舒肝顆?！笆娓紊⒂?，心身同治”組方理論探析

張德芹，高學(xué)敏，李文雅

“肝郁證”是由于素體肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志刺激，肝的疏泄功能失常，氣機郁滯所引起的一類證候，主要表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，或易怒欲哭，心疑恐懼，失眠多夢，胸部滿悶，脅肋脹痛，咽中如有異物梗塞等各種復(fù)雜癥狀。中醫(yī)學(xué)的“肝郁證”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“心身疾病”在致病因素、臨床表現(xiàn)、病理改變等方面密切相關(guān)。本研究在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，針對肝郁證“肝郁”“脾弱”“血虛”“肝熱”的病因病機，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病的多種臨床表現(xiàn)，提出“舒肝散郁，心身同治”的治療理念和“理氣舒肝”“健脾養(yǎng)肝”“養(yǎng)血柔肝”“涼血清肝”組方之法，并在該理念指導(dǎo)下對“舒肝散郁，心身同治”的代表方劑舒肝顆粒的組方特色進(jìn)行深入探析，為中西醫(yī)結(jié)合防治肝郁證和心身疾病提供一種新的思路。

1 中醫(yī)學(xué)對肝郁證病因病機的認(rèn)識

肝郁證病因病機早在《素問·六元正紀(jì)大論》中即以“五郁”立論，提出了“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治療法則，為后世治郁學(xué)術(shù)思想開創(chuàng)了先河。在郁病的病因病機方面，歷代醫(yī)家有各種不同的學(xué)術(shù)見解。

1.1 脾胃氣郁論 以金元醫(yī)家朱丹溪為代表，《丹溪心法·六郁》首創(chuàng)“六郁”之說，提出“氣郁”“濕郁”“痰郁”“熱郁”“血郁”“食郁”等六郁病證，以越鞠丸通治六郁，認(rèn)為郁病出于中焦，病位在脾胃，即朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中所言：“凡郁皆在中焦。”認(rèn)為中焦氣機升降受阻是造成無形之氣和有形之質(zhì)郁滯不行的根本原因。

1.2 肝膽氣郁論 以明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可為代表，主張郁病以“木郁”為根本，病位在肝膽。即《醫(yī)貫·血證論》所言：“凡郁皆肝病也”，認(rèn)為木郁是導(dǎo)致諸郁的關(guān)鍵，只要肝膽之氣舒展暢達(dá)，諸郁也會因之而愈。因此對于郁證的治療提倡疏肝散郁“一法代五法”。趙獻(xiàn)可的學(xué)術(shù)思想對后世影響頗深，而且流傳很廣，直至當(dāng)今。

1.3 情志致郁論 以宋代醫(yī)家陳言為代表，明確提出“情志致郁”的學(xué)術(shù)觀點。正如他在《三因極一病證方論·三因論》中所言：“七情之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因。”認(rèn)為情志致病，多為郁極而發(fā)。明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書·雜證謨·郁證》中辨情志之郁有三證：“蓋一曰怒郁；二曰思郁；三曰憂郁。”同時還認(rèn)為：“情志之郁，則總由乎心?！边@是因為心主藏神，為君主之官，情志的變化往往根源于心。為后世治郁證“舒肝散郁，心身同治”奠定了理論基礎(chǔ)。

縱觀“肝郁證”病因病機演變歷程，歷代醫(yī)家的觀點雖然各自看問題的角度不同，但均認(rèn)為氣機郁滯為肝郁證的病機關(guān)鍵。肝主疏泄，性喜條達(dá)，肝郁則肝失疏泄。木郁克土，脾失健運，脾弱則氣血生化無源。肝主藏血，肝臟必須依賴陰血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮其正常的生理功能，血虛則肝失柔和。肝郁化火，肝火循經(jīng)上擾，則諸證峰起。肝郁、脾弱、血虛、肝火之間相互影響，互為因果，導(dǎo)致肝郁諸證。詳見圖1。

圖1 肝郁證病因病機示意圖

2 肝郁證與心身疾病的聯(lián)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“心身疾病”又稱心理生理疾病，是一組發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關(guān)，但以軀體癥狀表現(xiàn)為主的疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心身疾病”屬于中醫(yī)學(xué)的“郁病”范疇。尤其是“肝郁證”與“心身疾病”在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治方面密切相關(guān)，均以高級神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)機制紊亂為前提，以神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、循環(huán)、消化、感覺、運動等多個系統(tǒng)的某些病理改變、病癥表現(xiàn)為特征。因此，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能失調(diào)是“肝郁證”“心身疾病”共同的病理學(xué)基礎(chǔ)。詳見圖2。

圖2 肝郁證與心身疾病的聯(lián)系

3 “舒肝散郁，心身同治”理論的構(gòu)建

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“郁病”的發(fā)生，是由于喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等情志刺激，使肝氣郁結(jié)，脾失健運，心神受損，氣郁日久不愈，由氣及血，漸致臟腑氣血失調(diào)而成。肝在郁病發(fā)生發(fā)展中占有重要的地位?！扒橹舅鶄螝庥艚Y(jié)”為郁病的核心病機，因此“肝郁證”是郁病的核心證候表現(xiàn)。

高學(xué)敏教授針對肝郁證“肝郁氣滯”“肝郁脾虛”“肝郁血虛”“肝郁化火”的病機轉(zhuǎn)化規(guī)律，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病的多種臨床表現(xiàn)，遵循“以證統(tǒng)病”“異病同治”的研究思路，提出“舒肝散郁，心身同治”的學(xué)術(shù)思想，其學(xué)術(shù)內(nèi)涵主要包括4個方面。詳見圖3。

圖3 舒肝顆粒 “舒肝散郁，心身同治”理論構(gòu)建示意圖

3.1 “理氣舒肝，調(diào)肝治本，使肝郁得舒”是“舒肝散郁，心身同治”理論的學(xué)術(shù)內(nèi)涵之一 肝主疏泄，肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機，調(diào)暢情志活動的作用。肝主疏泄的中心環(huán)節(jié)是調(diào)暢氣機。肝氣的疏泄功能正常，則全身氣機暢達(dá)，氣血調(diào)和，情志舒暢。若肝氣的疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，則臨床多見悶悶不樂，悲憂欲哭，胸脅、兩乳、少腹脹痛不舒等肝郁證表現(xiàn)。

高學(xué)敏教授認(rèn)為“肝郁氣滯”是肝郁證的發(fā)病基礎(chǔ)，針對病機應(yīng)采用“理氣舒肝，調(diào)肝治本”之法，以使肝郁得舒，氣機暢達(dá)，達(dá)到治病求本之功。

3.2 “健脾養(yǎng)肝，肝脾同調(diào)，使脾虛得復(fù)”是“舒肝散郁，心身同治”理論的學(xué)術(shù)內(nèi)涵之二 肝主疏泄，暢達(dá)氣機，可調(diào)暢脾胃之氣的升降，使脾主運化，胃主受納的功能穩(wěn)定有序。脾為“后天之本”“氣血生化之源”。若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，橫犯脾土，脾失健運，氣血生化乏源，則臨床多見腹脹、便溏、食欲不振、倦怠、神疲、消瘦等氣血化生不足的病變。

高學(xué)敏教授認(rèn)為“肝郁脾虛”是肝郁證的病機轉(zhuǎn)化之一，針對病機應(yīng)采用“健脾養(yǎng)肝，肝脾同調(diào)”之法，實土以御木侮，使脾虛得復(fù)，脾運復(fù)健，氣血生化有源。

3.3 “養(yǎng)血柔肝，氣血兼顧，使血虛得養(yǎng)”是“舒肝散郁，心身同治”理論的學(xué)術(shù)內(nèi)涵之三 肝主藏血且主疏泄，兩者相互為用。肝內(nèi)貯藏充足的血液，能夠化生和濡養(yǎng)肝氣，維護(hù)肝氣的充沛及沖和暢達(dá)，使之發(fā)揮正常的疏泄機能；血液藏于肝中，又需要在肝氣疏泄作用的調(diào)節(jié)下發(fā)揮濡養(yǎng)作用。若肝血不足，濡養(yǎng)機能減退，肝氣化生不足，則可出現(xiàn)心煩意亂、脅痛、頭痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等肝失柔和的表現(xiàn)。

高學(xué)敏教授認(rèn)為“肝郁血虛”是肝郁證的病機轉(zhuǎn)化之二，針對病機應(yīng)采用“養(yǎng)血柔肝，氣血兼顧”之法，使血虛得養(yǎng)，肝氣柔和暢達(dá)。

3.4 “涼血清肝，解熱散郁，使肝熱得清”是“舒肝散郁，心身同治”理論的學(xué)術(shù)內(nèi)涵之四 肝為剛臟，體陰而用陽。郁病初起常以七情所傷致肝失條達(dá)，疏泄失司，氣郁氣滯為主要病機。氣郁日久則化熱化火，肝火循經(jīng)上擾，臨床可見心煩，急躁易怒，胸悶脅痛，口苦咽干或頭痛眩暈，或胃脘灼痛等證。

高學(xué)敏教授認(rèn)為“肝郁化火”是肝郁證的病機轉(zhuǎn)化之三，針對病機應(yīng)采用“涼血清肝，解熱散郁”之法，使肝熱得清。

4 舒肝顆粒的組方特色

舒肝顆粒是昆明中藥廠有限公司研制生產(chǎn)的治療肝郁證的中成藥制劑，源于經(jīng)典名方“逍遙散”，由柴胡、香附、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、薄荷、梔子、牡丹皮、甘草10味藥物組成。具有舒肝理氣，散郁調(diào)經(jīng)的功效，用于肝氣不舒的兩脅疼痛、胸腹脹悶、月經(jīng)不調(diào)、頭痛目眩、心煩意亂、口苦咽干以及肝郁氣滯所致的面部黧黑斑(黃褐斑)?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用于抑郁癥、焦慮癥、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)前期綜合征、更年期綜合征、功能性消化不良、心臟神經(jīng)官能癥屬肝郁氣滯證者，具有通過舒肝散郁改善心理癥狀和軀體癥狀的雙重療效。

方中柴胡，味苦、辛，性微寒。歸肝、膽經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！薄兜崮媳静荨分^其：“退六經(jīng)邪熱往來……除肝家邪熱、癆熱，行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣疼痛，治婦人血熱燒經(jīng)，能調(diào)月經(jīng)?！惫什窈?，辛行苦泄，性善條達(dá)肝氣，舒肝散郁。為治肝失疏泄，氣機郁阻所致的胸脅或少腹脹痛、情志抑郁、婦女月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等癥常用藥。香附，味辛、微苦、微甘、性平。歸肝、脾、三焦經(jīng)?！侗静菥V目》載其：“利三焦，解六郁，消飲食積聚、痰飲痞滿，胕腫腹脹，腳氣，止心腹、肢體、頭目、齒耳諸痛……婦人崩漏帶下，月候不調(diào)，胎前產(chǎn)后百病?！薄澳藲獠≈偹荆浦鲙浺?。”香附，主入肝經(jīng)氣分，善散肝氣之郁結(jié)，為疏肝散郁，行氣止痛之要藥。且善于調(diào)經(jīng)止痛，為婦科調(diào)經(jīng)之要藥。與柴胡相配，共同起到舒肝散郁，條達(dá)肝氣，理氣調(diào)中，調(diào)經(jīng)止痛之功，針對主證病機，共為方中君藥。體現(xiàn)“舒肝散郁，心身同治”理論之理氣舒肝，調(diào)肝治本，使肝郁得舒的組方特色。

方中當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)四藥為臣，其中當(dāng)歸，味甘、辛，性溫。歸肝、心、脾經(jīng)?！度杖A子本草》載其：“主治一切風(fēng)，一切血，補一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖?！薄侗静菥V目》謂其：“治心腹諸痛，潤腸胃、筋骨、皮膚……和血補血?！碑?dāng)歸，甘溫質(zhì)潤，長于補血，為補血之圣藥。功善補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，輔助君藥增強養(yǎng)血柔肝之功。白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“主邪氣腹痛?！薄侗静輦湟分^其：“補血，瀉肝火，酸斂肝陰。”白芍，味酸，功善收斂肝陰以養(yǎng)血，與當(dāng)歸相配，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，共同輔助君藥增強養(yǎng)血柔肝之功。體現(xiàn)“舒肝散郁，心身同治”理論之養(yǎng)血柔肝，氣血兼顧，使血虛得養(yǎng)的組方特色。

茯苓，味甘、淡，性平。歸心、脾、腎經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛?！薄端幮越狻分^其：“主補脾氣，利小便，止煩渴，定驚悸?！避蜍?，味甘，入心脾二經(jīng)，功善健脾益氣，寧心安神。為治療心脾兩虛，氣血不足之心悸、失眠、健忘常用藥，輔助君藥增強健脾益氣之功。白術(shù)，味甘、苦，性溫。歸脾、胃經(jīng)?！侗静萃ㄐ份d其：“補脾胃之藥……土旺則能健運，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也。土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也。土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸，故吐瀉者，不可闕也?！卑仔g(shù)，味甘性溫，主入脾胃經(jīng)，以健脾益氣為主要作用，被前人譽之為“脾臟補氣健脾第一要藥”。與茯苓相配，實土以御木侮，且使?fàn)I血生化有源，共同輔助君藥增強健脾益氣之功。體現(xiàn)“舒肝散郁，心身同治”理論之健脾養(yǎng)肝，肝脾同調(diào)，使脾虛得復(fù)的組方特色。

方中薄荷，味辛，性涼。歸肺、肝經(jīng)?！兜崮媳静荨份d其：“上清頭目諸風(fēng)，止頭痛、眩暈、發(fā)熱。去風(fēng)痰，治傷風(fēng)咳嗽，腦漏，鼻流臭涕。退虛癆發(fā)熱。”薄荷，辛味行氣，性涼清熱。入肝經(jīng)，功善疏肝行氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱之氣。常配伍柴胡、白芍、當(dāng)歸等舒肝理氣調(diào)經(jīng)之品，治療肝郁氣滯，胸脅脹痛，月經(jīng)不調(diào)。佐助君藥增強舒肝理氣之功。

方中梔子，味苦，寒。歸心、肺、三焦經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其：“主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣?！薄端庮惙ㄏ蟆分^其：“治心煩懊惱，煩不得眠?！睏d子，苦寒清降，能清瀉三焦火邪、瀉心火而除煩，為治熱病心煩、躁擾不寧之要藥，佐助君藥增強清肝散郁之功。牡丹皮，味苦、甘，微寒。歸心、肝、腎經(jīng)?！侗静菥V目》載其：“滋陰降火，解斑毒?！薄侗静菟急驿洝分^其：“能通血脈除血熱?！蹦档てぃ列锌嘈?，有活血祛瘀之功。功善清熱涼血，活血祛瘀，與梔子配用，清肝散郁，導(dǎo)熱下行，共同佐助君藥增強清熱涼血之功。

方中甘草，味甘，性平。歸心、肺、脾、胃經(jīng)?！侗静輩R言》載其：“和中益氣”?！毒霸廊珪分^其：“味至甘，得中和之性，有調(diào)補之功”。甘草，味甘，善入中焦，佐助君藥增強健脾益氣之功，且有調(diào)和藥性之用。以上諸藥合用，緊密圍繞著肝主疏泄，肝主藏血的生理功能，針對肝郁證“肝郁氣滯”“肝郁脾虛”“肝郁血虛”“肝郁化火”的病機轉(zhuǎn)化規(guī)律，通過“理氣舒肝，調(diào)肝治本”“健脾養(yǎng)肝，肝脾同調(diào)”“養(yǎng)血柔肝，氣血兼顧”“涼血清肝，解熱散郁”，達(dá)到舒肝散郁，心身同治的作用。詳見圖4。

圖4 舒肝顆粒的組方分析示意圖

5 結(jié) 語

舒肝顆粒是治療肝郁證及心身疾病的有效藥物。其組方體現(xiàn)了“理氣舒肝”“健脾養(yǎng)肝”“養(yǎng)血柔肝”“涼血清肝”之法，是“舒肝散郁，心身同治”的代表中成藥制劑。舒肝顆?，F(xiàn)代藥理研究顯示，舒肝顆粒復(fù)方可改善抑郁模型大鼠的行為學(xué)，修復(fù)神經(jīng)元細(xì)胞損傷，降低腦組織caspase-3蛋白和外周血中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)的表達(dá)[1]。上述研究為舒肝顆?！笆娓紊⒂?，心身同治”理論構(gòu)建提供了藥理研究依據(jù)。

舒肝顆粒臨床研究結(jié)果顯示，舒肝顆粒治療郁病肝郁氣滯證(輕中度抑郁發(fā)作)[2]、腦卒中后抑郁[3]、輕中度焦慮[4]、肝郁化熱型經(jīng)行頭痛[5]、胃腸道功能紊亂[6]、肝郁氣滯型腹痛[7]、更年期綜合征焦慮癥[8]、經(jīng)行乳房脹痛[9]、乳腺增生病[10]、黃褐斑[11]等有一定的治療作用，為舒肝顆?！笆娓紊⒂簦纳硗巍崩碚摌?gòu)建提供了臨床研究依據(jù)。