中醫(yī)學開展PBL整合教學的思考

莊子荀 段新芬 伍志勇 孫海濤 黃 泳

南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東省廣州市 510515

廣東省第二批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目 粵中醫(yī)辦(2017-267)；廣東省質量工程項目(C1033550，C1034458)；南方醫(yī)科大學高水平大學—創(chuàng)新人才培養(yǎng)項目(2017JG03)。通訊作者：黃泳

PBL(Problem-based learning)是以問題為導向、注重提升學生自我解決問題能力的教學方法。相比于傳統(tǒng)以理論教授、學生被動掌握知識、被動思考的教學模式，PBL在中醫(yī)學的教學中發(fā)揮不可替代的優(yōu)勢作用[1]。與其他專業(yè)相比，中醫(yī)學更需要提升中國傳統(tǒng)醫(yī)學所強調的思辨能力及中西醫(yī)知識的貫通，中醫(yī)學的學生群體除了掌握扎實的理論知識、夯實基本功以外，更需要提升臨床思維和綜合實踐能力。PBL整合教學模式的設想，正是建立在學生已掌握理論基礎的前提下，整合教學資源，以具體問題為導向，引導學生自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，促進臨床思維模式的建立和專業(yè)素養(yǎng)的提升，為臨床實踐打下堅實基礎，實現(xiàn)將課堂教學與臨床實際高效銜接，培養(yǎng)社會所需高素質中醫(yī)學人才[2]。

中醫(yī)學PBL整合教學，應該涵蓋基礎課程和臨床課程，綜合前3個學年的知識和技能，涉及中醫(yī)學和西醫(yī)學的各項教學內容。筆者就中醫(yī)學PBL整合教學設計與實踐，思考如下。

1 中醫(yī)學PBL整合課程教學組織

基于重視臨床思維能力和操作技能的教學要求，整合教學資源，實現(xiàn)從基礎到臨床、從中醫(yī)到西醫(yī)知識運用的熟練掌握，以便學生最大程度鞏固所學、檢驗效果、查缺補漏的同時，構建起基本的臨床思維模式。

1.1 授課內容 課程的設定區(qū)別于單門學科知識的教授，要求涵蓋從基礎到臨床，截止到開課為止學生已學知識的大整合。以1個案例的討論來組織教學，每個案例計為1個單元，每個單元分為4次開展：

1.1.1 病案導入：還原臨床，以故事講述的方式將病案引入給學生，增強真實感和趣味性，由學生在情景中尋找關鍵信息，提升對病案中關鍵信息的捕捉能力。病例的整理、歸納來自學生的提煉，要求形成對病人的第一手病史資料的采集和初步診斷思路。

1.1.2 完善診斷：進一步給出病例的臨床信息，包括相關癥狀和體征、初步的檢查結果等。學生就病案整理過程中產(chǎn)生的疑問和已有的判斷進行討論交流，解釋癥狀產(chǎn)生的機制，復習疾病發(fā)生發(fā)展的相關知識，初步做出診斷、鑒別診斷等。嘗試回答目前提出的問題，根據(jù)問題討論確定進一步的診斷和進一步的中西醫(yī)檢查，在此過程中可能還有新問題的產(chǎn)生，也一一嘗試解決和回答。

1.1.3 初步治療：在完成初步診斷的基礎上，再進行后續(xù)治療。給出患者治療經(jīng)過、病情變化、治療反饋等信息。以學生為主體，由學生組織討論是否補充相關中西醫(yī)檢查、審核擬定治療方案、從治療反饋中印證診斷思路、從臨床變化中思考可能的變數(shù)，同時，分析治療的步驟及安排、復習相關藥理知識、復習疾病臨床路徑、系統(tǒng)回顧中藥方劑、經(jīng)絡腧穴、針灸推拿等相關知識和技能。

1.1.4 治療管理：給出治療過程和治療結果，設置治療過程中患者的管理問題，引出相關的康復、預防、保健、養(yǎng)生等需求，關注醫(yī)患交流、有效溝通、醫(yī)學倫理等方面的可能問題，學習心得的分享、臨床技能的復習、名醫(yī)經(jīng)驗學習與交流等。學生針對療效的評價、病情的轉歸變化等方面的反饋進行分析，就出現(xiàn)的問題進行討論，在上述環(huán)節(jié)得到鍛煉和提高。

在此過程中學生充分調用已學的中醫(yī)基礎、中醫(yī)診斷、中藥方劑、中醫(yī)經(jīng)典、針灸推拿、解剖、生理、生化、病理、病理生理、藥理、西醫(yī)診斷、中西醫(yī)內外婦兒以及康復、保健、預防等相關知識，進行綜合分析和運用，實現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)結合、知識與操作結合、診斷與治療結合、診治與預防結合，以期達到理論學習與臨床實踐的交融。這樣的PBL整合教學，可以起到縱向梳理所學知識、及時更新知識體系的作用，最終實現(xiàn)中西醫(yī)基礎與臨床知識技能的融會貫通。

1.2 教學資料 開展中醫(yī)學PBL整合教學，所需教學資料包括課程教材和輔助類資料(包括學生手冊和教師手冊)兩部分。

1.2.1 課程教材：授課充分考慮發(fā)揮學生主觀能動性探索臨床問題的要求，課程以病案討論的方式開展，所用教材由至少10個經(jīng)典PBL病案匯編組成，拉開難易程度，配合循序漸進的教學安排。各PBL病案由教學小組成員編寫并最終討論確定，力求做到經(jīng)典、權威、符合規(guī)定和要求、有一定的時代感。內容涵蓋學生已學課程的全部內容，為PBL課堂的核心部分。案例庫每年需要根據(jù)實際教學情況、教學要求修訂、更新，做到突出重點、與教學目的和培養(yǎng)方案的要求相扣、與執(zhí)業(yè)醫(yī)師、研究生入學考試等相關考試的要求相和，盡可能還原臨床過程，符合臨床相對規(guī)范的執(zhí)行標準[3]。

1.2.2 教師手冊：用于教師開課前的學習、培訓。PBL整合教學區(qū)別于傳統(tǒng)教學模式，學生的自主學習性強，課程推進過程中可能遇到的問題也會相應增多，故教師團隊在開課前參與授課培訓的環(huán)節(jié)必不可少。同時，給予授課教師配備教師手冊，方便學習和隨時記錄。其中內容主要包括PBL教學的推進方式、開課應注意的各項問題、課程配套的新形式考核標準、教學效果評價體系等[4]。

1.2.3 學生手冊：用以增強學生對課程了解，明確上課內容以及課程的開展方式，并且起到一定的課程宣傳和動員效果，并使學生明確考核體系和標準。除此之外每節(jié)課討論的問題、總結等可在手冊上做自我的記錄、分析。

1.3 教學環(huán)境

1.3.1 小組學習：PBL整合教學需要充分調動每個學生自主解決問題、討論學習的積極性，故教學場所以小教室的模式開展，每個教室/組10～12個學生，配備1名教師，10名教師共同組成一個教學組，使教學開展中的每個學生有充分的表達、表現(xiàn)機會。

在以小組討論學習的模式下，學生可以自由發(fā)揮，充分交流，一方面使得醫(yī)學生所必需的溝通交流能力在討論學習中得到鍛煉，避免出現(xiàn)“書呆子”情況，提前接觸和思考臨床可能面臨的專業(yè)問題、倫理問題、醫(yī)患問題等，增強未來醫(yī)患溝通技能及與同行的溝通、團隊協(xié)作能力[5]。其次，在討論中更易反映思維漏洞、發(fā)現(xiàn)問題，在此過程中，學生互相的指正和討論對于縝密的臨床思維的建立有極大的益處。再者，學生嘗試解決問題的過程，包括查找文獻資料、歸納總結、思考討論、自學后的分享與匯報以及不懈的探索精神，亦有利于科研素養(yǎng)的提升和終身學習能力的培養(yǎng)。故PBL以小班開展討論學習的教學模式，有利于貫徹“以學生為本”和“自主學習”的教育理念，對于醫(yī)學生綜合能力的提升有巨大的優(yōu)勢，真正實現(xiàn)“扎實基礎、注重能力、突出創(chuàng)新、服務臨床”的培養(yǎng)要求[3]。

1.3.2 硬件支持：以我校為例，中醫(yī)相關專業(yè)(包括中醫(yī)學、中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學、針灸推拿學)共計300人，按10人/組計算，需分成30組，若10名教師同時授課則需分配10個PBL小班教室供100人同時上課，300人分3輪完成。設備方面，要求小班教室開放網(wǎng)絡，建有共享大屏幕，所有參加學習的教師和學生都能參與系統(tǒng)操作，實時調用網(wǎng)絡資源，實時檢索作業(yè)和報告，進行相關說明和展示，完成討論和記錄，提交問卷和互評等。

除此之外，還應建立課程相關的網(wǎng)絡系統(tǒng)及教學平臺控制中心。網(wǎng)絡系統(tǒng)包括建立課程相關的學習網(wǎng)站，用以教師上傳學習資料、學生完成作業(yè)以及網(wǎng)上自主學習，遇到問題時的及時反饋，方便學生對課程相關資源的獲取、應用，以及課下在網(wǎng)絡平臺與老師、同學的交流、互動；教學平臺控制中心負責對每個PBL教室進行控制，包括實時監(jiān)控、后臺支持及建立網(wǎng)絡課程系統(tǒng)。實時監(jiān)控包括課程錄播、干預課堂、課堂評分、觀察學生活躍度及考試時遠程監(jiān)控學生的表現(xiàn)，給予客觀記錄。用以掌握每個教室的實際授課情況、試教情況，從而反映教學問題，課后及時與教學組進行討論交流，關注課程參與度低的學生，及時予以交流、鼓勵學習[4]。

每個學生需自備電腦、聯(lián)網(wǎng)，用以課上下載資料、舉手發(fā)言、完成課堂筆記，課后完成作業(yè)、提交作業(yè)、開展交互等。

1.4 考評機制 改革傳統(tǒng)的考核評價體系，建立完善的考評機制，注重形成性評價。除了針對學生的考核，還同時開展針對教師的考核。考核占比詳見表1。

表1 中醫(yī)學PBL整合教學考評細則

2 中醫(yī)學PBL整合教學師資隊伍

授課教師團隊由各學科教師組成，涵蓋中醫(yī)、中藥、針灸推拿、中西醫(yī)基礎與臨床、預防、康復、倫理等各門相關學科，實現(xiàn)從基礎到臨床、中醫(yī)到西醫(yī)的全覆蓋。豐富教師團隊的成員組成，有助于實現(xiàn)教學內容、思維的多樣化，促進基礎和臨床的結合、跨學科知識的融合，更有利于引導學生建立批判性思維，培養(yǎng)學生解決臨床問題的能力，從而實現(xiàn)將師資、學科和科研優(yōu)勢轉化為人才培養(yǎng)優(yōu)勢。

2.1 師資隊伍的組成 組織學生小組討論學習是基本教學工作之一，中醫(yī)藥教學的全體教師，均納入PBL整合教學團隊，并使之成為職稱晉升的必備條件；教授、副教授、講師的工作量區(qū)別設定，比如要求分別授課至少1次、2次、3次；盡可能吸納一定數(shù)量的臨床醫(yī)師，豐富教師團隊的組成。

2.2 教師角色的轉換 教師角色從傳統(tǒng)意義上的傳授知識重新定位為引導學生自主學習。課程的開展以學生為中心，充分調動學生的積極性。教師須充分發(fā)揮專業(yè)互補優(yōu)勢的同時，突破傳統(tǒng)教學模式，減少講課時間，引導課程從發(fā)掘問題、解決問題到臨床實證，利用小班教學、小組討論的優(yōu)勢，培養(yǎng)學生團隊合作的學習能力，為終身學習鋪路，使醫(yī)學教育更人性化、社會化、國際化。

2.3 教師培訓 授課教師由PBL教學中心進行統(tǒng)一培訓，要求理解PBL精神、理念和方式，熟悉PBL帶教的每個環(huán)節(jié)，引導學生學習，耐心陪同學生討論，細心觀察和評估每個學生的表現(xiàn)，經(jīng)考核合格后方可承擔小組討論式學習的教學任務；團隊組建完成后，進行集體備課，同步教學，學期末根據(jù)實際教學情況和學生反饋的問題統(tǒng)一交流[4]。

3 中醫(yī)學PBL整合教學學生對象

考慮到中醫(yī)學相關專業(yè)學生在大三下學期就已經(jīng)完成從中醫(yī)基礎理論到中醫(yī)內科等核心綜合科目的學習計劃，并已具備臨床見習經(jīng)歷，亟須接觸臨床相關問題來鞏固、加深對所學知識的理解，故于此階段開始以PBL教學模式開展圍繞病案的討論學習，符合中醫(yī)學相關專業(yè)學科的特殊性和實際的學習要求，一方面鞏固學生所學知識，另一方面鍛煉思維能力，避免思維固化，及時更新知識和思維架構，填補本科階段在臨床能力方面的培養(yǎng)缺失。

3.1 學習階段分期 以我校為例，開課學生群體為大三下學期和大四上學期中醫(yī)學相關專業(yè)(包括中醫(yī)學、中西醫(yī)結合臨床醫(yī)學、針灸推拿學)，完成課程須涵蓋兩個學期。第一個學期以基礎類疾病病案為核心，主要為簡單病案，例如感冒、胃炎、頸椎病，旨在熟悉分析病案的思路及單個病案的基礎知識；第二學期升級為復雜類疾病，如中風病，除疾病本身的臨床表現(xiàn)具有多變、復雜的特點以外，還涉及其他方面的并發(fā)癥，其預后及轉歸也具有不確定性。此類復雜病案使疾病分析更具多樣化、全面化，達到更接近臨床的狀態(tài)[6]。此類教學安排，即根據(jù)學習難度進行分期，有利于保障PBL整合教學開展成功的同時，更有助于學生對新教學模式的適應及學習難度的過渡，最終達到對臨床知識更好地理解和熟練運用[5]。

3.2 學生角色擔任 開課前以分層隨機分組的方式將學生原有專業(yè)及班級打亂，保證每個小組中學生均來自中醫(yī)學、針灸推拿學、中西醫(yī)臨床等不同專業(yè)，必要時根據(jù)男女生比例、學習成績分布等進行調整。每完成1個案例的學習需要重新分組，用以鍛煉學生適應不同同學和教師風格，培養(yǎng)其適應環(huán)境的能力。

每個學習小組的每次學習，都有學生角色擔任。包括主持人、記錄人、發(fā)言人等，教師須鼓勵每位同學輪流擔任。課前及課后，學生分別根據(jù)教學計劃提出的學習目標及課后遺留問題及作業(yè)查閱資料，并對資料進行凝練，記錄員將資料匯總并反饋給同組成員，上傳至學習網(wǎng)站。課上則鼓勵每位同學參與交流，旨在培養(yǎng)其學習的主導性、思維及表達能力、總結歸納能力。

4 中醫(yī)學PBL整合教學管理及運作

專門設立中醫(yī)學PBL整合教學管理中心，主要負責PBL整合教學的管理、運作。

4.1 管理教學過程 (1)課前準備：學生方面，安排相關的動員、培訓，包括培訓基本的計算機網(wǎng)絡課程平臺使用方式，課上小組討論模式的開展形式，資料收集途徑及文獻檢索、使用要點，PBL優(yōu)秀課堂的視頻錄像展示，優(yōu)秀學長PBL模式下學習的經(jīng)驗分享等；教師方面，包括選拔性培訓和開課前針對性培訓兩部分，學習PBL教學模式開展方式、對PBL教學模式成功典型案例的分析、優(yōu)秀PBL教師教學經(jīng)驗分享會、試教及終期考核，完成學習并通過考核即進入到開課前培訓，以及開課前對每個具體教學病案的分析、學習，開展教學針對性培訓、編寫教材、教案等方面。(2)中期評估：每學期PBL整合教學開展過半時，進行問題收集和反饋，以問卷、座談形式與學生及教師進行交流，了解學生對教學的滿意度，教師對課程的開展情況、遇到的問題，綜合期中測評的反饋結果和每位同學的課程參與度分析教學質量，有針對性的與需要幫助的學生進行交流，及時給予鼓勵[4]。(3)后期總結：開課結束后組織課程考評，包括學生和教師兩方面，及教學案例的再審核、討論、修改，為后續(xù)課程提供參考和借鑒。

4.2 給予政策保障 PBL教學管理中心負責溝通學院、教務處、財務處、教室管理中心、網(wǎng)絡中心等學校不同機構，盡可能申請、給予利于教學開展的政策支持和教師授課的權益保障，力爭做到各項保障到位，推動PBL教學硬件資源和教師人力保障的共同建設。對教學所需資源按相關規(guī)定進行核算及申報，對優(yōu)秀授課教師給予獎勵，將教師參與PBL教學工作的環(huán)節(jié)提升為職稱晉升的標準之一。

4.3 核算經(jīng)費及調配師資場地 教學開展所需費用統(tǒng)一由教學管理中心進行核定和下?lián)?，其中包括硬件設施和人力成本兩方面：前者包含教學場地、教室硬件配備及學習網(wǎng)站的建設；后者包含培訓教師所需經(jīng)費、教學資料印刷費、課酬勞務等方面。教學管理中心須在每輪PBL整合教學開展前做好經(jīng)費核算，提前落實各項費用。課程結束后，再根據(jù)實際情況進行調整和完善。同時，每次開課，需要數(shù)量較多的教師、數(shù)量較多的PBL教室。教師們來自不同系部、不同學科，需要統(tǒng)一調配、合理安排；使用的教室也必須保證網(wǎng)絡通暢、設備狀態(tài)良好；授課場所與監(jiān)控中心也需交互順暢、信息共享。

綜上，基于當下PBL新型教學模式的改革與探索，結合高校中醫(yī)學學生臨床綜合能力培養(yǎng)的現(xiàn)實需求，筆者提出以上中醫(yī)學PBL整合教學模式的設想。力求做到以學生為本、立足臨床，以病案形式推進學生醫(yī)學思維的建立和各項綜合能力的提高，相信對創(chuàng)新中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式、提升學生綜合實力、建設高水平的教師隊伍有一定的促進和推動，期待中醫(yī)學PBL整合教學模式未來的實踐和實現(xiàn)。