（multiFiltrate system，賈森尤斯，德國），置換量為3 L/h，濾器為Ultraflux@AV600S型，24 h更換1次。觀察組病人在對照組治療的基礎(chǔ)上給予烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號LOT20171116）連續(xù)治療10 d，每次注射30萬單位，每日3次。

1.3 觀察指標(biāo)本研究采用肺功能檢測儀（安科，F(xiàn)GC-A+型）分析兩組病人接受治療前及治療不同時間后肺功能指數(shù)肺活量、氧合指數(shù)及最大通氣量（MVV）的改善情況，分析兩組病人治療前后APACHEⅡ及SOFA評分的變化，酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP2）（檢測試劑盒購自CST公司）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP9）（檢測試劑盒購自Santa Cruz公司）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑1（TIMP1）（檢測試劑盒購自CST公司）及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑2（TIMP2）（檢測試劑盒購自R&D公司）水平的變化。所有檢測操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用xˉ±s表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)觀測資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，組間存在差異時兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組膿毒癥急性肺損傷150例一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象治療前后肺功能變化分析研究發(fā)現(xiàn)對照組和觀察組病人隨著治療時間的延長，肺功能指數(shù)肺活量、氧合指數(shù)及MVV均明顯升高（P＜0.05），且治療同時間點(diǎn)時觀察組病人的上述指標(biāo)比對照組病人改善更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 膿毒癥急性肺損傷150例治療前后肺功能變化分析/xˉ±s

2.2 兩組研究對象治療前后APACHEⅡ及SOFA評分變化分析研究發(fā)現(xiàn)對照組和觀察組病人隨著治療時間的延長，APACHEⅡ及SOFA評分均明顯降低（P＜0.05），且治療同時間點(diǎn)時觀察組病人的上述指標(biāo)比對照組病人降低更顯著（P＜0.05），見表3。

表3 膿毒癥急性肺損傷150例治療前后急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）及序貫器官衰竭評分（SOFA）變化分析/（分，xˉ±s）

2.3 兩組研究對象治療前后MMPs/TIMPs水平變化分析研究發(fā)現(xiàn)兩組病人經(jīng)治療后MMP2/9及TIMP1/2水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組病人的上述指標(biāo)比對照組降低更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 膿毒癥急性肺損傷150例基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑（MMPs/TIMPs）水平變化分析/（μg/mL，xˉ±s）

3 討論

3.1 膿毒癥及急性肺損傷的發(fā)病機(jī)制及治療思路膿毒癥的發(fā)病機(jī)理尚不完全明確，可能與細(xì)菌內(nèi)毒素、免疫功能紊亂、炎性介質(zhì)或凝血功能異常有關(guān)。膿毒癥是目前臨床上引起急性肺損傷常見原因，而膿毒癥病人伴隨的全身性炎癥反應(yīng)可能是急性肺損傷的主要機(jī)制。因此，治療膿毒癥急性肺損傷的主要思路要一方面治療原發(fā)疾病改善肺功能，另一方面控制病人的全身的炎癥反應(yīng)。

3.2 血液凈化及烏司他丁治療膿毒癥的情況及相關(guān)機(jī)制血液凈化是目前臨床上治療膿毒癥的常用方法。急性肺損傷為膿毒癥最常見的并發(fā)癥，而烏司他丁具有減少肺組織含水量、抑制炎癥反應(yīng)的藥理活性。研究表明，烏司他丁對膿毒癥病人炎性因子及肺功能的異常具有一定的治療作用：烏司他丁可降低重癥肺炎病人的血清炎性因子水平、改善肺功能［8］，且烏司他丁輔助治療膿毒癥病人可有效降低自然殺傷細(xì)胞（NK）水平，調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子水平，積極發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)［9］。同時，對于嚴(yán)重膿毒癥，采取烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療的臨床效果顯著，且CRRT聯(lián)合烏司他丁能改變重癥膿毒癥病人的血流動力學(xué)狀況，顯著改善膿毒癥病人的肺、腎功能［10-11］。另外，烏司他丁聯(lián)合參麥注射液能改善膿毒癥病人心肌抑制作用，抑制炎性因子釋放［12］，且烏司他丁聯(lián)合胸腺肽α1對調(diào)節(jié)膿毒癥病人機(jī)體免疫、減輕炎癥反應(yīng)、控制病情有積極作用，可改善病人預(yù)后［13］。本研究也證實(shí)兩組病人治療后肺功能指數(shù)肺活量、氧合指數(shù)及MVV均明顯升高，APACHEⅡ及SOFA評分均明顯降低，且治療同時間點(diǎn)時觀察組病人的上述指標(biāo)比對照組病人變化更顯著，提示血液凈化聯(lián)合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷病人肺功能?；|(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑調(diào)控了肺組織的基質(zhì)重構(gòu)過程，且參與了肺組織損傷及修復(fù)過程［14-15］。自擬清肺承氣湯聯(lián)合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷具有較好臨床療效，可改善病人肺功能，增強(qiáng)免疫功能，降低低氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1α）和MMP9表達(dá)水平［16］，且藥物能通過調(diào)節(jié)血漿和肺組織超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）及MMP9、TIMP1活性或含量改善急性肺損傷大鼠肺部病理損傷［17］。另外，烏司他丁可抑制MMP9等細(xì)胞因子的表達(dá)，改善肺毛細(xì)血管通透性、減少滲出，減輕水下爆炸致家兔急性肺損傷的程度，可有效治療急性肺損傷［18］。烏司他丁是絲氨酸蛋白酶抑制劑，具有抗炎作用，且烏司他丁可通過減弱Toll樣受體4/核因子κB（TLR4/NF-κB）通路的激活來改善脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷［19］。同時，烏司他丁也通過抑制HMGB1在大鼠體內(nèi)的表達(dá)而減弱脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷，此過程也與其調(diào)控病人體內(nèi)炎癥反應(yīng)過程有關(guān)［20］。另外，百草枯中毒急性肺損傷的機(jī)制主要與氧化應(yīng)激、細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化及免疫系統(tǒng)炎癥級聯(lián)放大效應(yīng)有關(guān)，丙酮酸乙酯可通過抑制該過程從而減輕急性肺損傷程度［21］。但是這些研究均未對治療和干預(yù)過程中基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑的表達(dá)進(jìn)行分析。

3.3 本研究的主要結(jié)論及下一步工作本研究在分析血液凈化聯(lián)合烏司他丁對膿毒癥急性肺損傷病人肺功能的改善效果時也發(fā)現(xiàn)血液凈化聯(lián)合烏司他丁能有效改善膿毒癥急性肺損傷病人肺功能。但應(yīng)當(dāng)指出的是本研究納入的病例數(shù)相對較少，且采用的是單中心研究。在以后的研究中我們將進(jìn)一步增大納入的樣本量，并采用多中心進(jìn)行研究，為獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論提供臨床治療提供更多數(shù)據(jù)參考。