將中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入醫(yī)保支付

文／杜鵬程

安徽在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革中，從遵循中醫(yī)藥規(guī)律出發(fā)，以醫(yī)保支付方式改革為突破口，探索從供需雙側(cè)鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)提供與使用的制度機(jī)制。2016 年起，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)有效供給，在38 個(gè)縣域啟動(dòng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革試點(diǎn)，并納入省政府年度醫(yī)改重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。經(jīng)過(guò)3 年實(shí)踐，初步實(shí)現(xiàn)了患者負(fù)擔(dān)能減輕、醫(yī)?；鹂沙惺堋⒅嗅t(yī)藥優(yōu)勢(shì)得發(fā)揮的改革目標(biāo)。

確定優(yōu)勢(shì)病種分類(lèi)補(bǔ)償

堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，做好制度設(shè)計(jì)。綜合醫(yī)改啟動(dòng)之初，安徽針對(duì)公立中醫(yī)院運(yùn)行補(bǔ)償情況開(kāi)展了深入的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)門(mén)診不予報(bào)銷(xiāo)、住院病種補(bǔ)償不充分導(dǎo)致中醫(yī)藥服務(wù)提供和使用受限，影響了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，同時(shí)也增加了降低住院標(biāo)準(zhǔn)小病大治、中醫(yī)院治療西醫(yī)化、加重醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

為此，在大數(shù)據(jù)調(diào)查分析、政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不增加醫(yī)?；鹂傮w負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，于2016 年5 月出臺(tái)了《安徽省中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》。通過(guò)改革醫(yī)保中醫(yī)藥支付方式、實(shí)施差異化補(bǔ)償政策，將門(mén)診中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍；合理核定住院中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種定額標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提高醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，降低個(gè)人自付比例。探索將中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種經(jīng)濟(jì)上的比較優(yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)化為拉動(dòng)中醫(yī)院提供中醫(yī)藥服務(wù)的積極性和患者的獲得感。

確定優(yōu)勢(shì)病種，明確定額標(biāo)準(zhǔn)。首先是篩選適宜技術(shù)。按照特色突出、療效確切、診療量多、方案成熟、費(fèi)用穩(wěn)定且費(fèi)用較低廉、風(fēng)險(xiǎn)可控的原則，篩選具備推廣價(jià)值和條件的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。為確保篩選的中醫(yī)藥適宜技術(shù)是基層適用的，組織專(zhuān)家從國(guó)家中醫(yī)藥管理局推廣的《中醫(yī)藥適宜技術(shù)》手冊(cè)中選擇部分適宜技術(shù)，同時(shí)接受基層中醫(yī)醫(yī)院推薦，首輪確定31 項(xiàng)適宜技術(shù)交由10 所中醫(yī)院（包括省、市、縣、基層各層級(jí)）進(jìn)行臨床篩選，并通過(guò)安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行歷史診療數(shù)據(jù)比對(duì)、中醫(yī)臨床專(zhuān)家研討逐步縮小范圍，最后研究確定13 項(xiàng)適宜技術(shù)。

其次，確定門(mén)診優(yōu)勢(shì)病種及定額標(biāo)準(zhǔn)?；趯?zhuān)家篩選的適宜技術(shù)，確定以此為主要治療方式的50 個(gè)門(mén)診病種，通過(guò)查詢(xún)新農(nóng)合系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)，依據(jù)適宜技術(shù)治療療效、住院量綜合評(píng)定中風(fēng)等首批15 項(xiàng)門(mén)診優(yōu)勢(shì)病種并完善門(mén)診臨床路徑。在此基礎(chǔ)上，借鑒綜合性醫(yī)院日間手術(shù)的思路，以中醫(yī)門(mén)診臨床路徑為導(dǎo)向，對(duì)該15 個(gè)門(mén)診病種實(shí)行按病種付費(fèi)。定額標(biāo)準(zhǔn)按本地中醫(yī)院同病種住院次均費(fèi)用的70%，或參考規(guī)范服務(wù)法測(cè)算的實(shí)際費(fèi)用確定；新農(nóng)合基金支付比例參照同病種的普通住院上一年度實(shí)際補(bǔ)償比例支付，納入醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。

再次，確定住院優(yōu)勢(shì)病種及定額標(biāo)準(zhǔn)。組織專(zhuān)家通過(guò)查詢(xún)新農(nóng)合系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)，從醫(yī)院前300 位次的同病種疾病中篩選出97 種疾病作為中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種；將97 種疾病目錄下發(fā)基層中醫(yī)醫(yī)院，經(jīng)篩選比對(duì)確認(rèn)40 種為基層中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種；再?gòu)淖≡喝藬?shù)、診治能力等綜合考量研究確定10 種中醫(yī)住院優(yōu)勢(shì)病種納入醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)，以中醫(yī)臨床路徑為導(dǎo)向，實(shí)行按病種支付。優(yōu)勢(shì)病種定額標(biāo)準(zhǔn)按本地同級(jí)綜合醫(yī)院同病種的住院次均費(fèi)用的90%左右確定。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，同病種縣中醫(yī)院住院費(fèi)用平均為縣綜合性醫(yī)院的80%左右，因此按本地同級(jí)綜合醫(yī)院的90%補(bǔ)償，等于提高了補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合基金支付比例在同病種普通住院上一年度實(shí)際補(bǔ)償比例基礎(chǔ)上提高5—10 個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人支付比例在上一年度實(shí)際支付比例基礎(chǔ)上下降5—10 個(gè)百分點(diǎn)。

強(qiáng)化協(xié)同聯(lián)動(dòng)，建立推進(jìn)機(jī)制。安徽指導(dǎo)各地建立衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合及縣中醫(yī)院參與的組織機(jī)構(gòu)，按照“合理補(bǔ)償成本、兼顧群眾和基本醫(yī)療保障承受能力”的原則，通過(guò)歷史成本法測(cè)算3 年來(lái)本地中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院次均費(fèi)用，按規(guī)范服務(wù)法測(cè)算中醫(yī)臨床路徑規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目次均費(fèi)用，結(jié)合物價(jià)上漲、基金承受能力等因素，通過(guò)談判方式確定本地定額標(biāo)準(zhǔn)，制定試點(diǎn)實(shí)施方案并組織實(shí)施。

同時(shí)，完善配套政策，將10 個(gè)住院優(yōu)勢(shì)病種納入實(shí)施性臨床路徑管理，實(shí)行高于正常報(bào)銷(xiāo)比例的單病種付費(fèi)，并在臨床路徑考核管理中作為重點(diǎn)考核項(xiàng)目；逐步調(diào)高相關(guān)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)鼓勵(lì)牽頭醫(yī)院對(duì)需要參考規(guī)范服務(wù)法測(cè)算的實(shí)際費(fèi)用的病種重新測(cè)算、談判確定。加強(qiáng)督查指導(dǎo)也是讓試點(diǎn)工作真正落地的有力保障。省政府將試點(diǎn)納入年度醫(yī)改重點(diǎn)工作，會(huì)同有關(guān)部門(mén)協(xié)同推進(jìn)；每年開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題加以督促整改；自2017 年起按季度開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作，并將試點(diǎn)推進(jìn)情況納入對(duì)各市年度目標(biāo)責(zé)任考核指標(biāo)體系。

醫(yī)?；既焦糙A

截至2018 年底，全省中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診病種試點(diǎn)共有26392 例患者受益，醫(yī)療費(fèi)用總額3117 萬(wàn)元，基金支付2073萬(wàn)元，平均基金支付比例66.5%；個(gè)人支付1044 萬(wàn)元，個(gè)人支付比例33.5%，而在改革前門(mén)診是不補(bǔ)償?shù)模瑐€(gè)人全額支付。住院優(yōu)勢(shì)病種共有75536 人受益，醫(yī)療費(fèi)用總額31813 萬(wàn)元，基金支付22937 萬(wàn)元，平均基金支付比例72.1%，而全省新農(nóng)合平均補(bǔ)償比為64.9%，單病種平均補(bǔ)償比為70%；個(gè)人支付8876 萬(wàn)元，個(gè)人支付比例27.9%。

從患者角度看，門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)、住院免起付線(xiàn)、即時(shí)可結(jié)報(bào)、自付費(fèi)用低，更加樂(lè)于選擇中醫(yī)藥治療，從而拉動(dòng)了中醫(yī)藥服務(wù)的有效利用和供給。從醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員角度看，更多地應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)和單病種定額付費(fèi)降低了醫(yī)療成本，提高了收入的含金量，從而有效調(diào)動(dòng)了服務(wù)供給方的積極性。從醫(yī)?；鸾嵌瓤?，基于大數(shù)據(jù)分析的制度設(shè)計(jì)，從整體上保證了基金的安全，在擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)利用時(shí)還可節(jié)省部分經(jīng)費(fèi)。

幾年試點(diǎn)證明，這些改革從供需雙側(cè)有效拉動(dòng)了中醫(yī)藥服務(wù)的提供和使用，初步實(shí)現(xiàn)了患者負(fù)擔(dān)能減輕、醫(yī)?；鹂沙惺?、中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)得發(fā)揮的改革預(yù)期。阜陽(yáng)市、池州市部分縣域率先將試點(diǎn)范圍延伸到縣綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；六安市所轄部分試點(diǎn)縣域城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也納入改革范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大了改革的受益面。

有的放矢精準(zhǔn)施策

目前，盡管這項(xiàng)改革深受基層歡迎，但是運(yùn)行中還存在著政策協(xié)同性需要改善、適宜技術(shù)和病種范圍亟待增加、試點(diǎn)范圍需要向城市和基層延伸等問(wèn)題，仍需在分析測(cè)算的基礎(chǔ)上加以完善。

融入大局統(tǒng)籌謀劃。行業(yè)工作必須放在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局中加以謀劃，主動(dòng)作為，順勢(shì)而為，實(shí)現(xiàn)借力與助力的統(tǒng)一。安徽依托省綜合醫(yī)改試點(diǎn)平臺(tái)，在公立醫(yī)院改革進(jìn)程中積極協(xié)調(diào)有利于中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的制度機(jī)制，做到同步推進(jìn)不缺位、落實(shí)政策有傾斜，努力把國(guó)家的中醫(yī)藥方針政策結(jié)合實(shí)際落地生效。同時(shí)，中醫(yī)藥事業(yè)必須牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，政策措施必須以保障人民群眾的健康為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。這項(xiàng)改革需堅(jiān)持以問(wèn)題和需求為導(dǎo)向，在制約行業(yè)發(fā)展和群眾反映強(qiáng)烈的痛點(diǎn)、難點(diǎn)和熱點(diǎn)問(wèn)題上精準(zhǔn)施策，努力提高群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。

遵循規(guī)律分類(lèi)施策。中醫(yī)藥事業(yè)既有衛(wèi)生事業(yè)和民生事業(yè)的共性，也有其自身規(guī)律。在制度設(shè)計(jì)中要尊重規(guī)律、分類(lèi)指導(dǎo)，不能“以西律中”。通過(guò)制度安排，從供給和需求雙側(cè)拉動(dòng)中醫(yī)藥服務(wù)的提供與使用，有效提升中醫(yī)藥服務(wù)的公平性和可及性。

統(tǒng)籌兼顧多方受益。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革錯(cuò)綜復(fù)雜的局面中，安徽選擇醫(yī)保支付方式改革作為突破口，在政策的制定實(shí)施中充分考慮改革的承受能力，特別是需要在調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性、緩解醫(yī)保資金壓力、爭(zhēng)取部門(mén)支持和社會(huì)理解等方面予以統(tǒng)籌兼顧，提升政策依從性和執(zhí)行力。