絕經(jīng)前后急性腦梗死病人的血管病危險(xiǎn)因素及顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性病變特征探討

張金洪，王 紅，楊淑英，王秀芬，孫永安

血脂異常是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的主要致病因素，而動(dòng)脈粥樣硬化又是卒中和冠心病發(fā)生的病理基礎(chǔ)之一。女性在絕經(jīng)前受到雌激素的保護(hù)，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生緩慢。而絕經(jīng)后血脂異常、糖代謝異常、胰島素抵抗、向心性肥胖使心腦血管疾病發(fā)病率上升[1-2]。目前，已有研究關(guān)注絕經(jīng)對(duì)糖脂代謝紊亂、頸動(dòng)脈擴(kuò)張指數(shù)及心腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響[3-6]，對(duì)于絕經(jīng)前后冠心病病人的臨床特點(diǎn)及冠狀動(dòng)脈情況已有研究[7]，但對(duì)女性急性腦梗死病人絕經(jīng)前后的血脂特點(diǎn)及動(dòng)脈粥樣硬化性病變特點(diǎn)研究較少。本研究通過(guò)比較40～60歲女性急性腦梗死病人絕經(jīng)前后的血脂水平、血糖等血管病危險(xiǎn)因素及顱內(nèi)外血管動(dòng)脈粥樣硬化特征情況，分析絕經(jīng)前后女性急性腦梗死病人血管病危險(xiǎn)因素及動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的特征，為絕經(jīng)前后女性急性腦梗死病人的二級(jí)預(yù)防和健康教育工作提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2016年12月在滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的首發(fā)急性腦梗死女性病人138例，均在發(fā)病7 d內(nèi)入院，年齡40～60歲根據(jù)其是否絕經(jīng)分為未絕經(jīng)組和絕經(jīng)組，其中未絕經(jīng)組44例(31.88%)，年齡40～56(46.9±4.2)歲；絕經(jīng)組94例(68.12%)，年齡46～60(55.6±3.4)歲，絕經(jīng)年齡(49.4±3.9)歲。排除病例資料不全，正在口服降脂藥物者，病情危重病人，伴有心、肝、肺、腎等臟器功能衰竭者，有原因?qū)е麻]經(jīng)或激素替代治療，精神疾病和不同意參加研究的病人。

1.2 研究方法 對(duì)病人的一般資料進(jìn)行收集整理，包括年齡、腦血管病家族史、高血壓、冠心病、糖尿病、月經(jīng)史，并記錄空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。頭頸磁共振血管成像(MRA)檢查采用GE Signa 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描機(jī)。頭頸聯(lián)合線圈為接收線圈，層厚3 mm，無(wú)間隔掃描，MRA采用3D-TOF法成像，原始層取橫斷位采集，最大密度投影(MIP)法重建旋轉(zhuǎn)成像。頸動(dòng)脈彩超：采用飛利浦IU-22 彩色多普勒診斷儀，使用L12-5、C5-1、C8-5 三把探頭，探測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)、椎動(dòng)脈(VA)、鎖骨下動(dòng)脈(SubA) 在血管解剖位置，觀察各血管走形，測(cè)量管腔內(nèi)徑大小、血流頻譜、內(nèi)-中膜厚度(IMT)，各斑塊大小、部位、性質(zhì)及斑塊處血流情況等。由專業(yè)的兩名以上醫(yī)師進(jìn)行判定，評(píng)價(jià)血管包括：顱外動(dòng)脈(頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段及椎動(dòng)脈顱外段)和顱內(nèi)動(dòng)脈(頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈)，如果某條動(dòng)脈多處狹窄，選取狹窄程度最重的一處，參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)法(north American symptomatic carotid endarterectomy trial， NASCET)[8]狹窄程度分級(jí)法進(jìn)行測(cè)量，測(cè)得橫斷面上最狹窄部位的直徑(N)和遠(yuǎn)端正常血管的直徑(D)。運(yùn)用公式計(jì)算狹窄率：狹窄率=(1-N/D)×100%。血管狹窄超過(guò)50%定義為動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，如血管無(wú)血流信號(hào)，定義為血管閉塞。涉及的危險(xiǎn)因素判定參照相關(guān)指南，其中高血壓參照2010年《中國(guó)高血壓防治指南》[9]；糖尿病參照《2010年中國(guó)糖尿病防治指南》[10]；血脂代謝紊亂參照《2016年中國(guó)成人血脂防治指南》[11]。

2 結(jié) 果

2.1 未絕經(jīng)組與絕經(jīng)組基線資料比較 絕經(jīng)組病人年齡、TC、LDL-C水平高于未絕經(jīng)組(P<0.05)，高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、吸煙者比例明顯高于非絕經(jīng)組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。將未絕經(jīng)組及絕經(jīng)組病人中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、吸煙為自變量，絕經(jīng)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)僅高低密度脂蛋白血癥與絕經(jīng)相關(guān)[OR=2.286，95%CI(1.076，4.856)，P=0.031 5]。

表1 兩組基線資料比較

2.2 絕經(jīng)組不同絕經(jīng)年限病人血管病危險(xiǎn)因素分析 進(jìn)一步將絕經(jīng)組病人按絕經(jīng)年限分為絕經(jīng)≤5年組、絕經(jīng)>5年組，與未絕經(jīng)組比較，絕經(jīng)≤5年組病人的高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而絕經(jīng)>5年組僅吸煙比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將未絕經(jīng)組及絕經(jīng)≤5年組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病為自變量，絕經(jīng)為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高低密度脂蛋白血癥、糖尿病與絕經(jīng)相關(guān)。詳見(jiàn)表2、表3。

表2 絕經(jīng)組不同絕經(jīng)年限病人血管病危險(xiǎn)因素分析

與未絕經(jīng)組比較，1)P<0.05

表3 絕經(jīng)≤5年組與未絕經(jīng)組的多因素Logitic回歸分析

2.3 未絕經(jīng)組與絕經(jīng)組顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄特征的比較 未絕經(jīng)組與絕經(jīng)組病人顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 絕經(jīng)前組與絕經(jīng)組顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄特征的比較 例(%)

3 討 論

本研究連續(xù)入組年齡在40～60歲的女性急性腦梗死病人138例，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性腦梗死病人的比例高于未絕經(jīng)女性(68.12%與31.88%)，絕經(jīng)后女性病人絕經(jīng)年齡為(49.4±3.9)歲，此階段女性正處于絕經(jīng)過(guò)渡期及絕經(jīng)后早期階段。

本研究分析40～60歲女性急性腦梗死病人的血脂情況，與未絕經(jīng)組病人相比，絕經(jīng)組TC水平、LDL-C水平升高，高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、吸煙的比例明顯增高。進(jìn)一步行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后高低密度脂蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。上述結(jié)果與此年齡段健康女性血脂情況類似。 De Kat等[5]分析了Lifelines隊(duì)列研究的63 466名女性，年齡18～65歲，其中39 379名女性處于絕經(jīng)前期，8 669名女性處于圍絕經(jīng)期，14 514名女性處于絕經(jīng)期。年齡46～55歲的女性人群，在調(diào)整混雜因素后，自然絕經(jīng)的女性人群與未絕經(jīng)的女性相比，TC水平升高0.2～0.4 mmol/L，LDL-C水平升高0.1～0.3 mmol/L。王寧等[12]對(duì)4 131名年齡在40～59歲的健康體檢女性血脂進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后TC、LDL-C、TG均明顯增高，絕經(jīng)與血脂異常相關(guān)。吳熒宸等[13]入組了217名健康體檢女性，探討絕經(jīng)前后正常糖耐量女性負(fù)荷后1 h血糖水平與代謝相關(guān)因素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后組年齡、TC、LDL-C、TG及餐后1 h血糖水平明顯高于絕經(jīng)前組。

絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素水平迅速下降，常伴隨糖脂代謝異常過(guò)程的發(fā)生[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，與未絕經(jīng)組相比，絕經(jīng)≤5年組TC、LDL-C、FBG水平增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病所占比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行Logistic回歸分析提示絕經(jīng)早期病人糖尿病、高低密度脂蛋白血癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；而絕經(jīng)>5年組高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥、糖尿病比例與未絕經(jīng)線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示可能與絕經(jīng)后早期女性雌激素水平波動(dòng)有關(guān)。陳瑛等[14]探討了絕經(jīng)對(duì)北京市社區(qū)婦女生活質(zhì)量的影響，調(diào)查年齡在35～64歲健康女性，其中絕經(jīng)女性243名，絕經(jīng)年齡(49.55±3.02)歲。將絕經(jīng)≤5年定義為絕經(jīng)后期早期，絕經(jīng)>5年定義為絕經(jīng)后期晚期。應(yīng)用中國(guó)版絕經(jīng)期特異性生活質(zhì)量(MENQOL)量表問(wèn)卷評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后期早期的軀體、心理和血管舒縮領(lǐng)域生活質(zhì)量評(píng)分下降明顯，而絕經(jīng)后期晚期和生育期在此領(lǐng)域評(píng)分相似。

Tawfik等[15]利用來(lái)自美國(guó)兩個(gè)出生隊(duì)列的數(shù)據(jù)，探討了香煙暴露與絕經(jīng)年齡的關(guān)系，研究了1 001名39～49歲的婦女在生命歷程中不同階段吸煙(產(chǎn)前、童年暴露于父母吸煙和成人吸煙)與絕經(jīng)狀況之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)目前吸煙持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(26年)與絕經(jīng)轉(zhuǎn)變的時(shí)間提前有關(guān)，產(chǎn)前暴露于煙霧和長(zhǎng)期吸煙均加速卵巢功能老化。本研究發(fā)現(xiàn)，與未絕經(jīng)組相比，絕經(jīng)組吸煙比例增加，且絕經(jīng)>5年病人組吸煙的比例明顯增加，提示吸煙可能促進(jìn)絕經(jīng)的發(fā)生。

女性絕經(jīng)后動(dòng)脈粥樣硬化性血管病的發(fā)生率明顯增加。但本研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性腦梗死病人組顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的比例與未絕經(jīng)女性腦梗死病人組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以往的研究有類似結(jié)論，叢新茹[16]研究了絕經(jīng)前后婦女頸動(dòng)脈斑塊形成及相關(guān)因素，入組45～55歲健康女性224名，絕經(jīng)年齡(49±4)歲，應(yīng)用彩超評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊情況。得出絕經(jīng)后早期婦女頸動(dòng)脈病變的發(fā)生與生育晚期和絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)明顯差異，動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度不高于其他兩組。但有不同結(jié)論，陳志杰[7]入組了214例女性冠心病病人，對(duì)絕經(jīng)前后女性冠心病病人危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前女性冠心病病人單支病變所占比例較高，絕經(jīng)前女性冠心病病人雙支病變及三支病變所占比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不完全一致?？赡芘c入選病人病種不同，也可能與本研究入組人群的年齡段不同有關(guān)，而年齡是動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄的重要危險(xiǎn)因素[17]。Matthews等[18]探討了絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)1年內(nèi)血脂改變與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系。入組《全國(guó)婦女健康研究》中接受頸動(dòng)脈超聲掃描的863名女性，發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)后1年低密度脂蛋白明顯升高，且與頸動(dòng)脈斑塊積分>2分明顯相關(guān)?？傊狙芯糠治隽?0～60歲的女性急性腦梗死病人，發(fā)現(xiàn)此年齡段絕經(jīng)后人群患腦梗死比例高，此人群血脂分布規(guī)律與相同年齡段的社區(qū)人群及健康人群是相似的。并且與絕經(jīng)前女性腦梗死病人相比，絕經(jīng)≤5年病人的糖脂代謝紊亂更明顯，但動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異。